Presentasi PBL 2 Gangguan Pendengaran Benedicta MS – Calvin KM – Christopher R – Deriyan S – Dwi W – Evan R – Faradila K – Farah A – Hanifah RN – Herliani DPH

Pemicu

Kata Sulit dan Kata Kunci Timpanogram Autofoni Morbili Kata kunci Penurunan pendengaran perlahan bilateral Telinga terasa tertutup Rasa penuh tidak ada Berdenging tidak ada Autofoni tidak ada Batuk Pilek tidak ada Riwayat cairan keluar dari telinga ada Cairan tidak berbau Riwayat tidak naik kelas Riwayat trauma tidak ada

Pertanyaan Buatlah 3 diagnosis banding tersering untuk kelainan di atas dan lengkapi anamnesisnya. Diskusikan patogenesis dari masing-masing diagnosis banding yang Anda buat

Jawaban Pertanyaan Diagnosis banding Otitis media Gangguan fungsi tuba Timpanosklerosis Tuli kongenital (x) : infeksi TORCH (-), riwayat pembelajaran baik, keterampilan bicara baik Tuli mendadak (x) : infeksi virus, iskemia koklea, riwayat trauma Tuli akibat bising (x) : riwayat pajanan bising tidak ada (lebih lanjut dilihat karakteristik penurunan ambang dengardengan pemeriksaan audiometri) Tuli akibat pajanan ototoksik (x) : riwayat penyakit dahulu tidak ada yang membutuhkan obat-obatan ototoksik (mis. Infeksi TB, malaria), pemakaian obat ototoksik dapat ditanyakan dalam anamnesis tambahan

Anamnesis tambahan “Berapa kali dan berapa lama cairan keluar dari telinga?” “Ketika cairan keluar dari telinga, apakah diiringi dengan keluhan panas tinggi, nyeri telinga, rewel/susah tidur, memegang telinga yang sakit?” “Karakteristik cairan yang keluar selain dari bau, apakah encer, kental, bening, atau nanah?” “Ada riwayat mengorek telinga atau memasukkan benda ke dalam telinga?” “Apakah terdapat gangguan keseimbangan?”

Anamnesis tambahan “Apakah sering batuk pilek sebelumnya, nyeri tenggorokan, sakit gigi, ada riwayat alergi?” “Keluhan suara sengau, mengorok, sesak napas?” “Apakah ada kebiasaan menyelam atau berenang?” (barotrauma) “Lebih berat gangguan pada telinga kanan atau kiri?” “Alasan terutama mengapa tidak naik kelas?” “Riwayat pengobatan dahulu ketika berobat di RSAD?” “Riwayat obat-obatan ototoksik?”

PATOGENESIS, MANIFESTASI KLINIS

Otitis Media Inflamasi pada telinga tengah yang mengenai sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel mastoid. Sebagian besar disebabkan oleh infeksi. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47. http://www.pedisurg.com/pteducent/middle_ear.gif http://www.walgreens.com/marketing/library/graphics/images/en/19324.jpg

Patofisiologi Vicious cycle Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.

Lanjutan Patofisiologi Gangguan ventilasi (~disfungsi tuba) Inflamasi dan Infeksi Inflamasi Non-infeksius Stenosis tuba eusthachius Barotrauma tekanan negatif Tumor Gangguan m.tensor veli palatini (contoh pada cleft palate) tuba tidak dapat membuka Striktur akibat sikatriks Bony stenosis kongenital atau didapat Adenoiditis reservoir mikroorganisme patogen  hiperplasia adenoid (penyebab otitis media pada anak) Infeksi mukosa telinga tengah oleh bakteri dan virus saluran napas atas. Alergi Inflamasi toksik saluran napas atas Refluks asam lambung Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.

Klasifikasi Otitis Media Otitis Media Non-supuratif= otitis media serosa/sekretoria/musinosa/efusi Otitis Media Supuratif Otitis Media Akut Otitis Media Akut Rekuren Otitis Media Supuratif Kronik Risiko rendah Risiko Tinggi Tipe aman Tipe bahaya

Otitis Media Akut Paling sering mengenai anak terutama pada tiga tahun pertama kehidupan. Penyebab utama S.pneumoniae (35%), H.influenzae (20%), dan M. catarrhalis (4-13%) pada dua per tiga kasus. Sisanya, virus dari saluran napas atas. Adenoid merupakan fokus infeksi tersering, meski tidak membesar. Dapat mengenai berbagai usia Pada dua pertiga kasus bakteri dapat diisolasi Adenoid berkembang pada usia 1 tahun dan mencapai ukuran maksimal pada usia 5 tahun lalu menghilang pada usia biasanya 7 tahun. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47. Trasher RD. Otitis media with effusion. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com /article/858990-overview#showall. Diakses pada 11 Maret 2013, pukul 21.00 WIB.

