VAKSINOLOGI KULIAH IMUNISASI Oleh : dr. Ayling Sanjaya ,M.Kes.,SpA Ilmu kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Univ.Wijaya Kusuma Surabaya 1

antibodi secara pasif, kekebalan yg bersifat imunitas secara aktif IMUNISASI Pemindahan antibodi secara pasif, shg akan didapat kekebalan yg bersifat pasif VAKSINASI Tindakan memberi vaksin untuk merangsang pembentukan imunitas secara aktif pd tubuh sseorg shg akan didptkan kekebalan aktif 2

• Disuntikkan atau diteteskan ke dalam mulut Vaksinasi •Memberikan vaksin (bakteri / virus hidup dilemahkan / mati, komponen) atau toksoid • Disuntikkan atau diteteskan ke dalam mulut  untuk merangsang kekebalan tubuh penerima • Hati-hati : dapat menimbulkan KIPI TUJUAN IMUNISASI 3 Mencegah penyakit pd diri sendiri seseorang & mencegah pykt tertentupd sekelompok masyarakat shgkejadian penykt menular menurun atau bahkan menghilangkan dari muka bumi . 4

1.Imunisasi mempersiapkan & memampukan tubuh Bagaimana Imunisasi Bekerja? (Sebuah penjelasan untuk pasien) 1.Imunisasi mempersiapkan & memampukan tubuh u/ melawan penyakit yg disebabkan kuman 2.Setiap imunisasi (biasanya diinjeksi) mengandung kuman yg dilemahkan atau kuman mati atau sebagian dr kuman dr pykt tertentu. 3.Tubuh “belajar” memproduksi antibodi, sejenis zat yg dpt mengenali & melawan bagian dr kuman itu. 5

4.Kemudian jk kuman masuk tubuh, tubuh sdh siap Bagaimana Imunisasi Bekerja? (Sebuah penjelasan untuk pasien) 4.Kemudian jk kuman masuk tubuh, tubuh sdh siap melawan kuman agar tdk mybbkan penyakit. 5.Terkadang imunisasi booster diberi untuk menguatkan tubuh membuat antibodi thdp kuman tertentu. 6

BGM SEORANG MENDPT KEKEBALAN ? • Kekebalan/imunitas thd pykt terbentuk akib respons(rx) Tubuhnya thd m.o pybb pykt  jalur pertahanan • Jalur pertahanan imunitas: * Imunitas lahiriah/non spesifik/innate *Imunitas yg didapat/spesifik/adaptive  humoral selular Kekebalan dpt disalurkan o/ ibu pd bayi yg dikandungnya  dpt menurun kadarnya  imunisasi sesuai jadwal. 7

• Sbg upaya meningkatkan kekebalan anak dlm menceg pykt, vaksinasi hrs diberikan sblm seorg anak/by menderita sakit. • Waktu yg tepat memberikan vaksin tgt kapan seorg anak rentan thd pykt tsb mis. Kasus campak > tjd pd anak usia 1-5 thn imunisasi campak hrs diberikan sblm bayi berusia 1 thn. (dari ibu kekeb hanya bertahan 9 bulan) •Kekeb. perlu diperbarui, kdr Ab turun,imunisasi perlu diberi kembali vaksinasi perlu diperkuat(booster) ,u/peroleh kekb yg maksimal &tahan lama 8

• Penyimpanan dan transportasi vaksin Prosedur Vaksinasi • Penyimpanan dan transportasi vaksin • Persiapan alat dan bahan : untuk vaksinasi dan mengatasi gawat - darurat • Persiapan pemberian : – anamnesis, umur, jarak dgn vaksinasi sebelumnya, riwayat KIPI, Indikasi kontra dan perhatian khusus – Informed consent : manfaat, risiko KIPI – pemeriksaan fisik • Cara pemberian – dosis, interval – Lokasi – sudut, kedalaman • Pemantauan KIPI • Sisa vaksin, pemusnahan alat suntik • Pencatatan (dan pelaporan) 9

