Kasus 2 Anak laki-laki, 2 bulan, dirawat 29 Okt 2010 Keluhan Utama : bayi terlihat kuning sejak usia 2 minggu Riwayat Penyakit Sekarang : 1 ½ bln sebelum masuk RSCM badan kuning perut kembung demam kejang RS MS dirawat 1 mgg demam ↓ 1 ½ bln Sebelum masuk RSCMSaat masuk RSCM badan kuning kembung demam (-) RS PR Rawat jalan badan kuning kembung demam batuk pilek RSCM

Kasus 1 Riw. penyakit dahulu : – Riw. sakit berat sebelumnya (-) – Riw. alergi (-) Riw. Penyakit keluarga : Tidak ada Riw. Kelahiran : Anak tunggal, lahir spontan di bidan, cukup bulan, BL 2700 g, PL 45 cm Riw Imunisasi : Belum mendapat imunisasi Riw. Tumbuh kembang : Senyum sosial (+) Riw. Nutrisi : ASI dan susu formula sejak lahir - sekarang

Pemeriksaan fisis (1) Keadaan umum: compos mentis, sesak (-), sianosis (-) Tanda vital : FN 100 x/mt, regular, isi cukup, FP 32 x/mt, regular, kedalaman cukup, suhu 38 o C (aksila) Status antropometri : BB : 3,8 kg, PB : 51 cm, BB/U 71 %, TB/U 87,9 %, BB/TB 108 % Kepala : deformitas (-), lingkar kepala 36,5 cm Rambut : hitam, distribusi merata Mata : anemis +/+, ikterik +/+, pupil bulat, isokor THT : tidak ada kelainan Gigi dan mulut : tidak ada kelainan Leher : KGB tidak teraba, JVP dbn

Pemeriksaan fisis (2) Dada : simetris statis dan dinamis Jantung : BJ I-II N, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, ronki -/-, mengi -/- Abdomen : buncit, lemas, hepar 8 cm bpx 4 cm bac, lien normal, BU + normal Punggung : deformitas (-), skoliosis (-) Ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer cukup, udem (-)

Pemeriksaan penunjang DPL : Hb : 9 g/dl Ht : 27,7 vol % L : 8.600/uL Tr : /uL UL : pH : 5,5 BJ : Leu : 1-5/ LPB Eri : 0-1/ LPB Bil : +1 Prot : +1

Pertanyaan 1 Apa diagnosis yang mungkin pada kasus ini ? Pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan untuk membantu menegakkan diagnosis pada pasien ini ?

Diagnosis yang mungkin Kolestasis Ekstra hepatik Kolestasis Intra hepatik

Pertanyaan 2 Tinja 3 porsi/waktu SGOT SGPT GGT Bil D/ID/Total Albumin USG Hati 2 fase Biopsi hati

Diagnosis kerja Kolestasis ekstrahepatik dd/ intrahepatik Common cold Gizi kurang

Kimia klinik : SGOT : 106 U/L SGPT : 93 U/L GGT : 1043 U/L Alb : 4,4 g/dL Bil total : 6,27 mg/dL Bil direk : 6 mg/dL Bil indirek : 0,27 mg/dL Tinja 3 porsi : 1.Kuning pucat 2.Kuning pucat 3.Kuning pucat

Pertanyaan 3 Bagaimana tatalaksana awal kasus ini menurut anda ?

Tatalaksana awal Diet : Susu formula 8 x 90 ml IVFD : stopper Obat : – Cefotaxime 2 x 175 mg IV – Asam ursodeoksikolat 3 x 30 mg po – Aktavol 2 x 0,7 ml po – Vit. E 1 x 50 IU po Monitor : KU, TV, toleransi minum

SeninSelasaRabuKamisJum’atSabtuMinggu 20/9/1021/9/1022/9/1023/9/1024/9/1025/9/1026/9/10 CEFOTAXIME 3x 100mg IV(3)(4)(5)(6)(7) Parasetamol 40 mg k/p Asam Urso Actavol® Vit D BB : 3,8 kg BB : 3,9 kg Pregestimil 8x 75 ml Pregestimil 8x 90 ml Kultur darah : steril Kultur urine : E. Coli 3500 CFU DPL : Hb 8,4g/dL Ht 24,8 % L /uL Tr /uL HJ 0/0/77/19/4 Anti CMV IgM 0,2 (non reaktif) T4 bebas 1,58 ng/dL TSH 6,31 uIU/ml

