SELF ASSESSMENT PEMBERIAN ANTIBIOTIK Antibiotic Usage in Children SELF ASSESSMENT PEMBERIAN ANTIBIOTIK Unit Kerja Koordinasi Infeksi dan Pediatri Tropis

PEMBERIAN antibiotik Indikasi : Perlu antibiotik vs tidak perlu antibiotik Sifat : Terapi empiris vs definitif Pilihan : antibiotik tunggal vs kombinasi Spektrum : Spektrum sempit vs lebar Jenis : Golongan antibiotik Bentuk/sediaan : IV vs oral vs topikal Dosis : initial, rumatan, dosis sepsis, dosis penyesuaian

PEMBERIAN antibiotik Frekuensi : sekali pemberian, 1x, 2x, 3x atau 4x / hari Lama/durasi : umum vs khusus Efek samping dan biaya : cost effectiveness

EVALUASI PEMBERIAN antibiotik Saat awal terapi  penentuan awal Pertengahan terapi  evaluasi respons awal Akhir 1 siklus/1 kurun waktu terapi  evaluasi akhir 0 hari 5 hari 7-10 hari INDIKASI PEMBERIAN EVALUASI KLINIS Kesadaran ↓ Kejang Sesak napas dll EVALUASI AWAL Efikasi Kadar MIC Switching EVALUASI AKHIR Penentuan stop atau tidak Evaluasi Lab Infeksi lain ?

EVALUASI BERDASARKAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIK 0 hari 5 hari 7-10 hari Beri antibiotik ? Respons Respons Ya Tidak Ya Tidak Indikasi Sifat Pilihan Spektrum Jenis Bentuk/Sediaan Dosis Frekuensi Lama/Durasi ES dan biaya Teruskan Terapi EVALUASI : Diagnosis ? Jenis antibiotik sesuai ? Konfirmasi : klinis, laboratoris Bila perlu : peme- riksaan penunjang Pilihan : teruskan dengan penyesuai- an dosis, hentikan atau ganti antibiotik Hentikan Terapi EVALUASI : Diagnosis ? Jenis antibiotik sesuai ? Konfirmasi : klinis, laboratoris Bila perlu : peme- riksaan penunjang Pilihan : ganti anti- biotika atau beri- kan anti jamur atau pikirkan kmgk lainnya Swithcing Konfirmasi : Klinis, lab Konfirmasi bakteri penyebab  kultur

PERTANYAAN EVALUASI Awal terapi antibiotik : Adakah indikasi pemberian antibiotik pada pasien ini ? Bila “Tidak”, jangan ragu menghentikan antibiotik Bila “Ya”, lanjutkan ke langkah 2 antibiotik yang akan diberikan secara empiris atau definitif ? Bila secara empiris, lakukan langkah 3 dst. Bila secara definitif, lihat hasil kultur dan tes resistensi serta sesuaikan antibiotik yang akan diberikan

PERTANYAAN EVALUASI Akan diberikan tunggal atau kombinasi ? Bila klinis tidak terlalu berat/toksik, mulai monoterapi Bila klinis berat, infeksi > 1 jenis, mudah resistensi  berikan kombinasi Spektrum antibiotiknya bagaimana ? Spektrum luas bila belum tahu penyebab (empiris) Spektrum sempit bila hasil kultur & resistensi telah ada Golongan antibiotik yang mana yang akan diberikan ? Sesuaikan dengan PK PD, utk empiris : sesuai peta kuman, guideline sesuai kasus, sesuai biakan

PERTANYAAN EVALUASI antibiotik yang diberikan dalam bentuk apa ? Oral, pilihan pertama bila memungkinkan Intra vena bila kontra indikasi oral, sakit berat atau sediaan hanya dalam bentuk IV Dosisnya bagaimana ? Dosis untuk infeksi biasa (range) Dosis sepsis (2x dosis biasa) Dosis meningitis (3-4x dosis biasa), tergantung berapa % kapasitas obat melalui sawar darah otak Dosis dengan penyesuaian pada gangguan fungsi ginjal, hati atau organ lainnya

