Demam pada Fever Without source dan Serious Bacterial Infection MMDEAH Hapsari

Serious Bacterial Infection Contents Demam 1 Klasifikasi Demam 2 Fever Without Source 3 Serious Bacterial Infection 4 www.themegallery.com

Demam Demam : naiknya suhu tubuh > 38 C ( rektal) Manifestasi umum dari penyakit infeksi dan non infeksi. Diperkirakan 15 % orang tua membawa anak ke dokter karena demam Demam tidak merupakan keadaan darurat Demam harus dicari penyebab dan diobati secara tepat dan cepat Demam perlu dinilai untuk menegakkan diagnosis Untuk pegangan tindak lanjut penderita

Klasifikasi Demam 1 2 3 Hadinegoro S,. 2010 Demam dengan fokus infeksi : Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan fokus infeksi Contoh : IRA 2 Demam tanpa fokus infeksi : Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan fokus infeksi Contoh : Infeksi virus dan Infeksi Saluran Kemih 3 Fever of Unknown Origin : Terjadi minimal 3 minggu, setelah dilakukan pemeriksaan penunjang dalam 1 minggu tetap belum diketahui penyebabnya Hadinegoro S,. 2010

Demam dengan fokus infeksi Organ Penyakit Saluran Nafas Atas IRA viral, Tonsilitis, Otitis Media Paru Bronkioloitis, Bronkopneumonia Saluran Cerna Diare SSP Meningitis, Ensefalitis Kulit Selulitiis, pyoderma Eksantem Campak, cacar air, Hand Foot & Mouth disease Kolagen Rheumatoid, Kawasaki Diagnosis Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Hadinegoro S,. 2010

Terminologi Fever Without Source gejala demam akut dengan penyebab yang tidak jelas sesudah anamnesis, pemeriksaan fisik secara teliti dalam periode < 7 hari. FWS Occult Bacteremia ditemukannya bakteri dalam darah ,yang tidak diduga menderita infeksi bakterial berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik & lab ( X ray,LP, urin) OB Serious Bacterial Infection is adalah meningitis, sepsis, ingfeksi tulang dan sendi, infeksi saluran kemih, pneumonia dan enteritis bakterialis SBI

Terminologi Tampilan Toksik gambaran klinis yang ditandai oleh gejala letargi, perfusi buruk, sianosis, hipo atau hiperventilasi T T Tampilan Sakit gelisah & menangis tapi masih bisa tersenyum, kurang aktif,makan berkurang,dehidrasi ringan & sedang,perfusi baik TS Tampian Baik senyum, tidak gelisah, mau makan,bermain,tidak dehidrasi,perfusi baik,tidak ada kesulitan bernafas TB

Demam tanpa fokus ( Fever Without Source =FWS) merupakan tantangan para dokter porsi cukup besar di praktek sehari-hari tetap mengacu pada Standar Pelayanan Medik yaitu : Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Fever Without Source Tatalaksana FWS Kejadian SBI ? Pedoman ? Tatacara Masih Banyak kontroversi Tatalaksana FWS Masih jarang, Walau tetap ada Kejadian SBI ? Beberapa Kriteria Pedoman ? Tatacara Menyatakan Risiko ?

Faktor Risiko SBI A B Concept C D Leukositosis Perhatikan : Tampilan anak Umur Tinggi demam www.themegallery.com

Epidemiologi SBI Mc Carthy 1982 LJ Baraff 1993 Tamp Baik: - < 3 % Tamp Sakit : 26 % Tamp Toksik : 92 % Respon turunnya demam ≠ hub dengan beratnya penyakit - Usia < 12 minggu + TT : 17 % ( 11 % bakteremia, 48 % meningitis) > Anak besar + TT : 10-90 % OB ok pneumokok : * < 3 bulan + > 39 : 1.9-3 % *< 3 bulan + > 39.5 + lekosoitosis : 10 % www.themegallery.com

Faktor Risiko SBI Tampilan Lekosit Suhu Usia Brook,2003 Suhu > 39 C Bakteremia  3 % Brook, 2003 Lekosit > 15.000 Risiko Bakteremia  16.7 % Brook,2003 Sakit berat Risiko Bakteremia  18 % 3 -24 bl 3-4 % www.themegallery.com

Fever with ocult bacteremia (2001) Sumber :Kramer MS.The young febrile child:Evidence-based diagnostic and therapeutic strategries.Em Med Practice. 2001;2,7:1-24. www.themegallery.com

Demam usia1-3 bulan Brook I.Unexplained fever in young children:how to manage severe bacterial infection.BMJ.2003;327:1-5

Kategori risiko demam pada anak Concept Mengurangi perawatan yang tidak perlu menentukan bayi risiko rendah – rawat jalan 0-28 hari 29-90 hari 3 – 36 bulan neonatus Bayi muda Bayi besar&anak Kriteria Rochester Kriteria Philadelphia www.themegallery.com

No early onset neonatal sepsis (J Korean Med Sci 2009; 24: 844-8) 221 infants < 3 months Emergency Room 38 C With out source No early onset neonatal sepsis Korea (3 years) 64 % Fever Without Source (FWS)