Tanda dan Gejala Rasa nyeri di telinga Demam Riwayat batuk pilek (+) Rasa penuh atau rasa kurang dengar Rewel dan gelisah Diare Kejang-kejang Stadium oklusi tuba eustachius: membran timpani normal Stadium hiperemis Stadium supurasi: bulging membran timpani, nyeri telinga hebat , rewel, dan demam Stadium perforasi (+/-): demam menurun, tenang Stadium resolusi Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.

Otitis Media Akut Rekuren Frekuensi kejadian inflamasi akut ≥5x dalam 1 tahun atau 3x inflamasi dalam 6 bulan. Terjadi pada 10% anak dengan riwayat otitis media akut. Sulit dibedakan dari infeksi akut pada otitis media sekretorik kronik. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238- 47. Untuk membedakannya, tiap selesai fase akut  membran timpani tampak normal.

Otitis Media Efusi Kumpulan cairan non-purulen (mukoid atau serosa) di telinga tengah tanpa disertai tanda inflamasi akut dan perforasi membran timpani. Penyakit telinga tersering pada anak yang belum sekolah, mengenai telinga bilateral. Dapat terjadi selama resolusi otitis media akut yang menimbulkan gejala sisa berupa sekret yang menetap. Sekret tidak selalu steril. Trasher RD. Otitis media with effusion. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com /article/858990- overview#showall. Diakses pada 11 Maret 2013, pukul 21.00 WIB.

Klasifikasi dan Etiologi akut (< 3minggu) subakut Kronik (>3bulan) Faktor utama Gangguan fungsi tuba Refluks Crapko et al menyatakan 60% anak dengan OME ditemukan pepsin di telinga tengah akibat refluks. Lainnya Hipertrofi adenoid Adenoiditis Sumbing palatum Tumor nasofaring Barotrauma Sinusitis Rinitis Defisiensi imunologik Alergi (faktor tambahan) Trasher RD. Otitis media with effusion. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com /article/858990-overview#showall. Diakses pada 11 Maret 2013, pukul 21.00 WIB. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77.

Tanda dan Gejala Otitis Media Efusi Pendengaran berkurang Telinga terasa penuh Tidak ada demam Tidak ada nyeri telinga (jarang) Pada pasien dewasa, telinga terasa tertutup dan beberapa pasien mengeluhkan popping sound Trasher RD. Otitis media with effusion. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com /article/858990-overview#showall. Diakses pada 11 Maret 2013, pukul 21.00 WIB. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.

Diagnosis OME Diagnosis ditegakkan secara otoskopik. Membran timpani tampak opak, tebal, dan retraksi. Warna dapat pucat, kemerahan, kekuningan, kebiruan. Mobilitas membran timpani menurun. Timpanogram dapat menunjukkan kurva tipe B atau tipe C. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Thieme. 2006; 234-41.

Gambaran Otoskop

Gambaran Timpanogram

Tatalaksana Akut  dekongestan, steroid topikal Kronik  parasentesis, miringotomi, adenotomi Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Thieme. 2006; 234-41.

Parasentesis dan Miringotomi

Otitis Media Supuratif Kronik Infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani kronik tanpa harus disertai inflamasi aktif mukosa, serta tidak terdapat infeksi spesifik dan kolesteatoma. Berdasarkan aktivitas sekret dibagi menjadi: aktif (wet)  menandakan infeksi tenang (dry)  tanda inflamasi (-) Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.

Klasifikasi Tipe aman Peradangan terbatas pada mukosa Perforasi sentral Komplikasi bahaya (-), kolesteatoma (-) Tipe bahaya Proses peradangan mengenai tulang Perforasi marginal atau atik. Komplikasi bahaya (+), kolesteatoma (+/-) Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam buku ajar kesehatan telinga, hidung, tenggorok, kepala, dan leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbeit FKUI; 2011, hal.64-77. Sumber gambar: http://www.med.unc.edu/ent/adunka/images/Perforationexamples.jpg.

