INFEKSI OPORTUNISTIK Janto G. Lingga

INFEKSI OPORTUNISTIK Janto G. Lingga
Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Definisi Infeksi oleh organisme yang biasanya tidak menyebabkan penyakit pada orang dengan sistem kekebalan yang normal (sehat), tetapi dapat mengenai orang dengan sistem kekebalan yang tertekan 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Pd Orang dgn Imunosuppresi
IO lebih sering terjadi, lebih berat dan kurang respon terhadap pengobatan yg dianjurkan Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit yang “non-opportunistic” juga lebih sering terjadi dan sering kambuh setelah pengobatan. IO biasanya terjadi ketika jumlah CD4 turun < 200 sel/μl. 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati
1000 800 600 400 200 Infeksi Oportunistik Awal + sel CD4 Infeksi Oportunistik Lanjut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Infeksi Waktu dalam Tahun 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim
TB TB TB TB 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Manifestasi IO pada Odha
10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Infeksi Oportunistik yang tersering di Thailand
Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Infeksi Oportunistik * Semua organ, >> hubungan dengan dunia luar  kulit, mulut, paru dan saluran cerna. * Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak  pada stadium akhir penyakit. 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Efek ART terhadap Insidens dan Manajemen IO
ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi yg terkait dengan infeksi HIV ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis antimikroba Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis antimikroba pd supresi imun yg berat Menurunkan mortaliti pd infeksi HIV Perbaikan dalam fungsi kekebalan dpt mengatasi atau menurunkan beratnya IO tertentu 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Efek ART terhadap Insidens dan Manajemen IO
ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan reaksi inflamasi yg berat ART dapat menyebabkan presentasi IO yg atipikal Hal ini memerlukan penanganan khusus 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Penyebab IO Protozoa Bakteri/Mycobacterium Toksoplasma Salmonella
Cryptospodia Virus Cytomegalovirus Herpes simplex Herpes zoster Hepatitis Human Papilloma Virus Keganasan Sarkoma Kaposi Limfoma Bakteri/Mycobacterium Salmonella Mycobacterium Avium Complex Tuberkulosis Jamur Candida albicans Pneumocystis jiroveci Aspegillus Cryptococcus Histoplasma 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Pneumocystis jiroveci (P C P)

Pneumonia Pneumocystis jiroveci: Epidemiology
Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur) (dulu protozoa P carinii) Ada dimana-mana dlm lingkungan Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak-kanak PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan baru Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran terjadi melalui udara 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Epidemiologi Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80% kasus AIDS Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan dgn mortaliti (20-40%) Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam perawatan, dan pd AIDS lanjut (jumlah CD4 <100 sel/µL) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Epidemiologi Faktor Risiko: Jumlah CD4 <200 sel/µL
PCP sebelumnya Oral thrush Pneumonia baktei yg berulang Berat Badan turun yg tdk disengaja Tingginya HIV RNA 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Manifestasi Klinis
Sesak napas yang progresif, demam, batuk non-produktif, rasa tdk enak di dada Onset subakut, memburuk setelah beberapa hari-minggu Pemeriksaan dada mungkin normal, atau ronki kering yg luas, frekuensi napas cepat, denyut nadi ↑ (terutama dengan latihan) Jarang terjadi ekstra paru 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Diagnosis Gejala klinis (trias), tes darah, radiologi membantu tetapi tdk utk diagnosis Organisme tdk dapat dibiak Kadar O2 darah ↓: khas, dpt ringan sampai berat (PO2 <70 mmHg atau A-a gradient >35 mmHg) LDH >500 mg/dL sering tetapi tdk spesifik 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Diagnosis Foto toraks: bermacam-macam Pd awal penyakit: normal
Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista, pneumotoraks Kavitas atau efusi pleura jarang 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Diagnosis Diagnosis pasti diperoleh dengan cara:
Induksi sputum (sensitifiti <50% -- >90%) Sputum yg dibatukkan: sensitifitinya rendah Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage (BAL) (sensitifiti 90-99%) Biopsi transbronkial (sensitifiti %) Biopsi paru terbuka (sensitifiti %) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Diagnosis Pengobatan dapat diberikan sebelum ditegakkan diagnosis pasti Organisme dapat menetap selama berhari-hari – berminggu-minggu setelah mulai pengobatan 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Severity of PCP Severity Mild Moderate Severe Symptoms Cough, sweats,
Grade 1 dyspnea Cough, fever, sweats, Grade 3 Persistent fever, Grade 4 dyspnea & tachypnea Blood Gas Analysis* PaO2 normal PaO mm Hg SaO2 falls on exertion PaO2<60 mm Hg Chest X-ray Normal or minor perihilar markings Diffuse bilateral interstitial shadowing Extensive bilateral interstitial & alveolar markings 10 October 2017 * Without O2 Supplementation