Jenis-jenis Vaksin Vaksin Virus • OPV • BCG Vaksin • Influenza Vaksin Bakteri Vaksin Virus •Campak • Parotitis • Rubela • Varisela • Influenza • IPV • OPV • Rabies • Hepatitis B • Hepatitis A • BCG • Difteria • Tetanus • Pertusis • Kolera Vaksin Hidup Inaktif • Meningo • Pneumo • Hib • Typhim Vi 10

Vaksin Pertussis acelluler (DPaT) Vaksin kombinasi (DPT-Hib, DPaT-Hib) Vaksin – vaksin relatif baru Vaksin Pertussis acelluler (DPaT) Vaksin kombinasi (DPT-Hib, DPaT-Hib) Vaksin influenza Vaksin polisakarida: Haemophylus influenzae (Hib), Salmonellatyphi, Pneumokokus, Meningokokus, Hepatitis A • Vaksin polio injeksi = in-activated (injectable) polio vaccine (IPV) • 11

12

(Engerix-B®, Euvax-B®, Hepvac-B®) Vaksin Hepatitis B (Engerix-B®, Euvax-B®, Hepvac-B®) 13

• Penyebab hepatitis B virus • HBV transmisi via darah atau Hepatitis B disease burden • Di dunia 2 milyar orang terinfeksi Hepatitis B • Penyebab hepatitis B virus (HBV) • HBV transmisi via darah atau cairan tubuh • Infeksi pada umumnya tidak dapat diobati • 1–2 juta orang meninggal tiap tahun berhubungan dengan keadaan infeksi 14

• 90% kasus perinatal menjadi hepatitis kronis. Data dari Hepatitis B • 90% kasus perinatal menjadi hepatitis kronis. • 30% kasus balita (anak 1 – 5) tahun menjadi hepatitis kronis • 2 – 6% kasus anak sekolah sampai dewasa menjadi kronis • Pasien infeksi kronis beresiko tinggi untuk sirosis, hepatitis kronis aktif/persisten & karsinoma hati. • 25% kasus infeksi kronis HBV pada balita/ neonatus meninggal akibat sirosis atau kanker hati. 15

• Perinatal/vertikal: ibu ke bayi saat lahir Penularan Infeksi VHB • Perinatal/vertikal: ibu ke bayi saat lahir – 70-90% bayi yang terinfeksi menjadi karier  25% diantaranya meninggal • Horizontal: bayi ke bayi/anak ke dewasa • Parenteral, perkutan: unsafe injection, transfusi darah • Sexual transmission 16

Jaundice, Icterus, Hepatocarcinoma 17

Kerusakan Kronis pada Hati dari HBV 18

Partikel permukaan antigen virus hepatitis B Vaksin Hepatitis B Partikel permukaan antigen virus hepatitis B rekombinan DNA sel ragi, tidak infeksius Pengawet thimerosal atau phenoxyethanol Kontra indikasi : alergi pada komponen vaksin (sangat jarang) Penyimpanan : 2 – 8 º C, uji kocok Penyuntikan : 0,5 ml intramuskular, anterolateral paha 3 kali : 0,1,6 bulan. (plg optimal) KIPI – Reaksi lokal : kemerahan, nyeri, bengkak, demam ringan 2 hari – Reaksi sistemik : mual muntah, nyeri kepala, nyeri otot, sendi • 19

Indikasi kontra Bayi Prematur Vaksin Hepatitis B  Demam tinggi  Alergi pada komponen vaksin Bayi Prematur  Diberikan jika usia > 2 bulan atau BB sudah 2000gr 20

Imunisasi pada bayi baru lahir HBsAgibu Imunisasi Keterangan Positif HBIg(0,5ml)dan vaksin <12jamstllahir Negatifatau tak diketahui Vaksin -Segerastllahir -Biladalam7hari ibuterbuktiHBV, segeraberiHBIg 21

