Penatalaksanaan Syok

Tujuan Praktek terbaik dalam penatalaksanaan syok Adanya bukti mengenai penggantian cairan Praktek terbaik dalam penggunaan darah dan produk-produk darah

Definisi Syok Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan aliran yang adekuat pada organ-organ vital sehingga timbul Anoxia Mengancam jiwa

Kapan Dapat Memperkirakan Atau Mengantisipasi Syok Perdarahan: Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik, kehamilan mola) Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa, solusio placenta, ruptura uteri) Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri) Infeksi (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi, amnionitis, metritis) Trauma (perlukaan pada uterus atau kandung kemih selama aborsi, ruptura uteri)

Tanda Klinis Syok Gangguan Perfusi Perifer Raba telapak tangan * Hangat, Kering, Merah : Normal * Dingin, Basah, Pucat : syok Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan * Merah kembali < 2 detik : Normal / > 2 detik : syok * Bandingkan dengan tangan pemeriksa Nadi meningkat : raba nadi radialis * Nadi < 100 : Normal / nadi > 100 : Syok Tekanan darah menurun * Sistolik > 100 : Normal / < 100 : Syok

Penatalaksanaan Segera Berteriak minta tolong - orang yang ada di sekitar kita dimintai bantuan Mulailah resusitasi Membuat akses intravena

Tata Laksana Mengatasi Perdarahan Hebat Airway Breathing Circulation and hemorrhage control Shock position Replace blood loss Stop / minimize the bleeding process

AIRWAY

Posisi Syok ANGKAT KEDUA TUNGKAI 300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral

Penatalaksanaan Khusus Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat tidur. Penatalaksanaan penyebab khusus Pantau: Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam

Cairan Intravena Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum berlubang besar Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan tetesan infus yang lebih cepat Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan vena seksi

1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml Infus RL Estimasi BB : ... 60 kg Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml Tsyst 120 100 < 90 < 60-70 Nadi 80 100 > 120 > 140 - ttb Perf hangat pucat dingin basah -- 15% EBV NORMO -- 30% EBV VOLEMIA -- 50% EBV EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

Perfusi HKM Perfusi, nadi, T-sist nadi < 100 belum baik, masih syok Pasien perdarahan datang perkirakan volume yang hilang | Syok ?  posisi syok pasang infus jarum besar (2) ambil sample darah u/ cari donor | infusi RL 1000 (+1000 lagi) Perfusi HKM nadi < 100 T-sist > 100 | Lambatkan infusi Perfusi, nadi, T-sist belum baik, masih syok | tambah RL lagi (2-4 x volume hilang)

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Tujuan dan Desain Tujuan: Membandingkan risiko dan manfaat dari kristaloid dan koloid pada resusitasi Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis secara acak Choi et al 1999.

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Hasil Manfaat Merembes ke komponen ekstraselular Mengurangi peningkatan cairan paru Meningkatkan fungsi organ setelah operasi Reaksi anafilaktik minimal Kemungkinan dapat mengurangi angka kematian Lebih murah Tetap berada di komponen intravaskular volume yang diperlukan lebih sedikit Meningkatkan transpor oksigen ke jaringan, kontraktilitas jantung dan keluarannya Resiko Predisposisi untuk terjadinya edema pulmonal Mahal Choi et al 1999.

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Kesimpulan Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk digunakan, karena: - Lebih aman - Lebih murah - Lebih mudah didapatkan

Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian: Tujuan dan Desain Tujuan: Mengidentifikasi adanya efek pada angka kematian pada pasien-pasien kritis yang diobati dengan kristaloid atau koloid Metode: - Meta analisis dari pengujian percobaan klinis secara acak - Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar, pembedahan, sepsis. Scheirhout and Roberts 1998.

Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian: Kesimpulan - Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan menggunakan koloid pada resusitasi Batasan: - Karakteristik pasien membuat percobaan menjadi tidak bisa dibandingkan - Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi - Perbedaan konsentrasi/tipe dari kristaloid/koloid yang digunakan Scheirhout and Roberts 1998.

