ERUPSI OBAT ALERGIK dr. Achmad Yusuf, SpKK Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran-Universitas Wijayakusuma Surabaya

Dokter Pasien Dx Tx operatif obat KIE terapeutik ADR

Obat Adverse Drug Reaction (ADR) ADE (E.O.A) - ringan - berat (Dx, Px, Tx) Adverse Drug Reaction (ADR) kulit organ ADE (E.O.A) - ringan - berat

ADVERSE DRUG REACTION Predictable  dosis (+), reaksi farmakologi diketahui  overdosis, efek samping, efek sekunder, interaksi obat Unpredictable  dosis (-), reaksi farmakologi tdk diketahui  intoleransi, idiosinkrasi, alergi, pseudoalergi

ERUPSI OBAT ALERGIK Metabolisme obat Status imunologi penderita Penyakit lain Obat lain yang diberikan bersamaan/polifarmasi

Toxic / Reactive metabolite OBAT Detoksikasi Exkreasi Phase I (CyP450) Toxic / Reactive metabolite Phase II Asetilasi Conjungasi dsb Immunogenic hapten Non Toxic / Non Reactive

PATOGENESIS ERUPSI OBAT Tidak diketahui Non imunologis Imunologis Respon imun (immune response) terhadap obat metabolit kontaminan Human Leukocyte Antigen (HLA) Kondisi klinis Abnormalitas metabolisme obat Respon imun  reaksi hipersensitivitas sensitisasi o.k. paparan obat sebelumnya reaksi silang

REAKSI TIPE I (IgE dependent)) Mast cell Basophil Histamine Eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis Leukotriene C4 Prostaglandin D2 Cytokines Kulit Respiratory Tract Cardiovascular Pruritus Urticaria Kontraksi - Smooth muscle - Sekresi mocous - Laryngeal edema Dilatasi / permeabilitas   - Edema - Hypotension

REAKSI TIPE II obat sel (Ab mediated) Ig Complement (IgG, IgM) Contoh: thrombocytopenic purpura obat Ig Complement (IgG, IgM) Cell damage (cytolysis) sel

REAKSI TIPE III (Immune complex) Immune complex aktifasi complement anaphylatoxin (C3a, C5a) mast cell basophil mediators release Contoh : - Serum sickness - Vasculitis - Arthus Reaction

REAKSI TIPE IV T lymphocytes / CMI (cell mediated) Contoh:  Erythema Multiforme

IDENTIFIKASI ERUPSI OBAT ALERGIK Riwayat  obat-obat yang dicurigai (sistemik,topikal) termasuk jamu, waktu kejadian, keluhan penderita ( gatal, demam ) Tes kulit ( Prick test, Patch test ) Tes provokasi Manifestasi klinis  variasi, distribusi tersebar atau terlokalisir, simetris

Obat yang sering menyebabkan alergi : Antibiotik ( penisilin, sulfonamid, tetrasiklin) Analgesik-antipiretik ( NSAID, parasetamol ) Anti konvulsi ( luminal, karbamazepin ) Obat TB ( Rifampisin ) Anti hipertensi ( Nifedipin ) Anti aritmia Anti psikosis dan anti depresan

Bentuk Klinis Erupsi Obat Exanthems + hypersensitivity syndrome Urticaria / Angioedema Red man syndrome Reaksi fotosensitivitas Pustular Reaction Fixed drug reaction Bullous drug reactions

1. EXANTHEMS (morbiliform / Scarlatiniform) Paling sering dijumpai Etiologi - Penisillin - Sulfa methoxazole / Trimetoprim Masa awitan: - 1 mg – 2 mg sesudah Tx - sesudah stop Tx Pathogenesis: T cell  Dermatitis Kontak Alergi ? Klinis: - maculopapular (erithema + papula) pada inguinal / aksila  menyebar dalam 1 – 2 hari - pruritus: ++  DD viral infections Berat  Complex exanthems (Hypersensitivity Syndromes) - demam + rash - hepatitis - nephritis - dsb

2. HYPERSENSITIVITY SYNDROME Insidens : 1 : 5000 Px Masa awitan : 2 mg – 6 mg febris Klinis: - morbiliformis  - eczema (fase awal) - bullae - purpura - mengelupas - tanda lain :  - mukosa - pharingitis - lymphadenopathy - hepatosplenomegali - Lab: - eosinophilia - lymphocytosis - LFT  - nephritis

Contoh : Anti convulsant Hypersensitivity Syndrome Dilantin Hypersensitivity Syndrome Phenobarbital Hypersensitivity Syndrome Carbamazepine Hypersensitivity Syndrome Sulfonamide Hypersensitivity Syndrome Allopurinol Hypersensitivity Syndrome

Sindroma Hipersensitivitas Obat disebabkan Karbamazepin

3. URTICARIA / ANGIOEDEMA Etiologi : Penisilin /  lactam Aspirin / NSAID Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor Patogenesis: - Non imunologi - Imunologi Penisilin /  lactam  reaksi tipe I Aspirin / NSAID  urtikaria non imunologi  merubah metabolisme prostaglandin  degranulasi mast cell ACE inhibitor Angioedema (Quincke’s edema)

