Penatalaksanaan Syok By : Nisha D. R, S. Kep.

APA SICH SYOK ITU ??? Syok adalah gangguan sistem sirkulasi dimana sistem kardiovaskuler tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai yang menyebabkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan.

Gejala Utama Syok Hipotensi : Sistole < 80 mmHg atau MAP < 60 mmHg, atau menurun > 30%. 2. Oligouria : Produksi urin < 30 ml/jam (N = 0,5-1 ml/kgBB/jam). 3. Perfusi perifer yang buruk, misalnya kulit dingin dan berkerut serta CRT > 2 detik.

Penyebab Syok Syok dapat terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, volume darah yang rendah, atau perubahan pada pembuluh darah. Perdarahan Dehidrasi Serangan jantung Gagal jantung Infeksi Reaksi alergi Cedera tulang belakang

Tahapan Syok Kompensasi : Tubuh masih mampu menjaga fungsi normalnya. Tanda dan gejalanya a. l. : kulit pucat, nadi meningkat ringan, TD normal, gelisah, CRT > 2 detik. Dekompensasi : Tubuh tidak mampu lagi menjaga fungsi normalnya. Tubuh mengutamakan aliran darah ke OJP (Otak, Jantung, Paru) dengan mengurangi aliran darah ke ekstremitas. Tanda dan gejalanya : rasa haus hebat, nadi meningkat, hipotensi, kulit dingin dan pucat, CRT > 2 detik, kesadaran mulai menurun.

Irreversibel : Kerusakan organ yang terjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaiki.

Gejala Syok Wajah, bibir dan kuku jari tangan dan kaki tampak sianosis Kulit pucat, lembab dan dingin Oligouria atau anuria Pusing dan mual Tekanan darah rendah Diaforesis Denyut nadi yang cepat Pernafasan cepat, dangkal, dan tidak teratur Lemah. Nadi cepat dan lemah Pupil mata melebar Status mental berubah (gelisah, delirium, dst)

Penatalaksanaan Syok Secara Umum Danger Raise the Alarm Airway Breathing Cek sesering mungkin Circulation Posisi syok (relatif) Cegah hipotermi Tangani cedera bila ada sambil menunggu bantuan datang

Jenis Syok Syok Kardiogenik Syok Hipovolemik Syok Anafilaktik Syok Septik Syok Neurogenik

Syok Kardiogenik

Syok Kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel, yang mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. Masalah yang ada adalah kurangnya kemampuan jantung untuk berkontraksi. Tujuan utama pengobatan adalah meningkatkan curah jantung.

Etiologi Gangguan kontraktilitas miokardium. Disfungsi ventrikel kiri yang berat Infark myocard akut Komplikasi dari infark miokard akut, seperti: ruptur otot papillary, ruptur septum, atau infark ventrikel kanan, dapat mempresipitasi (menimbulkan/mempercepat) syok kardiogenik pada pasien dengan infark-infark yang lebih kecil. Valvular stenosis. Myocarditis ( inflamasi miokardium, peradangan otot jantung). Cardiomyopathy ( myocardiopathy, gangguan otot jantung yang tidak diketahui penyebabnya ). Acute mitral regurgitation. Valvular heart disease. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy.

Tanda dan Gejala TD rendah Takikardi dan lemah Konfusi dan agitasi Kerusakan jantung Penurunan curah jantung Penurunan TD arteri ke organ vital Aliran darah ke arteri koroner << Kemampuan jantung untuk memompa darah << Iskemia Asupan O2 ke jantung menurun TD rendah Takikardi dan lemah Konfusi dan agitasi Oligouria Diaforesis, kulit dingin dan lembab Disritmia Nyeri substernal Takipnea dan dalam Ronki basah di kedua lapang paru S1S2 lemah, S3 Sianosis Perubahan status mental

Komplikasi Cardiopulmonary arrest Disritmia Multiple Organ Dysfunction Stroke Tromboemboli

Penatalaksanaan Pastikan ABC tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi. Berikan oksigen masker 8 – 15 liter/menit untuk mempertahankan PO2 70 – 120 mmHg Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada harus diatasi dengan pemberian morfin. Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa yang terjadi. Bila mungkin pasang CVP dan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik

Medikamentosa Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri. Sedatif, bila cemas. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi atau takikardi supraventrikel. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung tidak adekuat. Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada dapat juga diberikan amrinon IV. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan  oksigenasi jaringan.

Syok Hipovolemik

Syok Hipovolemik adalah syok yang terjadi akibat kurangnya volume cairan tubuh, baik darah pada perdarahan terbuka maupun tertutup, plasma pada luka bakar, dan cairan tubuh lainnya pada muntah, diare, dehidrasi, diuresis kuat, obstruksi ileus, sepsis berat, pankreatitis akut, dan peritonitis purulenta difus.

Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang. Respons tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha untuk mempertahankan perfusi OJP (Otak, Jantung, Paru) dengan mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan kulit. Akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui sistem renin-angiotensin-aldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravaskular, sehingga terjadi hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial.

Tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit volume intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi defisit interstitial, sehingga TTV masih belum stabil dan produksi urin yang kurang. Pengembalian volume plasma dan interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid (darah, plasma, dextran, dsb) dan cairan kristaloid

Penatalaksanaan Pasang 1 atau lebih IV line no 18/16 Rehidrasi dengan cairan kristaloid atau kombinasi sampai vena yang kolaps terisi Bila nadi telah teraba dan frekuensinya hampir mendekati normal serta TD meningkat, infus segera diperlambat. Bla syok akibat perdarahan, segera beri transfusi yang sesuai.