Transfusi Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah atau dengan plasma: Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok anafilaktik) Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan C, sifilis, penyakit cagas) Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan dengan benar Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan volume transfusi

Risiko-Risiko Transfusi Untuk meminimalkan risiko transfusi: Seleksi donor dengan efektif Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi Kualitas yang baik dari golongan darah, tes kecocokan, pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan. Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah

Transfusi (lanjutan) Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah: Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil keputusan pemberian transfusi, pertimbangan: - Risiko dan manfaat bagi pasien secara individual - Diharapkan adanya tingkat kemajuan - Ada indikasi untuk melakukan transfusi - Cairan alternatif untuk resusitasi - Kemampuan untuk memantau keadaan pasien

Alternatif Untuk Transfusi Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma: - Kristaloid - Koloid LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA

Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan Meminimalkan darah yang terbuang: Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan

Penatalaksanaan Penyebab Khusus: Infeksi Apabila fasilitas memadai: kumpulkan contoh-contoh darah, urin, dan nanah untuk kultur Berikan antibiotik untuk mengobati infeksi aerob dan an-aerob hingga bebas demam selama 48 jam : - Penisilin G 2 juta unit atau ampisilin 2 g IV setiap 6 jam - Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam - Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam - Jangan berikan melalui mulut Ulangi penilaian kondisi pasien

Syok: Penatalaksanaan Lanjutan Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan oksigen dengan laju 6-8 L/menit Memantau dengan ketat Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah, jenis Rhesus, dan uji silang Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin serum, dan pH darah Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa hari Pindahkan bila terjadi gagal organ ACOG 1997.

Rujukan ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin #235, 1997. Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine 27( 1): 200-210. Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 316:961-964.

Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm Setelah Infus RL 4000 ml = Normovolemia Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl TIDAK PERLU TRANSFUSI

Wanita 20 th, Hamil, 60 kg Berdarah 1500 ml EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia)  1400-2100 ml  5600 - 6300 ml bila tidak hamil = 35% = syok bila hamil aterm = 23-26% = belum syok bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml = 2000 - 2200 ml sudah hilang

Wanita 20 th, Hamil+ Eklampsia, 60 kg, Berdarah 1500 ml EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml Hamil+Eklampsia = tidak ada protective hypervolemia  tetap 4200 - 4500 ml bila tidak hamil = 35% = syok bila eklampsia = 35% = juga syok syok diperburuk karena miokard juga lebih jelek hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial

KET, Datang Syok Berat Darah tertampung 1000 ml Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 ml Syok = perdarahan > 35% = 1200 ml Kebutuhan RL untuk mengatasi syok: 2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml RL 1500 RL 2000 Darah tertampung 1000 ml

Hemodilusi Mengganti perdarahan dengan cairan : Ringer Laktat/Asetat (2-4 x) Plasma Substute/Expander (1-2 x) NaCI hipertosis (1/4 x) Mengembalikan normo-volemia Menyebabkan anemia akut Mengurangi kebutuhan transfusi Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

RL 2000 Bleeds 1000 Hb 10 NORMO volemia + ANEMIA Hb 14 RL 2000 RL 2000 Bleeds 2000 Hb 7

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ? Bleeds 1000 Bleeds 3000 Bleeds 2000 Hb 14 RL 2000 RL 2000 RL 2000 RL 2000 RL 2000 Hb 10 RL 2000 Hb 7 Hb 4 Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?

Normovolemia Jantung dapat kompensasi meningkatkan cardiac output Oksigenasi jaringan terpelihara Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik Anemia merangsang bone marrow lebih aktif

KET, Datang Syok Berat RL 1500 RL 2000 Transfusi 500

Hemodilusi Hb 2 Pasien “Sementara” Masih Hidup Venous oxygen reserve digunakan Viskositas darah turun karena hemodilusi Vasodilatasi  kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard berkurang Harus dibantu menurunkan O2-demand : * beri O2 100% * nafas buatan ± pelumpuh otot (tidak bergerak) * morfin i.v. (tidak nyeri) + sedasi (tidur tenang) * antibiotika yang sesuai

Transfusi Sangat Darurat Donor Universil (bila golongan yang sama tak ada) Donor golongan O dapat diberikan untuk semua golongan darah pasien Kalau ada PRC golongan O  lebih baik Setelah memberi donor golongan O 4 unit, transfusi berikutnya harus tetap golongan O Transfusi dengan golongan darah pasien lagi baru boleh dilakukan setelah lewat 2 minggu atau bila titer antibodi sudah < 1/200