Komplikasi PCP Pneumotoraks spontan
Fistel bronkopleural yg sulit menutup Kavitas paru (berdinding tipis) – merusak jaringan paru Gagal napas Pneumatosis ekstra paru 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Perbedaan Pneumonia bakteri dan Pneumonia Pneumocystis
Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu Batuk Produktif Non-produktif Nyeri dada pleuritik Sering Jarang Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan Infiltrat fokal paru pd Ro Biasa Sangat jarang Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/µL 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP Pneumonia bakterialis

PCP: Pengobatan Lama: 21 hari utk semua rejimen pengobatan
Pilihan Utama: Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) = Kotrimoksazole (KTX): mg/kg/hari TMP and mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan Efek samping (pd 20-85% pasien AIDS): ruam kulit, sindrom Stevens-Johnson, demam, lekopeni, thrombositopeni, uremia, hepatitis, hiperkalemi 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Pengobatan Pilihan lain: Pentamidine 4 mg/kg/hari IV
Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari PO dlm dosis terbagi 3x/hari Primakuin mg (base) PO 1x/hari + clindamycin mg IV tiap 6-8 jam or clindamycin mg PO tiap 6-8 jam Atovaquone 750 mg PO 2x/hari Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin 20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam (lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Pengobatan Tambahan: Kortikosteroid
Utk penyakit sedang-berat (PO2 <70 mm/Hg atau A-a gradient >35 mm/Hg) Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam) Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg 1x/hari (6-10), 20 mg 1x/hari (11-21), atau metilprednisolon (75% dosis prednison) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Pengobatan Waktu ideal utk memulai ART pd pasien PCP tdk jelas: mungkin ART dini dapat diberikan, tetapi berisiko terjadi IRIS, dan potensial akan toksisitas yang me↑ akan pengobatan PCP dan ART 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Desensitisasi Kotrimoksasol Dosis pediatrik (mL)/hari
Kekuatan (%) Dosis pediatrik (mL)/hari TMP SMX 1 6,25 1,25 (1x1) 10 50 2 12,5 1,25 (2x1) 20 100 3 18,75 1,25 (3x1) 30 150 4 25 2,5 (2x1) 40 200 5 37,5 2,5 (3x1) 60 300 6 1 tab dws 80 400 7 2 tab dws 160 800 Leoung GS,et al. J Infect Dis 2001; 184:992-7 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Desensitisasi Kotrimoksasol Dosis pediatrik (mL)/hari
Kekuatan (%) Dosis pediatrik (mL)/hari TMP SMX 1 10 2 (1x1) 16 80 2 20 4 (1x1) 32 160 3 30 6 (1x1) 48 240 4 40 8 (1x1) 64 320 5 50 1 tab dewasa 400 6 100 2 tab dewasa 800 Pedoman WHO 2006 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

PCP: Pencegahan Profilaksis sekunder diberikan seumur hidup kecuali jika timbul IRIS dengan ART Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau pentamidine aerosol Profilaksis sekunder dpt dihentikan pd pasien dgn ART jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <200 sel/µL atau jika terjadi PCP pd CD4 >200 cells/µL 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toksoplasmosis Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toksoplasmosis Organisme penyebab: Toxoplasma gondii Epidemiologi:
Pejamu utamanya kucing Menelan bahan yang tercemar feses Makan daging yang kurang masak CD4 <200 sel/µL, terutama < 50 sel/µL 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toksoplasmosis Gambaran Klinis: • ensefalitis (90%) demam (70%)
nyeri kepala (60%) tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%) kejang (30%) chorio-retinitis pnemonitis penyakit sistemik 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toksoplasmosis Diagnosis Diagnosis Banding
Pemeriksaan serologi positif disertai sindrom yang khas Gambaran pemeriksaan scan CT/MRI: Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan daerah hipodense dengan ring Diagnosis Banding Limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur, kriptokokosis, PML (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toksoplasmosis 10 October 2017