Protokol Pemantauan Kecepatan Infus Nadi : Takikardi  Hipovolemia TD : Apabila TD < 90 mmHg pada normotensi dan TD turun hingga > 40 mmHg pada hipertensi  Hipovolemia Produksi urin : Ukur melalui kateter. Bila produksi < 0,5-1 ml/kgBB/jam  Hipovolemia Bila kx masih gelisah, merasa haus, sesak, pucat, ekstremitas dingin  Hipovolemia NB : Bila point 1,2,4 sudah normal namun produksi urin masih < 0,5-1 ml/kgBB/jam, maka kx diberi lasix 20-40 mg untuk mempertahankan produksi urin dan mencegah oedema.

Syok Neurogenik

Syok neurogenik/Sinkop terjadi akibat kegagalan pusat vasomotor karena hilangnya tonus/resistensi pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh. sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala, cidera spinal, atau anestesi umum yang dalam). Syok neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal berlebihan yang mengakibatkan terjadinya vasodilatasi menyeluruh di daerah splanknikus sehingga aliran darah ke otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut, atau nyeri hebat. Pasien merasa pusing dan biasanya jatuh pingsan. Setelah pasien dibaringkan, umumnya keadaan berubah menjadi baik kembali secara spontan.

Gambaran klasik dari syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi atau vasokontriksi perifer

Etiologi Trauma medula spinalis dengan quadriplegia atau paraplegia (syok spinal). Rangsangan hebat yang kurang menyenangkan seperti rasa nyeri hebat pada fraktur tulang. Rangsangan pada medula spinalis seperti penggunaan obat anestesi spinal/lumbal. Trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat otonom). Suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut.

Manifestasi Klinis Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia . Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan.

Penatalaksanaan Posisi Trendelenburg Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi yang berat, penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat dianjurkan. Resusitasi cairan untuk keseimbangan hemodinamik. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk menilai respon terhadap terapi. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat vasoaktif, seperti : Dopamin, Norepinefrin, Epinefrin, atau Dobutamin yang diberikan sesuai kebutuhan klien

Syok Septik

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas. Mikroorganisme penyebab syok septik adalah bakteri gram negatif Ketika mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun akibat endotoksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok, yaitu peningkatan permeabilitas kapiler yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai oedem.

Syok septik hipoksia sel : tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Syok septik hipovolemia : takikardia, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, Syok septik non hipovolemia : takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal dan tekanan nadi yang melebar

Manifestasi Klinis Pada umumnya sama dengan syok secara umum. Namun pada fase dini kulit masih teraba hangat dimana sepsis yang terjadi masih dalam tahap vasodilatasi akibat endotoksin. Sedangkan pada fase lanjut kulit teraba dingin karena terjadi vasokontriksi.

Penatalaksanaan Pastikan ABC tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi. Awal : Cairan kristaloid, pemberian antibiotik, membuang sumber infeksi. Akhir : Cairan koloid lebih baik dengan diberikan vasopressor. Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum dan drainase luka dilakukan dengan tekhnik aseptik. Pemberian suplementasi nutrisi tinggi kandungan protein secara agresif dilakukan selama 4 hari dari awitan syok. Pemberian cairan intravena dan obat-obatan yang diresepkan termasuk antibiotik Dopamin, dan Vasopresor untuk optimalisasi volume intravaskuler

Komplikasi Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan yang berkepanjangan Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena hipoksia

Syok Anafilaktik

Syok anafilaktik adalah syok yang terjadi karena reaksi hipersensitivitas. Antigen yang bersangkutan terikat pada antibodi di permukaan sel mast sehingga terjadi degranulasi, pengeluaran histamin, dan zat vasoaktif lain. Keadaan ini menyebabkan peningkatan permeabilitas (oedema) dan vasodilatasi kapiler (hipovolemik relatif/syok hipovolemik) menyeluruh. Dapat juga terjadi bronkospasme yang menurunkan ventilasi. Syok anafilaktik sering disebabkan oleh obat, terutama yang diberikan intravena seperti antibiotik atau media kontras. Sengatan serangga seperti lebah juga dapat menyebabkan syok pada orang yang rentan.

Penatalaksanaan Segera baringkan penderita pada alas yang keras, dengan posisi syok dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah. Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu: Airway (membuka jalan napas). Jalan napas harus dijaga tetap bebas terutama pada pasien tidak sadar, jangan ada sumbatan sama sekali. Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas. Bila ada oedema laring dengan sumbatan jalan napas parsial, berikan bronkodilator,bantuan napas dan oksigen. Pada sumbatan jalan napas total, lakukan intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi. Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.

Adrenalin 0. 3–0. 5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau 0 Adrenalin 0.3–0.5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau 0.01 mk/kg untuk penderita anak-anak, intramuskular. Dapat diulang tiap 15 menit sampai keadaan membaik. Spasme bronkus, ditambahkan aminofilin 5–6 mg/kgbb intravena dosis awal yang diteruskan 0.4–0.9 mg/kgbb/menit dalam cairan infus Kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5–10 mg intravena Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular. Pemberian cairan akan meningkatkan TD dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat Observasi

Pencegahan Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi yang kuat dan tepat. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat, mempunyai risiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaktik. Penting menyadari bahwa tes kulit negatif, pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anafilaktik. Orang dengan tes kulit negatif dan mempunyai riwayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1–3% dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 60%, bila tes kulit positif. Yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik atau anafilaktoid serta adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan.

THX 4 U’r ATTENTION