PBL Pemicu 2: Sumbatan Hidung Benedicta/Calvin/Christopher/Deriyan/Dwi/Evan/Faradila/Farah/Hanifah/Herli

Pemicu Identitas: Tn. I, laki-laki, 44 tahun, pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA, tinggal di Jakarta KU: Hidung tersumbat

RPS Sejak 5 bulan yang lalu pasien mengeluh hidung terasa tersumbat. Tersumbat dirasakan hilang timbul dan bergantian antara hidung kanan dan kiri. Jika sedang kambuh, ia bernapas melalui mulut. Dikeluhkan juga suaranya yang menjadi sengau.

Sejak satu setengah tahun yang lalu, pasien sering pilek hilang timbul Sejak satu setengah tahun yang lalu, pasien sering pilek hilang timbul. Ingus berwarna putih encer dan terkadang berwarna putih hingga hijau kental. Terkadang pasien merasa ingusnya mengalir sendiri. Hidung pasien juga sering terasa gatal. Pasien juga mengeluh penciumannya tidak terlalu peka, bahkan pasien terkadang tidak bisa mencium bau sama sekali sejak satu tahun yang lalu

Pada pagi hari, terutama setelah mandi menggunakan air dingin, pasien sering bersin. Ia juga terkadang batuk, dahak sedikit berwarna putih. Pasien juga mengeluh pendengarannya terganggu. Ia merasakan kedua telinganya seperti kemasukan air. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul. Dari kedua telinganya tidak keluar cairan maupun telinga berdenging. Keluarga pasien juga mengeluh mulut pasien bau dan sering tidur mengorok.

RPD: Tidak terdapat riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, trauma, penggunaan obat tuberkulosis maupun operasi. RPK: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa, penyakit jantung, DM, atau keganasan Pasien sudah menghentikan kebiasaan merokok sejak 5 tahun yang lalu. Sebelumnya merokok 5 batang perhari.

Identifikasi Masalah Pasien mengeluhkan hidung tersumbat sejak 5 bulan yang lalu disertai gangguan penciuman dan pendengaran

RHINOSINUSITIS KRONIK Analisis Masalah 1,5 Tahun lalu Pilek hilang timbul Hidung gatal Bersin pagi hari Batuk berdahak putih 5 Bulan lalu Hidung tersumbat Halitosis Suara sengau Mengorok 1 Tahun lalu Gangguan penciuman RHINOSINUSITIS KRONIK Rhinitis Riwayat Merokok Polip hidung Kelainan anatomi

Hipotesis Pasien mengalami rhinosinusitis kronik

Daftar Pertanyaan Jelaskan struktur dan fungsi hidung dan sinus! Jelaskan mengenai rhinosinusitis kronis! Epidemiologi Etiologi Faktor predisposisi & pencetus Patogenesis & patofisiologi Anamnesis & pemeriksaan Tatalaksana Komplikasi Jelaskan diagnosis banding pada kasus ini!

Struktur dan Fungsi Hidung dan Sinus

Anatomi Hidung Marrieb EN, Hoehn K. Human Anatomy & Physiology : 7th edition. 2007 [ebook]

Fisiologi Hidung Fungsi Repirasi Fungsi Penghidu Pintu masuk udara inspirasi Humudifikasi, pengatur suhu, penyaring udara Sistem pertahanan Fungsi Penghidu Keterlibatan mukosa olfaktorius Fungsi Fonetik (Fonasi Suara) Resonansi suara Refleks Nasal Refleks bersin Soepardi EA, Iskandar N, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher: Edisi ke-6. Fakultas Kedokteran UI : 2007.

Sinus Paranasalis

SINUS PARANASALIS Sinus Maksilaris Sinus Frontal Terbesar Dasarnya berdekatan dengan akar gigi  risiko penyebaran infeksi Drainase tergantung silia dan harus melewati infundibulum Dapat menyebabkan komplikasi orbita Ostium sinus maksila bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid Sinus Frontal Berasal dari sel-sel resesus frontal atau sel- sel infundibulum etmoid. Kiri-kanan tidak simetris Bersekat-sekat dan berlekuk Infeksi dapat menjalar ke orbita dan fosa serebri anterior Soepardi EA, Iskandar N, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher: Edisi ke-6. Fakultas Kedokteran UI : 2007.

