SINDROMA IMMOBILISASI

Menginstruksikan istirahat lama sering dilakukan petugas kesehatan terhadap pasien yang mengalami penyakit yang berat Petugas kesehatan dan pasien harus menyadari akibat lama tidak melakukan aktivitas fisik Manifestasi sindroma ini tergantung pada jenis atau bagian yang immobilisasi dan penyakitnya Ironisnya kecacatan akibat immobilisasi sering lebih berat dibandingkan dengan akibat dari penyakitnya sendiri

PATOFISIOLOGI Patofisiologi immobilisasi mencakup hal-hal : Kapasitas fungsional, adalah kecepatan metabolik maksimum yang dapat dicapai seseorang sewaktu penggunaan tenaga Potensial fisiologis maksimal, adalah kecepat an metabolik maksimum individu yang sama akan tercapai setelah latihan fisik Cadangan potensial, adalah perbedaan antara (2) dengan (1) sebelum latihan

Stl latihan fisik B A Level awal B A Stl inaktif B A A = Kapasitas fungsional B = Cadangan potensial A + B = Potensial Fisiologis maksimum

Stl aktivitas melelahkan B A Level kecacatan awal B Stl latihan fisik B A Stl istirahat awal A B A Stl lama inaktif A = Kapasitas fungsional B = Cadangan potensial A + B = Potensial Fisiologis maksimum B A

Ada beberapa tindakan yang dapat mengontrol Sindroma Immobilisasi Stimulasi lingkungan & tantangan intelektual Latihan isotonus dan isometrik 2-3 kali sehari Positioning dan mobilisasi pasif sendi-sendi 2-3 kali sehari Peningkatan bertahap dari latihan fisik dan pasif “tilt” untuk menjaga integritas kardiosvaskular Latihan pernafasan beberapa kali tiap jam selama terbangun Nutrisi yang adekwat Suplement protein dan kalsium Kebersihan kulit

Dalam prakteknya semua organ dan sistem tubuh mengalami gangguan sebagai konsekuensi immobilisasi yang lama Immobilisasi (Eksterna & Internal) Immobilisasi (hanya Internal) Keterbatasan (confinement) Kehilangan sensory (penurunan intelektual, emosional, sosial, fisik, dan stimulasi lingkungan) Berkurangnya (dulling) proses sensory

Manifestasi Klinis Sistem Saraf Pusat Gangguan sensasi Penurunan aktivitas motorik Labilitas autonomik Ggn emosi dan tingkah laku Defisit intelektual Sistem otot Penurunan kekuatan otot Penurunan daya tahan Atrofi otot Koordinasi jelek

Fibrosis dan yang jarang ankylosis sendi Sistem skelet Osteoporosis Fibrosis dan yang jarang ankylosis sendi Sistem Pernafasan Penurunan VC Penurunan ventilasi voluntary maksimum Perobahan regional pada ventilasi/perfusi Gangguan mekanisme batuk Sistem Kardiovaskular Peningkatan HR (adrenergic state) Penurunan Cardiac reserve Hypotensi orthostatik Phlebothrombosis

Ulkus dekubitus (pressure sores) Sistem pencernaan Anorexia Konstipasi Sistem Integumentary Atrofi kulit Ulkus dekubitus (pressure sores) Sistem endokrin & ginjal Peningkatan diuresis dan perpindahan cairan ekstraselluler Peningkatan Natriuresis Hyperkalsiuria Batu ginjal

Sistem Saraf Pusat Immobilalisasi yang lama akan : Akan mengganggu sensasi Menurunkan aktivitas motorik Menimbulkan labilitas autonom Pencetus gangguan emosi dan Mengganggu fungsi intelektual

Cara mencegah yang efektif Dengan membuat suatu program stimulasi sensori. Berpartisipasi dalam program terapi okupasi dan terapi rekreasi (di Rumah Sakit) Stimulasi oleh keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam diskusi dan menolong mengatasi masalah emosi yang sering terjadi. Pemberian tantangan intelektual seperti memecah kan masalah matematik dll