Respon terhadap terapi
Toksoplasmosis Respon terhadap terapi 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toksoplasmosis Terapi
Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama 2 minggu Pirimetamin 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg (<60kg) – 75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin mg po 1x/hari dan salah satu sulfadiazine 1000 mg (<60kg) – 1500mg (>60kg) po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari + Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200 (Pokdi) Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu setelah hasil CT scan bersih Kortikosteroid   tekanan intrakranial 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma
Regimen Fase akut : 3-6 minggu Rumatan : hingga CD4 > 200 Pilihan pertama Pirimetamin 200 mg hari pertama, selanjutnya mg/hari Sulfadiazin 4-6 gr/hari Leucovorin mg/hari Pirimetamin mg/hari Sulfadiazin 2 gr/hari Leucovorin dosis yang sama Pilihan kedua Pirimetamin dosis yang sama Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr Klindamisin oral 4 x mg Pilihan ketiga Pirimetamin dan leucovorin dengan dosis yang sama ditambah salah satu obat dibawah ini: · Atovaquone po 2 x 1500 mg · Azitromisin 1 x mg · Klaritromisin po 2 x 500 mg · Dapson 1 x 100 mg · Minosiklin 2 x mg Pirimetamin dosis rumatan dan leucovorin bersama dengan Atovaquone 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toxoplasma gondii Encephalitis: Monitoring dan Efek Samping
Adanya perbaikan klinis dan radiologis Titer Ab tdk bermanfaat Monitor efek samping Pyrimethamine: rash, mual, supresi sutul Sulfadiazine: rash, demam, lekopeni, hepatitis, mual, muntah, diare, kristaluria Klindamisin: rash, demam, mual, diare (termasuk Clostridium difficile colitis), hepatotoksisitas TMP-SMX: rash, demam, leukopenia, trombositopeni, hepatotoksisitas 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toxoplasma gondii Encephalitis: Pencegahan Kekambuhan
Terapi rumatan kronis seumur hidup (profilaksis sekunder) setelah menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd IRIS Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau dapsone + pyrimethamine + leucovorin +/- aerosolized pentamidine, atau atovaquone 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toxoplasma gondii Encephalitis: Pencegahan Kekambuhan
Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik dgn ART yang jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan Periksa MRI otak sebelum menghentikan terapi; lanjutkan terapi jika lesi massa menetap Restart profilaksis sekunder jika CD4 turun <200 sel/µL 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Toksoplasmosis Profilaksis sekunder
Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat dieradikasi Relaps terjadi pada % pasien meskipun diberi terapi rumatan Tingkatkan fungsi imunologi dengan HAART 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kriptokokosis Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kriptokokosis Organisme: Cryptococcus neoformans (=jamur)
Sering pd CD4 < 50 sel/uL Gambaran Klinis Demam Nyeri kepala Malaise, mual dan muntah Tanda meningismus & fotofobia Perubahan status mental Lesi pada kulit 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kriptokokosis Diagnosis Diagnosis banding
Pungsi Lumbal (sekaligus Tx) – pewarnaan tinta India LCS : protein ↑, glukosa ↑/n, limfosit sedikit, organisme >> Antigen kriptokokus, dan biakan Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah) Titer > 1:8 bukti presumptif Biakan darah Diagnosis banding Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis, neurosifilis 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul pd CSF dgn pewarnaan tinta India
Cryptococcal meningitis. India ink preparation of CSF sediment demonstrates the prominent capsule of Cryptococcus neoformans. Note the highly refractile cell wall and internal structure of the yeast. The India ink test is positive in 50% to 75% of patients with cryptococcal meningitis; this yield increases up to 88% in patients with AIDS. (From Farrar et al.[22]; with permission; courtesy of AE Prevost.) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kriptokokosis  10 October 2017

Genus/Species: Cryptococcus neoformans Title: Raised skin lesions
Genus/Species: Cryptococcus neoformans Title: Raised skin lesions. Legend: Raised skin lesions resulting from dissemination of the yeast in an imunocompromised patient.