PERTANYAAN EVALUASI Berapa kali antibiotik diberikan dalam sehari ? Dosis tunggal atau berulang, bolus atau drip Sesuaikan dengan kemampuan antibiotik membunuh kuman (time/concentrate dependent) Berapa lama antibiotik akan/sudah diberikan ? Tentukan berdasarkan guideline per-kasus Secara umum : Kasus infeksi biasa : 5-7 hari Sepsis : 7-10 hari Pedoman umum : Tujuan apa ? Membunuh m.o  3 hari bebas demam Eradikasi : darah tepi : 10 hari meningen : 10-14 hari neonatus : 3 minggu dll

PERTANYAAN EVALUASI Adakah efek samping yang akan/telah timbul dan berapa biaya untuk pemberian antibiotik tersebut ? Perhitungan efek sampingnya, lacak riwayat efek samping pemberian antibiotik sebelumnya  Reaksi alergi, toksisitas, superinfeksi, memicu resistensi Pertimbangkan cost effectivenessnya : mudah, murah dan efektif.

IDENTITAS Nama : An. MJ Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 3 bulan 24 hari Datang ke poliklinik Hepatologi 24 Nov 2010 Keluhan utama : Kuning dan Buang Air Besar pucat sejak lahir.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 bulan 24 hari (masuk RS) Usia 3 hari Sd. Usia 3 bulan 3 bulan 2 minggu Kuning, BAB dempul, aktif Kuning BAB pucat/dempul BAK spt teh Aktif Demam (-) Perut membuncit stqa Kuning BAB pucat/dempul BAK spt teh Aktif Demam (+) tinggi semenjak 3 hari sebelumnya. Batuk (-), pilek (-), perdarahan (-). Asupan makan turun. Perut membuncit RS SW Bidan Lab & USG Tiga hari sebelum perawatan, pasien mengalami demam tinggi yang tidak teratasi dengan pemberian obat penurun panas. Tidak ditemukan adanya muntah, batuk, pilek, maupun perdarahan. Asupan makanan menurun. Frekuensi buang air besar (BAB) 3x/hari dengan konsistensi bubur dan berwarna dempul. Buang air kakibatil berwarna kuning tua, frekuensi 3-4x/hari, dan tidak ada keluhan rewel saat berkemih. Dokter umum RS UD T Rawat 1 hari Pulang paksa Wd/ atresia bilier Obat (?) Dijemur Rujuk RSCM

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada Riwayat Kehamilan dan Persalinan Anak pertama, diinginkan Saat hamil tidak merasa sakit, obat (-), vitamin (+) Asupan sedikit, dan berat badan sulit naik ANC di bidan, teratur Lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, Berat lahir 2.200g, morbiditas (-) Kesan : Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Riwayat Tumbuh Kembang BB saat ini (3 bulan 24 hr) 3.500g Kontak mata (+), head lag (+) Miring kanan dan kiri (+), Angkat kepala (-) Kontak mata (+), respon thd suara (+) Senyum sosial (+), cooing (+) Kesan : Gangguan perkembangan Riwayat Nutrisi ASI dan susu formula sejak lahir Saat ini lebih sering SGM 6-8 x 60-80 ml Kesan : Kuantitas dan kualitas kurang Riwayat Imunisasi Hanya Hepatitis B 1x (+) Kesan: tidak lengkap

PEMERIKSAAN FISIK CM, aktif, sesak (-), sianosis (-), demam(+), ikterik (+) Nadi 120x/menit, reguler, isi cukup Pernapasan 32x/menit, reguler, kedalaman, cukup retraksi (-), NCH (-) Suhu : 38,2 °C Status antropometris BB : 3,5 kg BB/U : 3,5/6,8 = 51% TB: 57 cm TB/U : 57/68 = 83% BB/TB : 3,5/5,2 = 67% (+organomegali) LLA: 9,2cm (<percentile 3 kurva WHO) Lingk. kepala 37 cm (<-2SD kurva Nellhaus) Klinis: Gizi Buruk Marasmik