Penurunan kekuatan dan ketahanan dlm kecepatan yang sama Sistem Otot Adalah tanda yang paling sering terjadi diantaranya : Penurunan kekuatan dan ketahanan dlm kecepatan yang sama Atrofi otot Koordinasi yang buruk

1 minggu setelah Bed rest terjadi penurunan kekuat an 20 % dari kekuatan semula dan seterus nya tjd penurunan 20 % / minggu Contoh kekuatan mengenggam semula 50 kg kemu dian setelah 1 minggu menjadi 40 kg, minggu ke 2 menjadi 32 kg, dan setelah 3 minggu menjadi 25 kg dst Kecepatan penyembuhan sangat lambat hanya 10 % perminggu dengan program latihan harian meng gunakan 100 % kekuatan otot maksimum Akibat koordinasi yang buruk akan memperburuk melakukan ADL terutama bila melibatkan kedua ekt remitas superior dan inferior

Pasien nonparalise, yang terbaring harus menjaga agar se luruh kelompok ototnya aktif untuk mencegah muscular de conditioning Bila tidak ada kontra indikasi Kardiovaskular pasien dapat me lakukan latihan isometrik untuk memelihara integritas otot dan sistem sirkulasi Cara yang terbaik bagi pasien yang tidur telentang dengan cara menekan kedua ujung kaki kepapan kaki tempat tidur Untuk ektremitas superior lakukan genggaman kuat untuk beberapa detik dengan lengan ektensi Caranya kontraksikan 5 detik dan relaksasi 10 detik untuk 3 – 5 kali ulangan Lakukan beberapa kali sehari

Sistem Skeletal Perobahan pada tulang terjadi terutama karena gangguan fungsional sistem otot Aktivitas metabolik tulang dipengaruhi oleh tekanan dan aksi tarikan yang dilakukan oleh tendon dan ke kuatan gravitasi dalam posisi berdiri Keadaan tidak aktif dan berada dalam posisi hori zontal membangkitkan timbulnya perobahan pada sistem skeletal Perobahan yang sering terjadi adalah Osteoporosis dan fibrosis sendi. Osteoporosis juga akibat gang guan reaksi metabolik dan endokrin

Posisi yang adekwat dan latihan lingkup gerak sendi perlu untuk untuk mencegah perobahan skeletal pada pasien tirah baring Setiap sendi dijaga dalam posisi fungsional untuk menghindari deformitas dan gangguan LGS Latihan full LGS dilakukan 3-5 kali setiap sendi paling kurang sekali sehari (biasanya 2 kali), lebih mudah melakukannya sewaktu memandi kan pasien

Sistem Kardiovaskular Respon Kardiovaskular pada immobilisasi adalah Konsekwensi autonom, endokrin, metabolik, dan pengaruh fisikal. Akibatnya impairment kemampuan sistem utk bereaksi thd kebutuhan diatas metabolik basal Basal HR meningkat dan CR menurun Pasien yang tidur selama bbrp minggu HR > 80 kali / menit HR yang rendah adalah penting untuk memenuhi aliran darah koroner yang terutama terjadi waktu fase diastole pada siklus jantung.

Karena pada HR rendah fase diastole < fase sistole Karena pada HR rendah fase diastole < fase sistole. Sebaliknya tjd pada HR tinggi Contoh pada HR 60 x / menit fase sistole 0,40 detik dan fase diastole 0,60 detik sementara pada HR 150 x / menit fase sistole 0,25 detik dan dias tole 0,15 detik Akibatnya akan menimbulkan gambaran takikardi dan nyeri angina Hipotensi ortostatik dan phlebothrombosis kedua nya terjadi akibat kurangnya kontriksi arteriole dan vena tungkai selama tirah baring lama