Kriptokokosis Terapi Meningitis kriptokokal Fase Induksi
Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po 4x/hari Fase Konsolidasi flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu Terapi rumatan kronik Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg po 1x/hari 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kriptokokosis: Terapi
Alternatif: Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr, atau fluconazole mg PO atau IV 1x/hr selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau fluconazole mg PO atau IV 1x/hr + flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6 minggu Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kriptokokosis: Terapi
Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) berkaitan dgn edema serebri, deteriorasi klinis, dan peningkatan risiko kematian Opening pressure harus selalu diukur jika dilakukan pungsi lumbal (LP) Manajemen peningkatan tek intrakranial: LP setiap hari utk mengeluarkan LCS, atau drainase LCS jika LP tdk efektif atau tdk dpt ditoleransi 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kriptokokosis 10 October 2017

Kriptokokosis: Efek samping
Toksisiti Amphotericin Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine, atau kortikosteroid Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik Toksisiti Flucytosine Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia Toksisiti hepar, GI, dan ginjal 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kriptokokosis: Pencegahan Kekambuhan
Terapi supresif seumur hidup (setelah menyelesaikan terapi inisial), kecuali pd IRIS Pilihan: fluconazole 200 mg 1x/hari Dpt dihentikan profilaksis pd pasien asimtomatis dgn ART dgn peningkatan jumlah CD4 > sel/µL selama ≥ 6 bulan Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun < sel/µL 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Cytomegalovirus (CMV)

Cytomegalo Virus (CMV)
Epidemiologi: Tersebar di seluruh dunia Tiga masa penularan perinatal, masa kanak-kanak, usia subur > 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun CD4 < 50 Patogen di Asia Tenggara? 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Retinitis karena CMV Klinis: Diagnosis: Gangguan lapangan pandang
Bintik bergerak (floater) Pandangan kabur Penurunan visus dengan cepat Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan mengenai 2 mata Diagnosis: Gambaran khas fundoskopi pada ODHA 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Retinitis karena CMV 10 October 2017

Tatalaksana Retinitis CMV
Terapi Mahal dan toksik Terapi rumatan sangat diperlukan Gansiklovir/foscarnet IVI (implant) atau intra-vitreal Valgansiklovir 900mg po 1x/hari HAART  10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Ganciclovir implant 10 October 2017

Ganciclovir : intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant
Dosis intravena : Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari Maintenance (jangka panjang): 5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu 6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

CMV : Terapi Retinitis Terapi Alternatif:
Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama hari, lalu 5 mg/kg IV 1x/hari Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama hari, lalu valganciclovir 900 mg PO 1x/hari Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12 jam selama14-21 hari, lalu mg/kg tiap 24 jam Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg setiap minggu Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk yg relaps) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

CMV : Efek samping Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual, diare, disfungsi ginjal, kejang Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

CMV Manifestasi klinis lain dari CMV esofagitis kolitis
kolangitis sklerotikan ensefalitis poliradikulomielopati adrenalitis pnemonitis 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kandidiasis Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kandidiasis Esofagus Organisme: Candida Albicans
Tersering pd CD4 < 200 Gejala Klinis disfagia, nyeri retrosternal odynofagi oral thrush 50-90% endoskopi ulcerasi plak 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kandidiasis Esofagus Diagnosis Kandidiasis oral dan gangguan menelan
Pemeriksaan KOH Perlu pemeriksaan endoskopi bila Ada gejala tanpa kandidiasis oral Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Orofarings Pilihan (7-14 hari): Jika refrakter dgn fluconazole:
Fluconazole 100 mg PO 1x/hari Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored pastilles 4-5x/hari Jika refrakter dgn fluconazole: Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Esofageal Diperlukan terapi sistemik Pilihan (14-21 hari):
Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau IV 1x/hari Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari* Voriconazole 200 mg PO 2x/hari* Caspofungin 50 mg IV 1x/hari 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Esofageal Jika refrakter dgn fluconazole: Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari* Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari Amphotericin liposomal atau lipid complex 3-5 mg/kg IV 1x/hari 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kandidiasis Mukokutaneus: Monitoring
Respons biasanya cepat (48-72 jam) Efek samping: Jarang dengan terapi topikal Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21 hari), monitor utk hepatoksisiti 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kandidiasis Mukokutaneus: Pencegahan Kekambuhan
Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis sekunder setelah 1 episode Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution Esofageal: fluconazole mg PO 1x/hari Vulvovaginal: topical azole 1x/hari Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah CD4 <100 sel/µL 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Kandidiasis Mulut 10 October 2017