SINUS PARANASALIS Sinus Etmoid Sinus Sfenoid Dapat menjadi fokus infeksi bagi sinus lain Struktur : berongga, menyerupai sarang tawon Sering komplikasi ke orbita Tediri dari : Sinus etmoid anterior Sel : kecil dan banyak Di depan lamina basalis Bermuara di meatus medius Sinus etmoid posterior Sel : besar dan sedikit Di belakang lamina basalis Bermuara di meatus superior Sinus Sfenoid Dalam os. Sfenoid (di belakang sinus etmoid posterior Dipisahkan oleh septum intersfenoid Batas Superior : fosa serebri media, kel. Hipofisis Inferior : atap nasofaring Lateral : sinus kavernosus dan a. karotis interna Posterior : fosa serebri posterior Soepardi EA, Iskandar N, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher: Edisi ke-6. Fakultas Kedokteran UI : 2007.

Alison Burke Medocal & Scientific Illustration : Anatomy of Paranasal Sinuses and Nasal Passages. http://www.alison-burke.com/works-anatomy.html [web]

Fisiologi Sinus Paranasal Sampai saat ini belum diketahui pasti Beberapa teori menyebutkan fungsi sinus paranasal: Air conditioning Penahan suhu Keseimbangan kepala Resonansi suara Peredam perubahan tekanan udara Produksi mukus Soepardi EA, Iskandar N, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher: Edisi ke-6. Fakultas Kedokteran UI : 2007.

Kompleks Ostio-Meatal Meatus medius  muara saluran sinus maksila, sinus etmoid anterior, sinus frontalis. Terdiri dari: infundibulum etmoid (di belakang prosesus unsinatus) resesus frontalis (bagian terdepan sinus etmoid anterior) bula etmoid (sel etmoid terbesar), sel etmoid anterior dan ostiumnya Ostium sinus maksila American Association of Family Physician: Acute Sinusitis. http://www.aafp.org/afp/1998/1115/p1795.html [web] Alison Burke Medocal & Scientific Illustration : Anatomy of Paranasal Sinuses and Nasal Passages. http://www.alison-burke.com/works-anatomy.html [web]

Rhinosinusitis

Sinusitis= inflamasi mukosa sinus paranasal Disertai/dipicu rhinitis  rhinosinusitis 6-15% populasi Common cold Multisinusitis; pansinusitis Tersering: sinus etmoid & maksila Sinusitis dentogen Komplikasi orbita & intrakranial Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Etiologi & Predisposisi ISPA (virus) Hipertrofi adenoid Rhinitis: alergi, hormonal LPR Ansietas & depresi Polip hidung Penyakit kronik Kelainan anatomi Polusi Sumbatan KOM Udara dingin & kering Infeksi tonsik Infeksi gigi Rokok Kelainan imunologik Diskinesia silia Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012 Fokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012

Patofisiologi Edema organ-organ yang membentuk KOM edema  silia tidak bisa bergerak  ostium tersumbat  tekanan (-) rongga sinus  transudasi  rhinosinusitis non-bakterial Menetap  multiplikasi nakteri  sekret purulen  rinosinusitis akut bakterial Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Kronik: bakteri gram negatif, anaerob Terapi tidak berhasil, inflamasi berlanjut  hipoksia  bakteri anaerob  mukosa makin edema  perubahan mukosa kronik: hipertrofi, polipoid; polip, kista Akut: Streptococcus pneumonia, Hemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis Kronik: bakteri gram negatif, anaerob Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Fokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012