Penatalaksanaan Program latihan otot yang segera akan membantu men cegah keadaan kardiovaskular deconditioning yang berat Ketika bed rest HR pasien < 120 kali / menit sewaktu melaku kan latihan isotonik atau isometrik Pasien yang tidak paralise secara berangsur dirobah men jadi posisi duduk dan berdiri sesegera mungkin Waktu pasien sudah duduk dipinggir tempat tidur dan akan berdiri disuruh memakai stoking elastis untuk mencegah stasis dan oedema Pada pasien paralise dipakai cara pasif dengan Tilt-Table Mula-mula kemiringan 300 selama 1 menit, kmd waktunya ditingkatkan menjadi 30 menit 2 x / hari. Bila toleransi baik kemiringan ditingkatkan 5-100 perminggu hingga posisi 700 dalam waktu 30 menit 2 x sehari

Sistem Pernafasan Perobahan ini menyertai perobahan yang ter jadi pada sistem Kardiovaskular, termasuk penurunan Kapasitas Vital ( akibat dekondisi umum pada otot-otot pernafasan) Ventilasi Voluntary maksimal Sering terlihat penurunan seluruh kekuatan otot

Pada pasien yang tidur telentang Terlihat kontraksi otot-otot Interkostal Diafragma Abdomen Untuk melakukan Inspirasi maksimum dan Ekspirasi

Sehingga ada gambaran pengurangan Kemampuan dinding thorak untuk mencapai inspirasi maksimum akan berkurang jika sendi costovertebrae dan sendi costo chondral tidak dapat melakukan gerakan Lingkup Gerak Sendi penuh dan sendi-sendi ini menjadi terfiksasi pada posisi ekspirasi Sehingga ada gambaran pengurangan Kapasitas paru total, termasuk Kapasitas vital, kapasitas inspirasi, volume cadangan ekspirasi, kapasitas residual fungsional, dan volume residual

Pasien Non Paralise yang tidak me lakukan program latihan pernafas an akan mengalami penurunan kapasitas vital dan ventilasi voluntary maksimum 25 – 50 % setelah tirah baring beberapa minggu

Penatalaksanaan Latihan pernafasan Pasien tirah baring mesti melakukan : 3 s/d 5 kali nafas dalam yang pelan paling kurang setiap jam Ekspirasi yang kuat setelah inspirasi dalam yang maksimal untuk memelihara bagian bagian paru dalam dalam level normal. Otot intercostal dan diafragma digunakan bersamaan untuk mencapai inspirasi penuh Dengan mengonsentrasikan pada pengembangan abdomen waktu inspirasi, pasien belajar untuk mengkontraksikan diafragma, dan dengan tangan menekan perutnya.

Bila otot dinding perut lemah, kontraksi diafragma secara signifikan akan men gembangan abdomen karena kelenturan dinding perut mempunyai tahanan yang kecil.. Bila kapasitas vital pasien dibawah 60 %, 3 – 5 kali pengembangan paru secara pasif dilakukan 2 kali sehari dengan mesin tekan an positif dengan pengaturan tekanan, alir an dan volume yang tepat

Sistem Saluran Cerna Penurunan seluruh aktivitas saluran cerna tidak hanya mempengaruhi motilitas, tapi juga fungsi sekresi kelenjer ludah, pankreas dan kelenjer saluran cerna lainnya. Masalah saluran cerna yang paling sering adalah : Anoreksia konstipasi

Penurunan kebutuhan kalori, perobahan endokrin, dan depresi sering berinteraksi untuk menimbulkan anoreksia Kontriksi sphinter, inhibisi peristaltik, diserta i dengan meningkatnya absorpsi air intestin al dengan diet rendah cairan dan serat me nimbulkan terjadinya konstipasi Sering, konstipasi menyebabkan timbulkan pengerasan feces

Penatalaksanaan Intake nutrisi dan cairan yang adekwat adalah pro pilaksis utama untuk mencegah komplikasi meta bolik dan saluran cerna pada immobilisasi Intake kalori mesti disesuaikan dengan kebutuhan metabolik pasien tirah baring Intake kalori yang berlebihan jarang karena pasien yang tidak aktif seleranya terganggu Diet mesti mengandung serat yang tinggi untuk me mudahkan gerakan b a b Pelunak b a b, seperti Dioctyl Sodium Sulfosucci nate akan menolong mencegah konstipasi dan pen gerasan b a b