KANDIDIASIS ESOFAGUS 10 October 2017

Mycobacterium Avium Complex (MAC)

Mycobacterium Avium Complex (MAC)
Organisme: M.avium complex / M. intracellulare Umumnya pd jumlah CD4: < 100 sel/mm3 Gejala/tanda klinis demam keringat malam anoreksia nausea nyeri abdomen & diare penurunan BB limfadenopati hepatosplenomegali anemi 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

MAC Diagnosis: DD: Biakan darah Peningkatan alkali fosfatase
Dengan 2 kali biakan darah dapat menghasilkan 95% kasus positif Pemeriksaan mikroskopi dan biakan sumsum tulang, kelenjar limfe DD: MTB, penyakit jamur meluas, dan keganasan 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Disseminated MAC: Terapi
Strategi: terapi inisial diikuti dgn terapi rumatan kronis Terapi Inisial (≥ 12 bulan) Paling sedikit 2 obat yg efektif, utk mencegah resistensi Pilihan: clarithromycin 500 mg PO ID + ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari Alternatif: azithromycin mg PO 1x/hari + ethambutol 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Pertimbangkan terapi dgn 3 obat, dgn tambahan rifabutin 300 mg PO 1x/hari, terutama jika jumlah CD4 <50 sel/µL, banyak mikobakteri, tdk dgn ART yang efektif, atau jika kemungkinan ada resistensi obat Alternatif dari rifabutin: fluorokuinolon, amikacin 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

ART yg poten – mulai Utk mengurangi reaksi IRIS, berikan ART 1-2 minggu setelah terapi MAC Jika timbul gejala IRIS yang sedang-berat, berikan NSAID, kortikosteroid (mis, prednisone mg 1x/hari selama 4-8 minggu) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Disseminated MAC: Monitoring
Perbaikan klinis dalam 2-4 minggu setelah terapi yang sesuai; dpt lebih lama jika penyakit > luas atau imunosupresi berat Jika respons klinis sedikit atau tidak ada: ulangi kultur darah MAC 4-8 minggu setelah terapi inisial 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Disseminated MAC: Efek Samping
Clarithromycin, azithromycin: mual, muntah, nyeri perut, rasa tdk enak di lidah, peningkatan transaminase, hipersensitifiti Dosis Clarithromycin >1 g per hari utk terapi MAC berkaitan dgn peningkatan kematian, jangan gunakan Dosis Rifabutin ≥450 mg/day: meningkatkan risiko interaksi dgn clarithromycin atau inhibitor cytochrome p450 isoenzyme 3A4 lain; meningkatkan risiko uveitis 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Disseminated MAC: Pencegahan Kekambuhan
Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd IRIS Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari + ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg PO 1x/hari Alternatif: azithromycin 500 mg PO 1x/hari + ethambutol spt di atas, +/- rifabutin spt di atas 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Disseminated MAC: Gagal Terapi
Profilaksis sekunder dpt dihentikan jika setelah diobati ≥ 12 bulan, tdk ada tanda atau gejala MAC, dan peningkatan jumlah CD4 (≥ 6 bulan) >100 sel/µL dgn ART Restart profilaksis sekunder jika jumlah CD4 turun < 100 sel/µL 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