Etiologi FWS www.themegallery.com

Pathogen cause www.themegallery.com

Pathogen cause Wisconsin : Blood culture 1202 children ( 2-36 months ) - FWS ( > vaccinated Hib) Occult Bacteremia : 37 ( 3 % ) Strep pneumonia ( 84 % ) www.themegallery.com

Tatalaksana Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Anamnesis

Tatalaksana 1 2 3 Pemeriksaan Fisik Anamnesis : Penunjang : Status imunisasi kontak sumber penularan demam demngan disertai gejala : otitis media batuk krn pneumonia muntah-diare nyeri saat kencing 2 Pemeriksaan Fisik Mencari fokus infeksi disetiap organ ( telinga, tenggorok, paru, abdomen dst ) mencari gejala mengarah kesuatu penyakit ( lepto-nyeri gastrocnemeus dsb) 3 Penunjang : Pemeriksaan darah tepi lengkap + hitung jenis biakan darah Urin rutin & “biakan” Indikasi : Ro Foto, LCS, tinja. www.themegallery.com

Kriteria Rochester – Risiko Rendah Klinis Tampilan baik dan sebelumnya sehat Tidak ada infeksi jaringan lunak , tulang atau telinga Laboratorium Angka Lekosit antara 5000-15.000/mm 3 Sel batang < 1500 /mm 3 Lekosit Urin < 10 / LPB Lekosit Tinja < 25 /LPB (diare ) www.themegallery.com

Penelitian dengan Kriteria Rochester Variabel Sensitivitas Spesifisitas ND ( +) ND (-) Lekosit > 15.000 64 % 67 % 30 % 89 % Netrofil > 1000 71 % 76 % 40 % 92 % CRP > 7 79 % 91 % 65 % 95 % www.themegallery.com

Anak 3 – 36 bln non-toksik dengan demam tanpa penyebab yang jelas Pedoman 1993 Kultur urin pada lelaki < 6 bln dan wanita < 2 thn CXR bila ada dispnu, takipnu, atau suara nafas lemah Kultur feses, bila ada darah dan lendir di tinja, atau ada leukosit >5/LPB Kultur darah, dengan: Opsi 1. suhu >39oC atau Opsi 2. suhu >39oC dan angka leukosit >15000 AB empiris: setriakson 50 mg/kg im atau iv disesuaikan dengan opsi diatas Observasi setelah 24 jam Baraff LJ, Bass JW, Fleischer GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR. Pediatrics 1993;92:1-12 Pemeriksaan fisis teliti untuk mencari fokus infeksi (pneumonia, abses, selulitis, sinusitis, OMA, osteomielitis, impetigo, demam skarlatina, faringitis GAS) Tak perlu uji diagnosis atau AB bila anak/bayi tampak baik dan fokus infeksi tidak ditemukan Antipiretik bolah diberikan Tindak lanjut: periksa ulang bila demam menetap > 48 jam atau keadaan memburuk Anak 3 bln – 3 tahun, demam dengan sebab yang tak jelas, sebelumnya sehat, Suhu ≥ 39oC Suhu < 39oC Pedoman 1993 Kultur urin pada lelaki < 6 bln dan wanita < 2 thn CXR bila ada dispnu, takipnu, atau suara nafas lemah Kultur feses, bila ada darah dan lendir di tinja, atau ada leukosit >5/LPB Kultur darah, dengan: Opsi 1. suhu >39oC atau Opsi 2. suhu >39oC dan angka leukosit >15000 AB empiris: setriakson 50 mg/kg im atau iv disesuaikan dengan opsi diatas observasi setelah 24 jam Pedoman 2001 Kultur urin semua anak < 2 thn yg mendapat AB empiris CXR sesuai 1993, pertimbangkan juga CXR bila asimptomatik dan angka leukosit >20000 Kultur feses sesuai 1993 Kultur darah dipikirkan bila suhu dan angka leukosit tinggi Pemberian AB empiris sesuai 1993 bila suhu dan leukosit tinggi Tindak lanjuti gambaran klinis sebagai indikator penyakit berat Pemeriksaan fisis teliti untuk mencari fokus infeksi (pneumonia, abses, selulitis, sinusitis, OMA, osteomielitis, impetigo, demam skarlatina, faringitis GAS) Tak perlu uji diagnosis atau AB bila anak/bayi tampak baik dan fokus infeksi tidak ditemukan Antipiretik bolah diberikan Tindak lanjut: periksa ulang bila demam menetap > 48 jam atau keadaan memburuk Pedoman 2001 Kultur urin semua anak < 2 thn yg mendapat AB empiris CXR sesuai 1993, pertimbangkan juga CXR bila asimptomatik dan angka leukosit >20000 Kultur feses sesuai 1993 Kultur darah dipikirkan bila suhu dan angka leukosit tinggi Pemberian AB empiris sesuai 1993 bila suhu dan leukosit tinggi Tindak lanjuti gambaran klinis sebagai indikator penyakit berat