PEMERIKSAAN FISIK (awal rawat / 24/11/2010) Kepala : Ubun-ubun datar, terbuka 3x3cm, datar, LK 37 cm (<-2SD), deformitas (-). Rambut hitam tipis. Wajah : paresis nervus kranialis (-), dismorfik (-), wajah orang tua susah (-) Mata : konjungtiva pucat (-) sklera ikterik +/+, pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, kontak (+) Mulut : mukosa lembab, T1-T1 , hiperemis (-) Leher : head lag (+), KGB tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK (awal rawat / 24/11/2010) Dada : simetris dalam keadaan statis & dinamis Jantung : BJ I-II Normal, gallop(-) murmur ejeksi sistolik (+) 3/6 Paru : vesikuler, ronki -/-, mengi -/- Abdomen : buncit, venektasi (+), supel, turgor baik, shifting dullnes (-), timpani (+) hepar teraba 6cm bac-5cm bpx, tepi tajam, rata, kenyal. Lien tak teraba Lingkar perut (U: 38cm, T: 35 cm)

PEMERIKSAAN FISIK (awal rawat / 24/11/2010) Ekstremitas: hipotonus (-), edema (-), wasting (+), akral hangat, CRT = 2”, motorik dan sensorik kesan normal. Punggung : deformitas (-) spina bifida (-) Bokong : deformitas (-) dimple (-), baggy pants (+) Genital : testis kanan dan kiri kenyal, tidak membesar, OUE kemerahan, phimosis (-)

LABORATORIUM (dari RS luar, tgl 18 Nov 2010) DPL: Hb 9,9 g/dl Ht 28% Leukosit 16.200/μl Trombosit 683.000/μl 0/10/1/40/45/4 USG Abd: Kd empedu tak tampak Suspek Atresia Bilier Fungsi hati: SGOT 230 U/L SGPT 149 U/L Bilirubin total 12,03 mg/dl Bilirubin direk 9,94 mg/dl Bilirubin indirek 2,09 mg/dl Gamma-GT 3.540 U/L alkali fosfatase 1.476 U/L

DIAGNOSIS KERJA Kolestasis ekstrahepatik ec. tsk atresia bilier DD/ kolestasis intrahepatik Mikrosefali Gizi buruk Marasmik Tersangka Infeksi Saluran Kemih Tersangka penyakit jantung bawaan asianotik

TATALAKSANA (1) Rawat kelas III infeksi Diet : ASI ad lib + Pregestimil 8 x 90 ml + mineral mix 2ml/100ml Obat : Cefotaksim 3x100 mg IV Asam ursodeoksikolat 3 x 35mg po Multivitamin Aktavol(R) 2 x 0,5 ml (tiap 0,5ml berisi Vit A 1.800IU dan vit D 330IU) Vitamin E 1x 50 IU po As folat 5mg, lalu 1x 1mg

TATALAKSANA (2) Lab : DPL, SGOT/SGPT, PT/APTT, bilirubin, albumin, GGT, kultur darah, serologi TORCH, urinalisa, kultur urine Pencitraan USG hati 2 fase, echocardiografi, CT scan kepala Monitor: keadaan umum, tanda vital, lingkar perut, toleransi minum. Edukasi pada orang tua