Diet harian tdd kira-kira 10 mg/kg BB Kalsium 1 g/kg BB Protein akan menolong mencegah osteoporosis dan hypoproteinemia pada pasien non paralise Pada kasus hypoproteinemia, kadar protein diting katkan kira-kira 1,5 g/kg BB/hari Pasien paralise tidak dapat dicegah osteoporosis nya. Pasien ini sering mengalami UTI dan stasis ginjal yang berulang, tidak memerlukan suplement kalsium , karena intake kalsium yang berlebihan akan menimbulkan hypercalciuria dan batu ginjal

Sistem Endokrin & Ginjal Pada pasien immobilisasi, diuresis dan natriuresis pada awalnya meningkat karena peningkatan semen tara volume intra vaskular Hypercalciuria dan batu ginjal akan terjadi bersama an dengan perobahan sistemik lainnya Bila diuresis meningkat, natriuresis juga meningkat untuk menjaga osmolaliti plasma dalam level normal Hyperkalsiuria terjadi karena mobilisasi aktif kalsium dari matrik tulang kedalam darah dan meningkatkan pengeluaran kelebihan kalsium melalui urine

Kalsiuria juga diakibatkan oleh pelepasan hormon kortikosteroid renal yang berlebihan Bila pasien berusaha duduk atau berdiri ter jadi hypotensi orthostatik. Keadaan ini memperburuk usaha untuk kom pensasi untuk mengurangi volume sirkulasi darah, mencetuskan pelepasan hormon pe nahan cairan (ADH, Aldosterone, Kortisol)

Peningkatan Kalsiuria, stasis urine, dan UTI (Trias) akan cenderung untuk menimbulkan batu pada pelvis renal dan traktus urinarius bagian bawah Batu ginjal, sering pada pasien paralise yang memakai kateter beberapa hari atau minggu, karena mencegah atau mengontrol UTI adalah sukar

Penatalaksanaan Intake cairan dan diet yang adekwat akan me nolong mengurangi masalah endokrin dan ginjal pada pasien immobilisasi Intake kalori mesti proporsional dengan aktivitas , suhu tubuh, dan keadaan gizi umum pasien Bila tidak ada depresi atau anxietas, selera pasien biasanya proporsional dengan kebutuhan intake kalori Bila diet dan nutrisi bervariasi, diberikan sedikit suplemen kebutuhan vitamin

Untuk mencegah komplikasi urine, intake cairan mesti ditingkatkan, kecuali ada masa lah jantung Diuresis awal agak membinggungkan bila pasien mendapat intake cairan intra vena Karena peningkatan Natriuresis sering hanya sementara, maka suplemen Sodium tidak di perlukan

Sistem Kulit Pengaruh Immobilisasi pada kulit adalah atrofi dan ulkus dekubitus Perobahan struktur mempengaruhi konsistensi jaringan subkutan dan dermis dan secara berangsur mengurangi turgor Nafsu makan yang kurang dan diet yang tidak adekwat akan mengeksaserbasi pengurangan lemak subkutan dan perobahan turgor kulit Kebersihan yang kurang akan memudahkan infeksi jamur atau bakteri yang tumbuh dikuku

Penatalaksanaan Untuk Ulkus dekubitus (dibicarakan khusus) Kebersihan kulit pasien immobilisasi harus dijaga Membersihkan dan memijat kulit akan menolong memelihara turgor dan menghindari infeksi, khusus nya kulit pada area yang tergantung dimana terdapat penekanan Kuku dan kuku kaki dipotong bila panjang Bila pasien paralise merobah posisi secara periodik untuk mencegah penekanan yang lama dan berlebih an pada area yang tergantung (setiap 2-4 jam)