• Semua anak sebelum umur 12 tahun Reseptor Pre-exposure yang mesti menerima Imunisasi Hepatitis B • Semua neonatus • Semua anak sebelum umur 12 tahun • SEMUA Tenaga Kesehatan yg berkontak dengan pasien • Pemakai narkoba injeksi & Orang yang aktif seksual dengan > 1 “mitra” dalam 6 bulan sebelumnya • Kontak di rumah dari kasus HBsAg positif • Pasien yang aktif hemodialysis • Pasien dengan kelainan membeku darah (hemofilia) • Orang tahanan lama di Lembaga Masyarakat 22

Vaksin BCG 23

• Mycobacterium bovis hidup yang dilemahkan Vaksin BCG • Mycobacterium bovis hidup yang dilemahkan • Kering : simpan dlm suhu 2 – 8ºC, lebih baik dalam freezer, • Setelah dilarutkan, dlm suhu 2 – 8ºC (bukan freezer), hanya boleh 3 jam • Jangan kena sinar matahari • Dosis : 0.05 ml intrakutan, deltoid kanan Buku Imunisasi di Indonesia 2001, hal 80 Vademicum Biofarma, 2002 24

• Indikasi kontra Vaksin BCG – HIV, Imunokompromais, pengobatan steroid, imunosupresif, radioterapi, keganasan sumsum tulang atau limfe, gizi buruk, demam tinggi, infeksi kulit luas •WHO : Expanded Programme on Immunization. Immunization in practice. Modul 2 : EPI vaccines, hal 2. Geneva, 1998 •Buku Imunisasi di Indonesia 2001, hal 80. Vademecum Biofarma, 2002 25

Vaksin Polio 26

• Sangat menular • Disebabkan oleh • Menyerang anak kecil Poliomielitis • Sangat menular • Disebabkan oleh enterovirus • Menyerang anak kecil • Disebarkan melalui kontak dengan invidu yang infektif Virus Polio 27

Vaksin Polio Oral (OPV) Heat Marker Vaccine Vial Monitor (VVM) 28

VVM = Vaccine Vial Monitor 29

Vaksin Polio Oral (OPV) • Virus hidup, dilemahkan (tipe 1, 2, 3 strain Sabin) • Penyimpanan (sebelum dibuka): – dalam suhu - 20ºC (beku) potensi sampai 2 thn – dlm suhu 2 – 8ºC potensi sampai 6 bulan • Setelah dibuka simpan dlm suhu 2 – 8ºC – potensi hanya sampai 7 hari • Diberikan 2 tetes oral, pada bayi baru lahir sebagai dosis awal, dilanjutkan imunisasi dasar mulai umur 2-3 bulan 3 dosis interval 6-8 minggu • Pemberian ASI tidak mempengaruhi respons antibodi terhadap OPV 30

• Setelah imunisasi OPV – Virus menimbulkan kekebalan dalam darah dan mukosa usus – virus akan diekskresi dalam tinja selama 2-3 bulan – Bisa terjadi replikasi virus dalam tubuh, membentuk virus yang virulen dan menyebabkan lumpuh layuh akut (VAPP = vaccine associated polio paralytic) maupun pada orang sekitar (VDPV= Vaccine derived polio virus) • KIPI: diare, nyeri otot 31

• Sangat menular • Hanya manusia • Ditularkan melalui Difteria • Sangat menular • Penyebab Corynebacterium diphtheriae • Hanya manusia merupakan sumber infeksi • Ditularkan melalui aspirasi dan eksudat dari lesi kulit yang terinfeksi . • Kematian tinggi pada bayi maupun dewasa. Corynebacterium diphtheriae 32

Kejadian 40 juta kasus / th Kematian 360,000 kasus / th Pertussis Kejadian 40 juta kasus / th Kematian 360,000 kasus / th 1970: insiden meningkat oleh karena penurunan cakupan disebabkan karena faktor keamanan Adolesen dan dewasa merupakan reservoir infeksi bagi bayi muda. 33

• Tidak ditularkan • Penyebab • Didapat akibat • Karakteristik Tetanus disease burden • Tidak ditularkan • Penyebab Clostridium tetani • Didapat akibat terpapar lingkungan • Karakteristik spasme otot • Kasus: 1 juta / th • Kematian tinggi di negara berkembang (10 besar) Clostridium tetani 34