Cefotaxime 3 x 100 mg IV 4 5 6 7 25/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 1/12 Kultur darah : steril Kultur urin : Klebsiella pneumonia 65.000 /ml, sensitif Cefotaxime USG kepala : Kalsifikasi USG hati : atresia bilier BB : 3,5 kg Susu Formula 8 x 60 cc Pregistimil 8 x 75 cc BB : 3,6 kg 8 x 90 cc B B : 3,5 kg UL : pH6,5 BJ < 1,005, nitrit - keton (-), protein (-), bil +, eri 0, Leko 0 DPL : Hb 9,6 Ht 39,2 L 14.400 Tr. 710.000 HJ 0/4/ 0/54 / 40/2 Procal 0,64 Hb 9,4 Ht 29 L 19.400 Tr 690.000 Konsul Bedah anak : biopsi hati dulu Konsul Nefrologi : stop antibitika, lihat klinis dan urinalisis SGOT 287 SGPT 193 GGT 1.632 Bil T 10,75 Bil D/I 9,73/1,02 Ur 11 Cr 0,20 UL : nitrit (+) L 15-18/LPB Konsul Neuro Anak : konsul mata dan CT Scan Serologi : IgM/G Toxo (-) IgM/G CMV reaktif Konsul neurologi : USG kepala Periksa BERA Beri Gansi- klovir Konsul Mata : chorioretinitis (-) Cefotaxime 3 x 100 mg IV 4 5 6 7 As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg po 40 Aktavol 2 x 0,5 ml po Vit E 1 x 50 IU po As. Folat 1 x 1 mg 38 37 36

PEMANTAUAN (25/11/10 sd 1/12/10) Diagnosis kerja : Atresia Bilier Kolestasis intrahepatik e.c. CMV kongenital dd/ Alagille syndrome Gizi buruk marasmik Infeksi Saluran Kemih e.c. Klebsiella pneumonia tersangka penyakit jantung bawaan asianotik

Cefotaxime 3 x 100 mg IV 10 11 12 13 14 2/12 3/12 4/12 5/12 6/12 7/12 8/12 BB : 3,5 kg Pregestimil 8 x 90 BB : 3,6 kg Pregestimil 8 x 90 cc BB : 3,7 kg BB : 3,8 kg Ro vertebra : butterfly appearance (-) Hb 12,5 Ht 20,6 L 12.500 Tr 561.000 BT 2’3” CT 6’ PT 30,3 (↑) APTT 68,2 (↑) Alb 2,98, Kol 220 BERA : normal (30 dB) Kultur urin : Klebsiella pneumonia Kultur darah : steril Uji mantoux (-) SI 59 TIBC 281 Sat. Transf. 21 Ferritin 222,7 Echo : mild valvular pulmonary stenosis Cefotaxime 3 x 100 mg IV 10 11 12 13 14 As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg po Aktavol 2 x 0,5 ml po Vit E 1 x 50 IU po As. Folat 1 x 1 mg Gansiklovir 2 x 25 mg IV 39 Vit K 1x1 mg 38 37 36

9/12 10/12 11/12 12/12 13/12 14/12 15/12 39 BB : 3,5 kg Pregestimil 8 x 90 cc BB : 3,6 kg Pregestimil 8 x 90 cc BB : 3,7 kg BB : 3,8 kg PT 11,6 APTT 43,6 (↑) Biopsi hati : sesuai atresia biler dengan fibrosis keras (awal sirosis) Konsul mata : embryotoxo (-) Cefotaxime 3 x 100 mg IV (16) As. Ursodeoksikolat 3 x 30 mg po Aktavol 2 x 0,5 ml po Vit E 1 x 50 IU po As. Folat 1 x 1 mg Gansiklovir 2 x 25 mg IV Vit K 1x1 mg IM 38 37 36

PEMANTAUAN (2/12/10 sd 15/12/10) Diagnosis akhir Atresia Bilier Kolestasis intrahepatik e.c. CMV kongenital dd/ Alagille syndrome Gizi buruk marasmik Infeksi Saluran Kemih e.c. Klebsiella pneumonia Stenosis pumonal ringan

Bila YA, apa indikasinya ? ASSESSMENT Menurut anda, adakah indikasi pemberian antibiotik pada pasien ini ? YA / TIDAK Bila YA, apa indikasinya ?