SeninSelasaRabuKamisJum’atSabtuMinggu 27/10/1028/9/1029/9/1030/9/101/10/102/10/103/10/10 CEFOTAXIME 3x 100mg IV(10)(11)(12)(13)(14) Parasetamol 40 mg k/p Asam Urso Actavol® Vit D BB : 4 kg BB : 4,1 kg Pregestimil 8x 90 ml DPL (27/9/10) CRP < 5 mg/dL Biopsi hati DPL (27/9/10) Hb : 8,3 g/dL Ht : 26 vol % L : 7000/µL Tr : /µL Konsul Div. Infeksi (27/9/10) Antibiotik dihentikan karena klinis tanpa adanya marker infeksi yang adekuat USG Hati 2 fase : obs. bilier

SeninSelasaRabuKamisJum’atSabtu 3/10/104/10/105/10/106/10/107/10/108/10/10 CEFOTAXIME 3x 100mg IV Parasetamol 40 mg k/p Asam Urso Actavol® Vit D BB : 4,1 kg Pregestimil 8x 120 ml Konsul Div. Infeksi (6/10/10) Follow up kultur darah dan urin Lakukan kultur darah jamur Pikirkan adanya defisiensi imun Berikan antibiotik bila terbukti ada infeksi berdasar hasil kultur, saat ini belum perlu antibiotik 5/10/10 : Dilakukan kultur darah dan kultur urine ulang Hasil Biopsi : Hepatitis virus, Obtruksi ekstrahepatik non oksklusif

Pertanyaan 4 Apa komentar anda mengenai kasus ini ? Bagaimana pula dengan pemberian antibiotika pada kasus ini ?

Pemberian antibiotika 1.Ada indikasi harus diberi antibiotika 2.Pilihan antibiotika sesuai penyakit/indikasi 3.Dosisnya tepat 4.Lama pemberian cukup 5.Penghentian atau penggantian dengan antibiotika yang lain ada dasarnya Pemakaian Antibiotika yang benar

Tinjauan kasus (1) 1.Indikasi  ? – Bukti infeksi bakterial : tidak ada Demam (+) Lekosit normal CRP < 5 Kultur darah dan urin : steril – Kemungkinan infeksi non bakteri : masih ada

Tinjauan kasus (2) 2.Pilihan antibiotika : Cefotaxime – Mengapa harus cefotaxime ? – Antibiotika β-Lactam, spektrum luas, untuk kuman Gram Negatif dan sedikit Gram positif – Sefalosporin generasi ke-3 – Pilihan untuk bakteri Enterobacteriaceae, Serratia, Neisseria gonorrhoeae, H. influenza, S. pneumonia (sensitif penisilin) dan N. meningitides * – Terapi empirik vs sesuai kultur Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001

Tinjauan kasus (3) 3.Dosis : Cefotaxime 3 x 100 mg BB pasien 3,8 kg  300 : 3,8 = 79 mg/kg BB  150 mg/kg BB/24 jam Dosis Cefotaxime : Bayi & anak ≤ 50 kg : mg/kg/24 jam Anak > 50 kg : 1 – 2 g/kali The Pediatric Drug Handbook by William E. Benitz, David S. Tatro

Tinjauan kasus (4) 4.Lama pengobatan : 16 hari – Dasarnya ? – Sepsis : maksimal 14 hari – Bukan sepsis : 7-10 hari

Tinjauan kasus (5) 5.Penghentian obat antibiotika : – Berdasarkan hasil konsul – Penghentian harusnya lebih dini – Bila hasil kultur (+)  penyesuaian antibiotika – Bila : hasil kultur (-) klinis (-) lab penunjang lain (-) Infeksi bakteri (-)  STOP ANTIBIOTIKA