Tetanus 35

Vaksin Difteri Tetanus Pertusis whole cells (DTPw) dan Tetanus Toksoid (TT) Heat Marker / Vaccine Vial Monitor (VVM) 36

Vaksin Difteri Tetanus Pertusis aselular (DTPa) 37

Pencegahan Tetanus • Pencegahan Tetanus Neonatus: Tetanus Tox. 2x kepada ibu hamil, jarak 1 bln, yang ke2 >2 minggu sebelum bersalin, atau boster • Imunisasi Tetanus Aktif Rutin: DPT/DTaP pd umur 2, 4, 6 bln, booster 6 – 12 bln kemudian & umur 5-7 tahun, PLUS booster setiap 10 tahun. •Kalau DPT/DTaP/DT yang ke4 diberi sesudah umur 4 thn, yg ke5 dibatal. Lalu setiap 10 thn • Untuk anak/dewasa seri dasar dT sejumlah 3 dosis, dgn jarak waktu 1-2 bln kemudian 6-12 bln 38

Vaksin Difteri Tetanus Pertusis • Difteria dan tetanus : toksoid dimurnikan • Pertusis : bakteri mati, teradsorbsi dlm Al fosfat • Tiap 1ml :40 Lf toksoid difteria, 24 OU pertusis, 15 Lf toksoid tetanus, Al fosfat 3 mg, thimerosal 0,1 mg. • Simpan dan transportasi dalam 2 – 8ºC, jangan dalam freezer • Pemberian 0,5 ml intramuskuler, 6 dosis: usia 2,4,6 bulan, booster 15-18 bulan, saat masuk sekolah dan kls 6 SD • Kocok sampai homogen, bila ada gumpalan atau endapan jangan digunakan • Indikasi kontra - Riwayat anafilaksis – Ensefalopati pasca DPT sebelumnya 39

Uji Kocok (Shake Test) Vaksin pernah beku Vaksin tidak pernah beku Setelah dikocok Setelah 15 menit Setelah 30 menit Setelah 60 menit Boleh digunakan Jangan digunakan 40

• Target imunisasi tetanus : > 5 kali Vaksin Toksoid Tetanus • Tujuan – Eliminasi tetanus neonatorum – Cegah tetanus • Target imunisasi tetanus : > 5 kali 41

Vaksin Campak Heat Marker Vaccine Vial Monitor (VVM) 42

Vaksin Campak • Virus hidup dilemahkan, jangan kena sinar matahari • Vaksin kering : simpan < 0º C atau < 8ºC, lebih baik minus 20 º C. Pelarut tidak boleh beku. • Setelah dilarutkan, dlm suhu 2 – 8ºC maksimum 8 jam • Tiap 0,5 ml mengandung – 1000 u virus strain CAM 70 – 100 mcg kanamisin, 30 mg eritromisin • Dosis 0,5 ml, subkutan, di deltoid lengan atas • Usia 9 bulan 43

Vaksin Campak • Proteksi : mulai 2 mgg setelah vaksinasi • Serokonversi : 80 – 90 %, effikasi 85 % • Lama proteksi : 8 – 16 tahun – umur 10-12 th : 50% titer antibodi di atas ambang pencegahan – umur 5 - 7 th : 29,3% kena campak walaupun pernah diimunisasi • BIAS : ulangan campak saat masuk SD • Program : reduksi campak 44

Gambaran Klinis: Bakteri Haemophilus influenzae Pencegahan Infeksi Hemophylus influenzae Gambaran Klinis: Bakteri Haemophilus influenzae menybb otitis media, sinusitis, epiglottitis, arthritis bakteri, bacteremia okulta, cellulitis, meningitis, pneumonia, & empyema. Infeksi yg lebih jarang dari H influenzae: pericarditis purolenta, endocarditis, konjunctivitis, endophthalmitis, osteomyelitis, peritonitis, epididymoorchitis, glossitis, uvulitis, & septic thrombophlebitis 45