TERSANGKA INFEKSI SALURAN KEMIH ASSESSMENT Indikasi antibiotik : YA Demam 3 hari OUE kemerahan Lekosit darah : 16.200 /µL Hasil Urinalisa kemudian : Nitrit (+) Lekosit 15-18 /LPB INFEKSI BAKTERIAL AKUT TERSANGKA INFEKSI SALURAN KEMIH

ASSESSMENT antibiotik yang diberikan menurut anda apakah bersifat empiris atau definitif ? EMPIRIS / DEFINITIF Apa dasarnya ?

ASSESSMENT antibiotik awalnya diberikan secara empiris, dengan alasan : Belum bisa dibuktikan apa kuman penyebab Belum dilakukan atau belum ada hasil biakan Anak sakit berat antibiotik diberikan sampai ada diagnosis etiologik  antibiotik definitif (5-7 hari kemudian) Sesudah ada hasil biakan urin, yaitu Klebsiella pneumonia yang sensitif terhadap Cefotaxime, maka antibiotik tersebut diteruskan.

Apa dasar pemberiannya ? ASSESSMENT antibiotik diberikan secara tunggal ataukah kombinasi ? TUNGGAL / KOMBINASI Apa dasar pemberiannya ?

ASSESSMENT Antibiotik diberikan secara tunggal Dasarnya : Klinis masih baik (tidak sakit berat) Tanda-tanda sepsis atau pyelonefritis belum ada Kemungkinan infeksi hanya satu tempat/organ Biakan : hanya 1 bakteri tidak ada kecurigaan infeksi di tempat lain Hati : fungsi terganggu  batasi antibiotik

Mengapa spektrumnya demikian ? ASSESSMENT Bagaimana dengan spektrum antibiotik yang dipilih ? SPEKTRUM SEMPIT / LUAS Mengapa spektrumnya demikian ?

ASSESSMENT Spektrum yang digunakan pada pasien ini adalah spektrum luas Alasannya : Kuman yang diperkirakan menjadi penyebab masih belum pasti Kemungkinan untuk menjadi pielonefritis masih ada, sehingga spektrum diperlebar Spektrum akan dipersempit bila hasil biakan urin sudah ada

GOLONGAN antibiotik TEPAT / TIDAK TEPAT ASSESSMENT Apakah golongan antibiotik yang diberikan sudah sesuai ? GOLONGAN antibiotik TEPAT / TIDAK TEPAT Sebutkan alasannya ?

ASSESSMENT Golongan antibiotik yang digunakan yaitu Sefalosporin generasi ke 3 sudah tepat Alasannya : Kuman terbanyak sbg penyebab : E. coli (75-90 %) Kuman E. coli adalah kuman Gram negatif yang masih sensitif terhadap Sefalosporin gen. 3  empiris Berdasarkan biakan urin, Cefotaxime masih sensitif terhadap Klebsiella pneumonia Kepustakaan : Kuman yang menyebabkan Nitrit + pada urinalisis  sensitif terhadap Sefalosporin generasi 3 (Weisz D, Seabrook JA, Lim RK. The Presence of Urinary Nitrites Is a Significant Predictor of Pediatric Urinary Tract Infection Susceptibility to First- and Third-Generation Cephalosporins. J Emerg Med. Jul 2010;39(1):6-12)

ASSESSMENT Bentuk/sediaan antibiotik yang diberikan apakah sudah tepat ? ORAL / INTRA VENA / TOPIKAL Apa alasan diberikan sediaan yang demikian ?

ASSESSMENT Antibiotik diberikan dalam bentuk intra vena saat awal sudah tepat, namun perlu switching karena berikutnya klinis dan laboratoris utk ISKnya membaik Alasan : Bayi < 3 bulan, kemungkinan menjadi pyelonefritis sangat besar  pemberian IV saat awal lebih baik Setelah 5 hari terapi Cefotaxime, demam (-), keadaan umum baik, urinalis normal, OUE sudah tidak kemerahan  switching ke Sefaleksin

DOSIS ISK BIASA/SEPSIS ASSESSMENT Bagaimana dengan dosisnya, apakah sudah tepat ? DOSIS ISK BIASA/SEPSIS Jumlah dosis sesuai ?

