Diagnosis, Patofisiologi dan Pengobatan Malaria Dr.H.Armen Ahmad SpPD KPTI FINASIM

Masalah Malaria di dunia dan Indonesia Masalah kesehatan global Lebih dari 2,4 milyar (40% penduduk dunia) di 100 negara terpapar malaria Urutan 8 dari 10 penyebab kematian di Indonesia dengan angka mortalitas 0,7-1,7 % Program pemerintah untuk meningkatkan upaya diagnosis dini dan pengobatan yang tepat Pengobatan malaria yang berbeda antara tenaga kesehatan Malaria resisten obat semakin meluas 77 kabupaten (158 kecamatan)

RESISTENSI OBAT ANTI MALARIA DI INDONESIA 1978 - 2002 P.falciparum resistance to Chloroquine has been found in all over Indonesia in different degree. Increase areas and degree of existing anti-malarial drugs resistance.

Etiologi Malaria vivax Malaria malariae Malaria ovale Malaria falciparum Matualesi

Hospes Malaria Hospes perantara : Hospes definitif Manusia Vertebra lainnya Hospes definitif Nyamuk Anopheles

Etiologi dan Transmisi Malaria disebabkan protozoa plasmodium melalui gigitan nyamuk anopheles betina 4 spesies : Plasmodium falciparum, vivax, malariae dan ovale Infeksi dengan 2 cara yaitu alamiah melalui vektor dan induksi melalui transfusi darah, suntikan, kongenital

Daur Hidup Parasit Malaria Manusia Anopheles betina Dalam hati Dalam kelenjar liur Sporozoit hipnozoit skizon ookista skizon merozoit Dalam lambung trofozoit skizon merozoit makrogamet makrogamet Zigot (ookinet) mikrogamet mikrogamet

Patofisiologi Splenic Immunology Filtration Clearance Infeksi malaria SDM terinfeksi anemia SDM tidak terinfeksi lolos Lemah, lesu * toksin skizon * merozoit Monosit Makrofag kalikrein kininogen kinin pirogen * Eritrosit ruptur

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium ovale malariae Hipnozoit - + Jumlah merozoit 40000 10000 15000 Daur eritrosit 48 jam 50 jam 72 jam Daur dalam nyamuk 10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari Daur praeritrosit 5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari Eritrosit yang dihinggapi Muda ( bisa menyerang eri segala usia) Retikulosit Tua Periode Inkubasi 9-14 hari 12-17 hari ; 6-12 bulan 16-18 hari ; dpt lbh lama 18-40 hari ; dpt lbh lama

MANIFESTASI KLINIK Gejala yang khas : trias malaria, yaitu menggigil, panas, dan keringat yang banyak. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan adalah : 1.Demam Demam periodik berkaitan dgn saat pecahnya skizon matang (sporulasi). Malaria tertiana (P.vivax dan P.ovale)  tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3

Malaria kuartana (P.malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium : menggigil (15 menit – 1 jam), puncak demam (2 – 6 jam) dan berkeringat (2 – 4 jam). 2. Splenomegali , anemia, ikterus

Gejala dan Tanda klinis Malaria Trias malaria : demam, menggigil, berkeringat Sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot, pegal Riwayat bepergian dan bermalam dalam 1-4 minggu di daerah malaria Tinggal/berdomisili di daerah endemis malaria Pernah menderita malaria Riwayat mendapat transfusi darah Pemeriksaan fisik : Suhu 37,5-40oC, anemia, splenomegali, hepatomegali, penurunan kesadaran

PATHOGENESIS OF CEREBRAL MALARIA CAPILLARY OBSTRUCTION MECHANISM : Rosetting ( erythrocyte segregation ) Cytoadherence (Erythrocyte adherence to endothel ) IMMUNOLOGIC MECHANISM : cytokine, nitrit- oxide formation MECHANISMS OF INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE: pediatric cases only ENDOTOXIN MECHANISM

PATHOGENESIS MECHANISM : ROSSETTING PRBC

CYTOADHERENCE MECHANISM EP PRBC Knob ENDOTEL

PATHOGENESIS MECHANISM PRBC Pf-EMP-1 ELAM VCAM CD-36 ICAM-1 TSP ENDOTHEL

ERYTHROCYTE INVASION MEROZOIT ANEMIA RING SCHIZONTS BREAK UP TROPHOZOIT GPI PHYSICAL EFFECTS IN HUMAN ERYTHROCYTES KNOB, CYTOADHERENCE DEFORMITY HILANG MICROVASC. OBSTRUCTION TNF METABOLIC EFFECTS OF PARACYTES GLUCOSE CONSUM. HYPOGLYCEMIA LACTIC ACIDOSIS FEVER HYPOGLYCEMIA HYPOXIA HYPOGLYCEMIA CEREBRAL, RENAL, LUNG, OTHER COMPLICATIONS

Diagnosis Laboratoris Malaria 1. Dengan mikroskop cahaya a. Pemeriksaan hapus darah tebal b. Pemeriksaan hapus darah tipis 2. ICT (Immuno Chromatographic Test) 3. PCR

Diagnosis Laboratoris Malaria Pemeriksaan tetes tebal darah tepi: (-) = negatif tidak ditemukan parasit dalam 100 LP (+) = positif 1 ditemukan 1-10 parasit/100 LP (++) = positif 2 ditemukan 11-100 parasit/100 LP (+++) = positif 3 ditemukan 1-10 parasit/1 LP (++++) = positif 4 ditemukan > 10 parasit/ 1LP Hapusan tipis Terutama untuk melihat jenis spesies Dapat dilakukan hitung parasit berdasarkan jumlah parasit/1000 eritrosit