Biasanya melalui saluran nafas bagian atas: kontak Epidemiologi Infeksi Hemophylus influenzae Biasanya melalui saluran nafas bagian atas: kontak langsung, titik-titik pernafasan Pd neonatus dpt diaspirasi intrapartum (pd waktu persalinan) Dulu H. influenzae penyebab pertama pd meningitis bakteri pada anak umur 3 bulan sampai 3 tahun. Resistensi terhdp Ampicillin 10 – 40 %. 46

• 4 jenis vaksin yg dpt dipakai secara bertukar kalau perlu Hib Conjugate Vaccine • 4 jenis vaksin yg dpt dipakai secara bertukar kalau perlu •Sejak imunisasi Hib menjadi rutin u/ semua anak di AS, angka kejadian infeksi Hib turun 99%. • Diberi umur 2, 4, & 6 bulan dg booster umur 12 – 18 bulan. •Boleh diberi bersama vaksin (DTaP), polio, hepatitis B, MMR & Varicella 47

Gastroenteritis: 33 – 70% diare pd anak Infeksi Rotavirus Gambaran Klinis: Gastroenteritis: 33 – 70% diare pd anak < 2 tahun yg diopname. Sedunia 500,000 mati setiap tahun! Diare banyak air (tanpa mukus) selama 3-5 hari, muntah, febris, dihidrasi, intoleransi laktosa 48

• RotaShield (Merck) ditarik dari pasar Vaksin Rotavirus • RotaShield (Merck) ditarik dari pasar 1999 karena komplikasi intususepsi • RotaTeq (Merck) hidup, PO, pentavalent, bovine (sapi) strain, Phase III 2006, 3 dosis sblm umur 6 bulan serta imunasisi lain. Mencegah 74% semua kasus GEA Rotavirus & 98% kasus berat, serta 96% kasus opname. • ROTARIX (Glaxo) hidup PO, monovalent, human strain,2 dosis,Phase III trials 2006 49

Hepatitis A virus (HAV) • Epidemiologi: Feco-oral, 100% di negara berkembang seropositif • Inkubasi: 15 – 50 hari (rata-rata 25 – 30 hari) • Paling mudah menular 2 minggu sebelum mulai jaundis. • Isolasi: 1 minggu sesudah gejala MULAI • Tiada status “carrier”/ kronis (Maka HAV tidak menyebab sirosis dan kanker hati) • Transmisi “vertikal” yaitu ibu kepada fetus sangat jarang terjadi 50

• Pasif: Imunoglobulin IG IM 0.02 – 0.06 ml/kg Imunisasi Hepatitis A Virus • Pasif: Imunoglobulin IG IM 0.02 – 0.06 ml/kg sebelum expos atau dalam 2 minggu sesudah expos • Aktif: Vaksin HAV (Havrix) 2 dosis mulai umur 1 tahun & umur 18 – 24 bulan (Booster ??) 51

• Gambaran Klinis: Otitis media, Sinusitis, Infeksi Streptococcus pneumoniae • Gambaran Klinis: Otitis media, Sinusitis, Pneumonia, Meningitis, Septicemia darurat (lemah imun) • Imunisasi Aktif  Heptavalent protein conjugate Vaccine: untuk anak semuda 6 mgg, 4 dosis, 2, 4, 6 & 12 – 15 bln  23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine: untuk anak > 5 thn, satu kali 52

Reseptor yang mesti menerima Imunisasi S. pneumoniae • Vaksin Heptavalen disarankan AAP u/ semua anak > 2 tahun • Asplenia fungsionil or anatomis Penyakit Sickle Cell • Sindroma Nefrosis, Payah Ginjal kronis • Lemah Imun (Rx kanker, transplantasi, Rx steroid lama, HIV, bocor likuor spinalis) • Spelenektomi elektif (Vaksin diberi ≥ 2 mggu sblm operasi) Thalesemi, Penyakit Hodgkin • Pasien penyakit paru kronis (emphesema tetapi bukan asma), diabetes, payah jantung, sirosis. 53