ASSESSMENT Kasus ini masih merupakan ISK dan bukan sepsis, karena itu dosis yang digunakan masih dosis untuk ISK, yaitu 150 mg/kg BB/hari (The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children [1999], Pediatrics Vol 103, No. 4 April 1999) Pada kasus ini diberikan Cefotaxime 3 x 100 mg IV, dengan BB 3,5 – BB 3.8 kg  BB 4 kg, berarti dosisnya 300 : 4 = 75 mg/kg BB/hari DOSIS KURANG Seharusnya diberikan : 150 x 3,5/4 = 4 x 125 mg atau 150 x 3,5/3 = 3 x 175 mg 150 x 3,5/2 = 2 x 250 mg

ASSESSMENT Apakah frekuensi pemberiannya tepat ? FREKUENSI 1X / 2X / 3X / 4X SEHARI Berapa frekuensi pemberiannya yang benar ?

ASSESSMENT Obat Cefotaxime tergolong Time Dependent Killing Antibiotic, berarti Daya bunuh kuman ditingkatkan bukan dosisnya, tapi waktu/lama/sering pemberiannya (T > MIC) Penelitian : Daya bunuh Cefotaxime terhadap E. coli optimal bila diberikan 3x atau 4x/hari Frekuensi pemberian pada kasus ini sudah tepat.

LAMA PEMBERIAN 7 HARI, 10 HARI ATAU LEBIH ASSESSMENT Apakah durasi pemberian obat antibiotik pada kasus ini sudah tepat ? LAMA PEMBERIAN 7 HARI, 10 HARI ATAU LEBIH Apa dasarnya ?

ASSESSMENT Pada kasus ini Cefotaxime diberikan 16 hari, dasarnya ? Seharusnya pemberian Cefotaxime bila dalam 2-4 hari klinis membaik, di switch ke oral Cefotaxime, tapi karena tidak ada sediaan oralnya di switch ke sefalosporin generasi ¾ lain, misalnya Cefixime Paling lama pemberian Cefotaxime pada ISK bawah adalah 10 hari atau 14 hari pd pyelonefritis (The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children [1999], Pediatrics Vol 103, No. 4 April 1999) Durasi pada kasus ini terlalu lama

ASSESSMENT Adakah efek samping yang timbul akibat Cefotaxime dan penilaian cosst effectivenessnya ? ADA EFEK SAMPING ATAU TIDAK COST EFFECTIVENESS BAIK ATAU TIDAK

ASSESSMENT Tidak ada efek samping cefotaxime yang timbul pada kasus ini Karena pemberian Cefotaxime selama 16 hari secara IV, padahal seharusnya sesudah 3-4 hari di switch ke oral, maka ada pemborosan biaya di sini  Cost effectiveness kurang baik

RESUME ASSESSMENT Indikasi : ada √ Secara : empiris  definitif √ Pemberian : tunggal √ Spektrum awal : luas (empiris) √ Golongan : Cefalosporin generasi 3 √ Sediaan : IV saja, harusnya switch oral X Dosis : 75 mg/kg BB/hari X Frekuensi : 3x / hari √ Lama pemberian : 16 hari X Efek samping (-) dan cost effectiveness (-) X

KESIMPULAN Pemberian obat antibiotik ini secara umum baik, tapi masih ada kekurangan dalam hal : Dosis yang tidak tepat Tidak adanya switching ke oral Pemberian terlalu lama Anjuran : Dosis disesuaikan kembali dari awal Evaluasi pemberian antibiotik dilakukan sejak awal, setelah 4-5 hari dan saat akhir agar cepat dikoreksi.

TERIMA KASIH