Etiologi : Vancomycin iv 4. RED MAN SYNDROME Etiologi : Vancomycin iv  histamin  Klinis: - makula pada umumnya pada leher belakang menyebar ke badan, muka dan lengan - angioedema - pruritus - hipotensi

Eritema difus dan skuama pada tungkai setelah terapi Vancomycin

5. REAKSI FOTOSENSITIVITAS (Photosensitive Drug Reaction) Fotosensitivitas  - Reaksi Foto toksik - Reaksi Likenoid - ReaksiFoto alergik - Pseudoporfiria Etiologi : - Tetrasiklin -Fenotiazin - Amiodaron -Griseovulsin - NSAID Mekanisme  - absorbsi obat terhadap UV - penetrasi UV pada kulit Reaksi Foto toksik : - dose related  obat / UV - beberapa jam – hari sesudah paparan - menetap sesudah stop Tx Reaksi Foto alergik: - tidak dipengaruhi dosis - terjadi sesudah beberapa kali paparan - hipersensitivitas pruritus / eksematosa Obat  photosensitizer

6. ERUPSI PUSTULAR Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP – PEGA) Sin : Pustular Drug Eruption, Toxic Pustuloderma Etiologi : - alergi obat - dermatits kontak - infeksi akut enterovirus - hipersensitivitas merkuri Insidens : Ax Psoriasis vulgaris (+) pada 17% kasus Masa awitan : + 5 hari sesudah Tx Klinis : - Scarlatiniform erythema  menyebar pustulasi < 5 mm (Nikolsky sign: dapat + ) desquamasi - febris (+) Lab : Neutrofilia; Eosinofilia

7. FIXED DRUG REACTION (Fixed Drug Eruption) Obat /  erupsi di tempat yang sama Reaksi silang + (50% sekitar mulut / genitalia) Etiologi : - NSAID - mefenamic acid - sulfonamide - trimethoprim - barbiturate - tetracyclin - dsb Pathogenesis : ( HLA ) ? Klinis : bercak merah  iris / target lesion blister  erosi  prolonged / permanent Post Inflammatory Hyperpigmentation

8. BULLOUS DRUG REACTION Erythema multiforme Stevens Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolysis

ERYTHEMA MULTIFORME Sifat : - self limited - Gx ringan / exanthems - berulang Etiologi : HSV 1 & HSV 2  Herpes Simplex Associated Erythema Multiforme (HAEM) (Erythema multiforme minor) Pathogenesis T lymphocyt – HLA Klinis : prodrome : minimal s/d ringan lesi kulit : makula eritema batas jelas  meninggi  papula edematus dlm 24-48 jam  ring erythematous central  flat  purpuric/hemorrhagic 3 zones target (iris) lesion: - central dark hemorrhagic zone - intermediet white area - peripheral erythematous ring

EM  HSV  EM minor ( HAEM ) SJS TEN True EM :  EM minor  EM with mucosa involvement  Drugs  EM major

SJS / TEN SJS TEN Insidens per tahun 1,2 – 1,6 / 1 juta Area tubuh < 10% > 30% Lesi awal Atypical targetoid lesion Erythema + nyeri epidermolysis Ethiology Obat-obatan (50%) (80%) trimethoprim / sulfamethoxazole sulfadexine anti biotika – penisillin carbamazepine NSAID Pathogenesis Type III / IV

PENATALAKSANAAN SJS / TEN Identifikasi penyebab / eliminasi obat penyebab Pengobatan aktif a) Steroid  supressi proses penyakit Metilprednisolon 80-120 mg p.o (1,5-2 mg/kgBB/hr) atau injeksi deksametason i.v (0,15-0,2 mg/kgBB/hr) b) mempertahankan hemodinamika, elektrolit dan protein c) Antibiotika untuk infeksi d) Perawatan di tempat khusus untuk mencegah infeksi 3. Supportive therapy - kulit – perawatan luka - mata - pernafasan - nutrisi

DERMATITIS (ECZEMA – EKSIM) Definisi : - keradangan - bukan karena infeksi - gatal Klasifikasi 1. Dermatitis Endogen - Dermatitis atopik - Dermatitis numularis - Dermatitis seboroika 2. Dermatitis Eksogen (Dermatitis kontak) - Dermatitis kontak iritan - Dermatitis kontak alergik - Dermatitis kontak sinar (Photo contact dermatitis)

DERMATITIS KONTAK IRITAN - karena sifat kimiawi  kerusakan sel dapat terjadi pada paparan pertama Pembagian : - Dermatitis kontak iritan akut - Dermatitis kontak iritan kronis ditentukan oleh : - konsentrasi - pH

DERMATITIS KONTAK ALERGIK - karena reaksi hypersensitivitas tipe lambat fase sensitisasi  fase elisitasi Etiologi  - Nikel - pewarna - Chrom - pewangi - Cobalt - dsb Klinis : - gatal - eritema, eksudasi, likenifikasi

PATCH TEST (UJI TEMPEL) Prinsip: Kontak Alergen  baca 48 jam 72 jam - Standard Patch Test - Bahan yang dicurigai

.... terima kasih .... ERUPSI OBAT ALERGIK_ ACHMAD YUSUF