Diagnosis Malaria Berat Ditemukan P. falciparum bentuk aseksual ditambah minimal satu keadaan berikut : Malaria serebral (penurunan kesadaran, kejang, koma) Anemia berat (Hb<5 g/dl atau hematokrit < 15) pada hitung parasit > 10.000/ul Gagal ginjal akut Udema paru/ARDS Hipoglikemia Renjatan Perdarahan spontan atau disertai KID Kejang berulang Asidosis Makroskopik hemoglobinuria Hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemis (non imun) Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl) Hiperpireksia Kelemahan otot/gangguan neurologis Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yg padat pada pembuluh darah kapiler jaringan otak

Pengobatan Malaria Klasifikasi Biologi Obat Malaria 1. Skizontisida jaringan primer: Proguanil, pirimetamin 2. Skizontosida jaringan sekunder: Primakuin 3. Skizontisida darah: Kuinin, klorokuin, amodiakuin

4. Gametositosida: Primaquin (V, F, M, O) Kuinin, klorokuin, amodiakuin (V, M, O) 5. Sporontosida: Primakuin, proguanil

Pengobatan P falciparum lini pertama : Artesdiaquin (Amodiaquin,Artesunat) 8 tab 3 hari tambah primaquin 3 tab lini kedua : Kina + primaquin P vivax/ovale Lini I : Artesdiaquin (Amodiaquin,Artesunat) 8 tab 3 hari tambah primaquin 3 tab + primaquin 0,25 mg/kg/hari 14 hari Lini II : Kina + primaquin 3 tab +

Pengobatan kombinasi Bila sudah ada studi tentang pola resistensi Bila resistensi untuk suatu obat > 25% maka tidak dianjurkan untuk digunakan Tujuan kombinasi untuk menghambat resistensi dan melindungi potensi obat antimalaria Kombinasi rasional: - cara kerja obat dan mekanisme resistensi berbeda - batas efektivitas obat minimal 75%

Derajat resistensi parasit aseksual P Derajat resistensi parasit aseksual P.falcifarum terhadap obat skizontisida darah : Respon Pengobatan Derajat Resistensi Keterangan Sensitif s Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer dalam waktu 7 hari dihitung setelah hari pertama minum obat, tanpa rekrudesensi Resisten R1 Hilangnya semua parasit aseksual dari darah perifer seperti halnya S, tetapi selalu ada rekrudesensi dalam kurun waktu 28-42 hari R2 Penurunan yang jelas (75% atau lebih) dari jumlah parasit aseksual dalam darah perifer, tetapi tidak pernah hilang sama sekali R3 Tidak ada perubahan yg berarti (<75%) atau jumlah parasit bertambah dibanding jumlah parasit aseksual darah perifer sebelumnya

Pengobatan kombinasi P. falciparum 1. Resisten K3 <25% & SP1 <25% K3-SP1-P1 2. Resisten K3 >25% & SP1 <25% SP1-P1-Kina7 3. Resisten K3 <25% & SP1 >25% K3-P1-T/D7 4. Resisten K3 >25% & SP1 >25% Kina7-P1-T/D7 Keterangan: K3=Klorokuin Fosfat 250 mg 3 hari (4-4-2) SP1=Sulfadoksin pirimetamin 3 tab 1x P1=Primakuin 3 tab 1x Kina7=Kina Sulfat 3x10 mg/kgBB 7 hari T/D7=Tetrasiklin/Doksisiklin 7 hari

Pengobatan kombinasi P. vivax 1. Resisten K3 <25% K3-P14-T/D7 2. Resisten K3 >25% Kina7-P14-T/D7 Keterangan: P14=Primakuin 15 mg 14 hari

Pemantauan Pengobatan Gagal obat dini (early treatment failure) Hari pertama (H1-3) terjadi gejala malaria berat H-2 hitung parasit >Ho H-3 hitung parasit > 25% Ho H-3 parasit bentuk aseksual masih positif disertai panas Gagal obat kasep (late treatment failure) a. Late clinical and parasitological failure H4-28 terjadi gejala malaria berat masih terdapat parasit bentuk aseksual+demam b. Late parasitological failure Terdapat parasit bentuk aseksual pada hari ke 7, 14, 21, dan 28 tanpa demam

Pengobatan malaria berat Tindakan umum/suportif Oksigenisasi, cairan, nutrisi, monitoring Pengobatan simtomatik Antipiretik Bila kejang diberi antikonvulsan Antimalaria Kina iv dengan cara 1 ampul kina 500 mg dilarutkan dalam 500 cc D5 diberikan dalam 8 jam terus menerus sampai penderita dapat minum obat Mengatasi penyulit/komplikasi Malaria serebral Anemia berat Hipoglikemia Renjatan Gagal ginjal akut

Pengobatan Pencegahan Klorokuin Basa 5 mg / kg BB / minggu Doksisiklin 1.5 mg / Kg BB / hari : Untuk daerah yg efikasi P. Falcifarum terhadap klorokuin < 75 % Maksimal untuk 3 bulan Kontra Indikasi anak < 8 thn dan ibu hamil Diberikan 1 minggu sebelum berangkat ke daerah endemis s.d 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemis malaria

Terima Kasih