PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR-FORMULIR

JENIS FORMULIR Form MT1: daftar ART yang akan diperiksa malaria dan TB. 2. Form M1: hasil pemeriksaan malaria RDT. 3. Form M2: rujukan pengobatan positif malaria. 4. Form M3: rujukan pengobatan panas. 5. Form T1: pendamping spesimen dahak. 6. Form T2: hasil pemeriksaan mikroskopik dahak, 7. Form MT2: pendamping pengiriman spesimen malaria dan Tb serta formulir ke Puslitbang BMF. 8. Form M4: hasil pemeriksaan mikroskopis malaria. 9. Form T3: hasil validasi mikroskopis Tb.

FORMULIR MT1 Merupakan formulir daftar ART di RT terpilih yang akan diperiksa/diambil spesimen darah untuk malaria dan dahak untuk TB. Diisi oleh Tim Enumerator. Satu formulir untuk satu RT.

PENGISIAN FORMULIR MT1 Tanggal: ................................ PENGENALAN TEMPAT Kutip dari Blok I PENGENALAN TEMPAT RKD10.RT Prov Kab/ Kota Kec Desa/Kel K/D No Kode Sampel (NKS) No. urut sampel RT Jumlah semua ART ART yang diperiksa malaria ART yang diperiksa TB Diisi sesuai Pengisian Kuesioner RKD 10. RT Blok I Lihat Daftar Sampel Blok Sensus, misalnya: Diperiksa tanggal 30 Mei 2010; Provinsi NTT; Kab/Kota: Sumba Timur; Kecamatan: Pahunga Lodu; Desa/Kel: Kaliuda; K/D: Perdesaan; NKS: 200225, No.urut sampel RT: 01, Jumlah semua RT 04, ART yang diperiksa 4; Tanggal: 30 Mei 2010

PENGISIAN FORMULIR MT1 (lanj) Dikutip dari RKD 10. RT Blok IV Umur dalam Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan TEMPELKAN STIKER NOMOR Apakah (Nama) menjadi sampel laboratorium? Ya 2. Tidak Pemeriksaan yang akan dilakukan 1.Ya 2.Tidak Keterangan No. Urut ART Nama BLN (< 1 th) TH (≥ 1 th) RDT SD DAHAK

PENGISIAN FORMULIR MT1 (lanj) Dikutip dari RKD 10. RT Blok IV Umur dalam Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan TEMPELKAN STIKER NOMOR Apakah (Nama) menjadi sampel laboratorium? Ya 2. Tidak Pemeriksaan yang akan dilakukan 1.Ya 2.Tidak Keterangan No. Urut ART Nama BLN (< 1 th) TH (≥ 1 th) RDT SD DAHAK 01 Salim Usman 38 1 5300001 2 02 Safitri 34 5300002 Tidak bisa mendahak 03 Soleh Amir 12 5300003 Tidak panas Tidak memenuhi inklusi 04 Riska Rokiah 11 5300004

FORMULIR M1 Formulir M1 adalah formulir pendamping spesimen malaria. Diisi oleh Tim Enumerator. Satu formulir untuk satu RT.

Kutip dari Blok I PENGENALAN TEMPAT RKD10.RT PENGISIAN FORMULIR M1 PENGENALAN TEMPAT Kutip dari Blok I PENGENALAN TEMPAT RKD10.RT Prov Kab/ Kota Kec Desa/Kel K/D No Kode Sampel (NKS) No. urut sampel RT Diisi sesuai buku Pedoman Pengisian Kuesioner RKD 10. RT Blok I, contoh dapat dilihat pada Pengisian Formulir MT1

PENGISIAN FORMULIR M1 (lanj) KETERANGAN PEMERIKSAAN ART   1. a. Tanggal pengambilan darah jari ££-££-££££ b. Nama pengambil darah jari ............................     A. IDENTIFIKASI ART    A01 Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART). Nama ART …………… No. urut ART ££

HASIL PEMERIKSAAN DARAH JARI  B01 Apakah [NAMA] ? (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN e)     a. Panas dalam 2 hari ini? Ya 2. Tidak £ b. Minum obat program ACT dalam 1 bulan ini? £  c. Pernah sakit malaria sebelumnya dalam 1 bulan terakhir? d. Mendapat transfusi darah 1 bulan terakhir? e. Bermalam di luar kota 1 bulan terakhir? Sebutkan ..... Jika Ya, pergi ke mana? ...................................... TEMPEL STIKER DISINI  B02 Waktu penetesan buffer: Jam £ menit £ Wkt p’bacaan RDT:Jam £menit £  B03 Hasil pemeriksaan dipstik darah (Rapid Diagnostic Test (RDT) 1. Negatif 2 P. falciparum (Pf) 3 P. vivax (Pv). 4 Pf dan Pv (mix) 5. Hasil tidak sahih B04 Apakah diambil sediaan darah? 1. Ya; 2. Tidak

PENGISIAN FORMULIR M2 dan M3 Kedua formulir ini adalah formulir rujukan ke Puskesmas. Form M2: rujukan pengobatan responden yang positif malaria ke Puskjesmasmenurut hasil RDT.  Form M3: rujukan pengobatan responden yang negatif malaria namun mengalami panas/demam.

PENGISIAN FORMULIR MT2 Form MT2 : form pengantar pengiriman paket dari PRM ke Puslitbang BMF yang berisi:  Sediaan apus darah tebal;  Sediaan apus dahak Tb untuk validasi;  Form-form: MT1, M1, M2, M3, T1, T2.  Kolom “Spesimen yang dikirim” diisi oleh sipengirim (Petugas lab PRM & Ka PRM), sedang- kan kolom ”Spesimen yang diterima” diisi oleh sipenerima (petugas lab Puslitbang BMF). Berguna untuk menelusuri “kesalahan” bila ada di kemudian hari. Masing-masing pihak (sipengirim dan sipenerima) menuliskan jumlah dan kondisi tiap bahan yang tertulis dan keadaan fisik bahan tersebut.

PENGISIAN FORMULIR T1, T2 & T3 Kedua formulir ini akan dikemukakan pada Pedoman Pengisian Formulir Tuberkulosis. PENGISIAN FORMULIR M4 Formulir ini merupakan rekapan hasil pemeriksaan mikroskopis malaria dan diisi oleh petugas lab Puslitbang BMF, Badan Litbangkes, sehingga tidak perlu dijelaskan pada kesempatan ini.

Terima kasih