Klasifikasi Akut: < 4 minggu Subakut: 4 minggu – 3 bulan Kronik: > 3 bulan Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Gejala rhinosinusitis akut Gejala lebih berat Hiposmia/anosmia Hidung tersumbat Halitosis Nyeri/tekanan pada wajah Nyeri tenggorok Disfonia Ingus mukopurulen Batuk PND  batuk, sesak Malaise Demam Lesu Sakit kepala Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Nyeri antara/belakang bola mata  etmoid Nyeri pipi  maksila Nyeri antara/belakang bola mata  etmoid Nyeri dahi/seluruh kepala  frontal Nyeri verteks, osipital, ,belakang bola mata, mastoid  sphenoid Referred pain Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Diagnosis Rinosinusitis Akut Onset tiba-tiba 2/lebih gejala, salah satunya harus berupa hidung tersumbat atau sekret hidung (anterior atau PND): + nyeri/tekanan pada wajah + hiposmia/anosmia <12 minggu Fokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012

Gejala rhinosinusitis kronik Sakit kepala kronik PND Batuk kronik Gangguan tenggorok Gangguan telinga (sumbatan tuba) Gangguan paru: bronkitis, bronkiektasis, asma Gastroenteritis Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Diagnosis rinosinusitis 2/lebih gejala, salah satunya harus berupa hidung tersumbat atau sekret hidung (anterior atau PND): + nyeri/tekanan pada wajah + hiposmia/anosmia >12 minggu Fokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012

Didukung oleh tanda endoskopi: Polip nasal, dan/atau Sekret mukopurulen terutama dari meatus media, dan/atau Edema/obstruksi mukosa terutama di meatus media Dan/atau Perubahan pada CT Perubahan mukosa KOM dan/atau sinus Fokkens WJ, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology (50); Maret 2012

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik: rinoskopi anterior & posterior, nasoendoskopi Pus di meatus medius (sinusitis maksila, etmoid anterior, frontal) / meatus superior (sinusitis etmoid posterior, sphenoid) Mukosa edema & hiperemis Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Foto polos, CT scan  perselubungan, air fluid level, penebalan mukosa Pemeriksaan mikrobiologik & tes resistensi Sinuskopi Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

http://emedicine.medscape.com/article/232670-workup

http://www.uwoent.ca/files/ent_cases/Rhinosinusitis/Physical2.html

Sinusitis Dentogen Infeksi gigi rahang atas: infeksi apikal akar gigi, inflamasi jaringan periodontal Menyebar langsung/pembuluh darah & limfe Sinusitis maksila kronik satu sisi, ingus purulen, bau napas busuk Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Sinusitis jamur Pemakaian antibiotik, kortikosteroid, imunosupresan, radioterapi Diabetes melitus, neutropenia, AIDS, perawatan lama di RS Aspergillus & Candida Sinusitis unilateral, sulit disembuhkan dengan antibiotik, kerusakan tulang dinding sinus, membran putih keabuan Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Terapi Tujuan: Mempercepat penyembuhan Mencegah komplikasi Mencegah perubahan menjadi kronik Prinsip: membuka sumbatan KOM  drainase & ventilasi sinus pulih Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Sinusitis akut bakterial Antibiotik: penisilin (amoksisilin), amoksisilin- klavulanat, sefalosporin generasi 2 (10-14 hari) Dekongestan Kronik: antibiotik sesuai bakteri Terapi tambahan: analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga hidung dengan NaCl, diatermi, irigasi sinus, Proetz displacement therapy, imunoterapi Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Bedah sinus endoskopi fungsional, indikasi: Sinusitis kronik + kista atau kelainan ireversibel Polip ekstensif Komplikasi Sinusitis jamur Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Komplikasi Kelainan orbita: edema palpebra, selulitis orbita, abses subperiosteal, abses orbita, trombosis sinus kavernosus Kelainan intrakranial: meningitis, abses ekstradural/subdural, abses otak, trombosis sinus kavernosus Osteomielitis & abses subperiosteal Kelainan paru: bronkitis ktonik, bronkiektasis (sinobronkitis), asma bronkial Soepardi EA, et al. Buku ajar ilmu kesehatan THT. Edisi 7. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2012

Diagnosis Banding

Polip Hidung Massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga hidung, berwarna putih keabu-abuan, yang dapat terjadi akibat inflamasi mukosa. Teori Bernstein, peradangan/aliran udara turbulensi terjadi prolaps submukosa reepitelisasi pembentukan kelenjar baru; penyerapan airretensi air