Algoritma evaluasi dan manajemen demam pada anak usia 2 – 36 bulan Awal penilaian klinis Ya Ya Ada fokal infeksi? Apakah fokus infeksi sesuai derajat penyakit? Tak perlu pedoman ini, manajemen sesuai kelainan fokus dan derajatnya Tidak Tidak Bila diduga penyebabnya VIRUS, Pertimbangkan: DD: ISK Faktor risiko: - laki2 : tidak disunat < 6 bulan - wanita: < 2 tahun - demam ≥ 39oC DD: Bakteremia Faktor risiko: - vaksin tdk lengkap - tampak sakit - demam ≥ 40oC - kontak meningokok DD: Infeksi bakteri lain Faktor risiko: Gejala klinis dan Tanda menunjukkan IBS spesifik. Algoritma evaluasi dan manajemen demam pada anak usia 2 – 36 bulan ( EB Clinical Practice Guideline for FUS in children 2 – 36 mos, CCHMC 2003) RDT / uji cepat untuk Virus a.l: flu, RSV, EV - urinalisis - biakan Positif: - nitrit - lekosit >5 DPL Biakan darah Positif: Netrofil > 10.000 Pnemonia Anamnesis Pem fisis Foto toraks Meningitis Anamnesis Pem fisis Dx: LP Enteritis bakterialis Biakan tinja Obs tanpa antibiotik Tidak Hasil tes menunjang demam? Mungkin virus Bila tampak sakit berat, periksa dan evaluasi ulang tanda dan gejala klinis yang ada Ya Ajari OT untuk observasi pasien Tindak lanjuti perjalanan penyakit pasien. Terapi sesuai pedoman atau pertimbangkan pemberian antibiotik empiris

Management of Child aged 0-< 3months without a focus of infection Ill-looking or < 3 month no yes Outpatient clinic Hospital addmission Blood culture Urine examination Full blood count Chest x-ray CSF IV antibiotic Option 1 Option 2 FBC Blood culture Urne exam & culture Chest x-ray Stool micros & culture (if indicated) Abnormal labs or x-ray Antibiotic As in option 1 + CSF Hadinegoro S,. 2010

Ya Tidak Rawat Jalan Rawat Inap Bayi kurang <90 hari Pemeriksaan apa saja yang diperlukan? Bayi kurang <90 hari Keadaan umum tidak toksik Usia 28 – 90 hari Memenuhi kriteria low risk Ya Tidak Rawat Jalan Rawat Inap kultur darah dan urine Evaluasi 24 jam Kultur darah, urine dan LCS Ceftriaxone 50 mg iv Evaluasi 24 jam Kultur darah,urine dan LCS Ro thorak sesuai indikasi AB parenteral (Ann Emerg Med 2000;36:602–14)

Management of child aged 3-36 months without a focus of infection  Ill-looking child Admit & administer antibiotic Not ill-looking & body temperature <390C Urine dipstick, review if condition worsen  Body temperature > 390C Evaluate for SBI  Option 1 Urine dipstick FBC Bloos culture Chest x-ray Consider antibiotic Option 2 Urine No blood test Review if condition worsen Option 3 FBC: if WBC >15.000 Blood culture Consider antibiotic Hadinegoro S,. 2010

Tidak Ya Anak usia 3-36 bulan Keadaan umum toksik Rawat Jalan Rawat Inap Workup sepsis AB parenteral Suhu <39C Suhu ≥39C Urinalisis dan kultur urin semua anak laki laki <6 bulan atau 6-12 bulan yang belum sirkumsisi dan perempuan < 12 bulan, bila positif ISK: AB cephalosporin generasi 3 Paracetamol 15 mg/kg/x bila demam atau Ibuprofen Urinalisis anak laki-laki 6-12 bulan yang belum sirkumsisi dan perempuan 1-2 tahun, jika positif kirim kultur urine dan beri AB cephalosporin generasi 3 Kembali dalam 48 jam bila masih demam atau terjadi perburukan klinis Bayi yang tidak mendapat PCV, suhu > 39,5C periksa leukosit, bila AL > 15.000 atau ANC >10.000, kirim kultur darah , beri ceftriaxone 50mg/kg maksimal 1g CXR bila SpO2 <95%, takipnea, ronchi, distres respirasi atau suhu > 39,5C dan AL > 20.000 (Ann Emerg Med 2000;36:602–14)

Pediatrics Vol 117. May 2006 www.themegallery.com

Pediatrics Vol 117. May 2006 www.themegallery.com

Pediatrics Vol 117. May 2006 www.themegallery.com

Rangkuman Tatalaksana demam pada bayi ( Fever Without Source) masalah yang cukup rumit Demam pada anak < 36 bulan –sebagian kecil berisiko Serious Bacterial Infection Tampilan anak yang “toksik” , tingginya demam ,usia < 2 bulan merupakan prediktor klinik kearah Serious Bacterial Infection(SBI) Kaidah pendekatan diagnosis dan terapi harus mengacu pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang akurat Suatu standar pelayanan medik (EBM)khususnya FWS pelu dibakukan

Thank You!