Tanda dan Gejala Etiopatogenesis Otorhea kronik Inflamasi kronik sekunder tuba eustachius Daya regenerasi (penyembuhan) yang tidak adekuat akibat genetik atau faktor lainnya Anatomi telinga tengah berupa pneumatisasi dan besar relatif. Faktor lainnya: terapi yang terlambat, tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh yang menurun, higiene buruk. Tanda dan Gejala Otorhea kronik Ketika infeksi (-), keluhan hanya berupa gangguan pendengaran. Ketika infeksi (+), sekret mukopurulen, bisa berbau atau tidak. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otorhinolaryngology. Ear: otitis media. USA: Thieme; 2006, p.238-47.

Timpanosklerosis Komplikasi dari otitis media atau trauma Deposit hyalin aseluler dan kalsium pada membran timpani dan jaringan submukosa telinga tengah Plak timpanosklerotik tampak berbentuk bulan sabit atau tapal kuda pada membran timpani Jika mencapai tulang pendengaran (ossicles)  tuli konduktif Patogenesis belum sepenuhnya dipahami

Patogenesis Timpanosklerosis Penatalaksanaan: timpanoplasti dan operasi rekonstruktif ossikel inflamasi Degenerasi fibroblastik Akumulasi vesikel (kalsium, fosfat dan alkalin fosfatase) Pelepasan ekstraseluler saat apoptosis Kalsifikasi matriks kolagen pada TM, mukosa telinga tengah dah mastoid

Patogenesis Gangguan fungsi tuba

Patogenesis Gangguan fungsi tuba Fungsi tuba Ventilasi Drainase Proteksi Gangguan telinga tengah (middle ear) berasal dari terganggunya fungsi ventilasi dan terjadi inflamasi Gangguan ventilasi kronik mencetus proses inflamasi yang selanjutnya memperburuk fungsi tuba dan ventilasi telinga tengah Penyebab gangguan ventilasi: Stenosis lumen tuba akibat edema mukosa tuba inflamatorik Tekanan negatif pada barotrauma Obstruksi ekstrinsik, misal akibat tumor Kurangnya pembukaan aktif dari tuba oleh m.veli palatini atau kongenital

Patogenesis Gangguan fungsi tuba

TAMBAHAN

Pertanyaan tambahan Diagnosis kerja pada pasien ini berdasarkan tambahan informasi dari hasil pemeriksaan. Penatalaksanaan pasien pada kasus ini?

Pemeriksaan Penunjang Audiometri

Pemeriksaan Penunjang Interpretasi hasil audiometri Hantaran udara (air conduction/AC) dan hantaran tulang (bone conduction/BC) tanpa masking AD menunjukkan gap dengan ambang dengar (AD) = 61,6 dB  tuli konduktif sedang berat (55-70 dB) AC dan BC AS menunjukkan gap dengan AD = 48,3 dB  tuli konduktif sedang (40-55 dB) Cairan efusi atau kekakuan ossikel  tuli konduktif Hasil pemeriksaan otoskop tidak senantiasa berkorelasi dengan derajat ketulian. Pemeriksaan penala menunjukkan lateralisasi ke telinga yang terganggu lebih berat (telinga kiri), namun hasil audiometri menunjukkan tuli konduktif pada telinga kanan tanpa masking lebih berat BC pada AS lebih berat dari AD, berkorelasi dengan hasil Weber AD hanya memperhitungkan AC saja sehingga AC pada AS yang lebih berat dapat menunjukkan keadaan patologis pada hantaran konduktif telinga kanan yang lebih berat

Pemeriksaan Penunjang Hasil timpanometri Interpretasi timpanometri Tipe B : flat curve Imobilitas membran timpani akibat cairan atau atelektasis timpani Menunjukkan terdapat penurunan respon akustik akibat penumpukan cairan (riwayat keluarnya cairan dari kedua telinga) ataupun otosklerosis

Pemeriksaan Penunjang Refleks akustik (stapedial reflex) AD dan AS negatif Menggunakan intensitas suara sebesar 80-90 dB HL untuk mencetus refleks stapedius (kontraksi m.stapedius yang menyebabkan pengkakuan aparatus konduktif  peningkatan impedansi suara) Membedakan gangguan pendengaran koklear dan retrokoklear

Jawaban Pertanyaan Diagnosis kerja Tuli konduktif ADS ec otitis media serosa Gangguan fungsi tuba ec hipertrofi adenoid Hipertrofi adenoid bilateral – oklusi tuba bilateral – tekanan negatif pada telinga tengah – transudasi cairan kapiler pada telinga tengah – otitis media efusi → telinga terasa tertutup, penurunan pendengaran (tuli konduktif) ADS

Penatalaksanaan Miringotomi Adenotomi Terapi antibiotik tidak diperlukan jika tidak ada tanda infeksi Kontrol teratur spesialis THT