Ostio-meatal meatus medius & Sinus etmoid Sinus maksila – antro koana Makroskopis Mikroskopis Massa bertangkai Permukaan liicin Bulat lonjong Tunggal/multipel Tidak sensitif Warna Putih Keabuan Kemerahan Kekuningan Ostio-meatal meatus medius & Sinus etmoid Sinus maksila – antro koana Epitel semu bersilia dengan submukosa sembabepitel transisional, kubik.gepeng berlapis non keratin Limfosit, sel plasma, eosinofil, neutrofil, makrofag Sel goblet

Rinore jernih-purulen Post nasal drip Hiposmia-anosmia Anamnesis Pemeriksaan Rasa tersumbat Rinore jernih-purulen Post nasal drip Hiposmia-anosmia Bersin, nyeri hidung, sakit kepala frontal Bernafas mulut Suara sengau Halitosis Gg. Tidur Fisik Rinoskopi anteriormassa pucat meatus medius Nasoendoskopi derajat 1-2 Radiologi Rx Sinus nasal Penebalan mukosa, batas udara cairan CT Polip gagal terapi Perencanaan op. endoskopi

Kelainan Septum Deviasi Septum Hematoma Septum Sumbatan hidung, unilateral/bilateral Rasa nyeri di kepala, paraorbita Gg. Penciuman F. Predisposisi sinusitis Hematoma Septum Sumbatan hidung Nyeri hidung Pembengkakan unilateral/bilateral, bulat, licin, merah

Terapi Kortikosteroid polipektomi medikamentosa Bedah Polipektomi Etmoidektomi intranasal/ekstranasal Caldwell-Luc  Sinus maksila BSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional)

Abses Septum Hidung tersumbat Rasa nyeri berat, di puncak hidung Demam, sakit kepala Pembengkaan septum, bulat licin

Rhinitis Alergi Kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal, dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE. RAFC (1 jam), RAFL (2-4 jam, hingga 24-48 jam) Intermitten <4hari/minggu; <4 minggu Persisten>4hari/minggu; >4 minggu Ringan, Berat

Cobblestone appearance Geographic tounge Anamnesis Pemeriksaan Bersin berulang Rinore encer, banyak Hidung tersumbat Hidung dan mata gatal Lakrimasi Allergic Shiner Allergic Salute Allergic Crease R. Anterior Mukosa edema, basah pucat, livid Sekret encer Hipertrofri Facied Adenoid Cobblestone appearance Geographic tounge

Pemerikssan Penunjang Eosinofilia IgE total IgE spesifik

Rhinitis Vasomotor Keadaan idiopatik tanpa adanya infeksi, alergi, eosinofilia, perubahan hormonal, panjanan obat Etiologi Neurogenik Neuropeptida NO Trauma

Konka, merah gelap/pucat Sekret mukoid Laboratorium Anamnesis Pemeriksaan Dicetuskan oleh Asap rokok Bau menyengat Minuman alkohol Makanan pedas Udara dingin Stress emosi Gejala mirip rhinitis alergi Bergantian kanan,kiri Rinore mukoid-serosa Jarang dengan gejala mata 3 Golongan; Sneezers, Runners, Blockers Mukosa hidung edema Konka, merah gelap/pucat Sekret mukoid Laboratorium Eosinofil tidak meningkat/meningkat sedikit IgE spesifik tidak meningkat

Terapi Menghindari stimulus Simptomatis Dekongestan oral, cuci hidung garam fisiologis, kauterisasi hipertrofi konka AgNO3 25% Triklorasetat pekat, kortikosteroid topikal Bedah beku, elektrokauter, konkotomi parsial konka inferior Neurektomi N. Vidianus

Diagnosis Kerja Diagnosis Banding

Kesimpulan Perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu berupa Rinoskopi anterior Rinoskopi posterior Nasoendoskopi (jika terdapat fasilitas) X-ray Berdasarkan data yang didapat sekarang, maka hipotesis belum dapat diterima.

TERIMA KASIH