- biasanya menuluar secara seksual intim. Human Papillomavirus (HPV) - biasanya menuluar secara seksual intim. - Walaupun tidak ada gejala, pada orang tertentu inf. kronis menybb kanker leher rahim & “genital warts” Setiap tahun 300,000 wanita sedunia mati krn Ca ini. -“Screening Pap Smear” dapat mendeteksi sel-sel leher rahim yang “pre-cancerous”, tetapi prosedur ini terlalu mahal & kurang efisien di negara berkembang. 54

• Vaksin GARDASIL (Merck) (4 tipe HPV) baru dapat izin FDA Pencegahan Kanker Kervix • Vaksin GARDASIL (Merck) (4 tipe HPV) baru dapat izin FDA pada Juni 2006 mencegah 70% kasus kanker leher rahim & 90% “genital warts” •Kini disarankan bagi wanita yg berumur 9 sd 26 thn dg 3 dosis dalam 6 bulan. • Belum ada petunjuk mengenai booster. Belum ada petunjuk mengenai reseptor laki-laki. 55

• Penyimpanan dan transportasi vaksin Prosedur Vaksinasi • Penyimpanan dan transportasi vaksin • Persiapan alat dan bahan : untuk vaksinasi dan mengatasi gawat - darurat • Persiapan pemberian : – anamnesis, umur, jarak dgn vaksinasi sebelumnya, riwayat KIPI, Indikasi kontra dan perhatian khusus – Informed consent : manfaat, risiko KIPI – pemeriksaan fisik • Cara pemberian – dosis, interval – Lokasi – sudut, kedalaman • Pemantauan KIPI • Sisa vaksin, pemusnahan alat suntik • Pencatatan (dan pelaporan) 56

• Cuci tangan dengan antiseptik Persiapan pemberian vaksin • Cuci tangan dengan antiseptik • Baca nama vaksin, tanggal kadaluwarsa, • Teliti kondisi vaksin apakah masih layak : warna indikator VVM, • Kocok : penggumpalan, perubahan warna • Alat suntik : sekali pakai • Encerkan dan ambil vaksin sebanyak dosis • Ukuran jarum : ketebalan otot bayi / anak • Pasang dropper polio dengan benar 57

Intramuskular di paha mid-anterolateral Ukuran jarum Intramuskular di paha mid-anterolateral • Neonatus – kurang bulan / BBLR : 5/8 inch (15,8 mm) – cukup bulan : 7/8 inch (22,2 mm) • 1 – 24 bulan : 7/8 – 1 inch (22,2-25,4 mm) Intramuskular di deltoid • > 2 thn (tergantung ketebalan otot) : 7/8 – 1,25 inch (22,2 -31,75 mm) • Usia sekolah dan remaja : 1,5 inch (38,1mm) 58

Bicara pada bayi dan anak Tentukan lokasi penyuntikan : paha, lengan Penyuntikan dan penetesan vaksin Bicara pada bayi dan anak Tentukan lokasi penyuntikan : paha, lengan Posisi bayi / anak : nyaman dan aman Desinfeksi Pegang; peregangan kulit, cubitan Penyuntikan: dosis, sudut, cara Tetesan: dosis, hati-hati dimuntahkan Penekanan bekas suntikan Membuang alat suntik bekas Penulisan tanggal vaksinasi di kolom yang sudah disediakan 59 •

Teknik Penyuntikan dan Penetesan Intramuscular e.g. hepatitis A and B, DTP Subcutaneous e.g. measles, mumps, rubella, varicella Intradermal BCG Oral e.g. polio 60

Sisa vaksin • BCG – setelah dilarutkan harus segera diberikan dalam 3 jam (simpan dalam suhu 2 – 8 ◦ C) • Polio – Setelah dibuka harus segera diberikan dalam 7 hari (simpan dlm suhu 2 – 8 ◦ C) • DPT – Bila ada penggumpalan atau partikel yang tidak hilang setelah dikocok  jangan dipakai • Campak – Setelah dilarutkan harus diberikan dlm 8 jam (simpan dlm suhu 2 – 8 ◦ C) 61