MAC Prognosis (pra-HAART): Profilaksis Sekunder Tanpa terapi: 4 bulan
Dengan obat: 8 bulan Profilaksis Sekunder Diperlukan profilaksis yang lama 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Cryptosporidiosis Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Cryptosporidiosis: Epidemiologi
Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd feces dari orang atau binatang yg terinfeksi Melalui air (oocyst dpt bertahan pd khlorinasi standar) Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama diapering) Risiko paling besar jika CD4 <100 sel/µL Insidens secara dramatis lebih rendah pd daerah yg secara luas menggunakan ART yang efektif 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Cryptosporidiosis: Manifestasi Klinis
Diare profuse cair, tdk berdarah bersifat akut atau subakut, sering disertai mual, muntah, dan kejang perut Demam pd 1/3 pasien Sering timbul malabsorpsi; dehidrasi, yg menimbulkan malnutrisi Dpt menginfeksi duktus biliaris dan pankreatikus, menyebabkan cholangitis dan pankreatitis 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Cryptosporidiosis: Diagnosis
Identifikasi mikroskopik dari oocyst pd feses atau jaringan Pewarnaan tahan asam yg dimodifikasi dan pewarnaan lain Ulangi pengambilan sampel feses DFA atau ELISA Biopsi usus halus utk mengidentifikasikan organisme Cryptosporidium Tdk dpt dibiak 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Cryptosporidiosis: Terapi
ART dgn pemulihan kekebalan (sampai CD4 >100 sel/µL) menghasilkan resolusi yg lengkap Tdk ada antimikroba yg efektif dan konsisten Dpt dicoba nitazoxanide atau paromomycin Terapi simtomatis: antidiare (mis, loperamide, tinctura opium) Perawatan supportif: hidrasi, nutrisi (mungkin diperlukan terapi IV) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Cryptosporidiosis: Monitoring
Monitor ketat akan hilangnya cairan, hilangnya elektrolit, berat badan menurun, dan malnutrisi 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Cryptosporidiosis: Pencegahan Kekambuhan
Tdk ada pencegahan yg efektif, selain dengan memulihkan kekebalan dgn ART 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Herpes Simpleks Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Herpes Simplex Virus: Epidemiologi
HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di United States HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia ≥12 tahun di United States 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik HSV-1 atau HSV-2 ART yg poten tdk mempengaruhi prevalensi HSV 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Herpes Simplex Virus: Manifestasi Klinis
HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1 Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg berprogresi menjadi ulkus Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2 Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge vagina atau urethra Penyakit perineal: limfadenopati inguinal Pd imunosupresi berat (jumlah CD4 <100 sel/µL), tampak ulkus yg tdk menyembuh pd perineum atau bokong 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Manifestasi lain: HSV keratitis HSV encephalitis HSV retinitis neonatal HSV herpetic whitlow 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Herpes Simplex Virus: Diagnosis
Diagnosis empirik (ciri yg khas pd kulit, membran mukosa, atau lesi mata) Swab pd basis vesikel yang masih baru: Tzanck smear Kultur Virus Deteksi antigen HSV 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Herpes Simplex Virus: Anjuran Terapi
Orolabial HSV dan genital HSV Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO 2x/hr, atau acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari Mucocutaneous HSV sedang-berat Acyclovir 5 mg/kg IV tiap 8 jam sampai lesi mengalami regresi, kmd famciclovir, valacyclovir, atau acyclovir spt diatas, sampai lesi sembuh sempurna 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution, 1 tetes pd kornea setiap 2 jam, jangan melebihi 9 tetes/hari; jangan lebih dari 21 hari Encefalitis: acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama hari 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Herpes Simplex Virus: Efek Samping
Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi Monitor fungsi ginjal pd pasien dgn dosis tinggi atau terapi yang lama dgn acyclovir IV Dosis tinggi valacyclovir dpt menyebabkan thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Acyclovir-resistant HSV Foscarnet mg/kg/hari IV dlm 2-3 dosis terbagi sampai timbul respons klinis Cidofovir 5 mg/kg IV setiap minggu sampai timbul respons klinis Alternatif: topikal trifluridine atau topikal cidofovir utk lesi eksterna selama hari 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Herpes Simplex Virus: Pencegahan Kekambuhan
Terapi suppresif utk pasien dgn kekambuhan yg sering atau berat Oral acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir IV foscarnet atau cidofovir jika resisten terhadap acyclovir 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Varicella Zoster Virus: Epidemiologi
Incidens kali lebih besar pd orang terinfeksi HIV dp populasi umum Dapat terjadi pd berapapun jumlah CD4 Imunospresi lanjut dapat mengubah manifestasi tetapi tdk mengubah insidens 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Varicella Zoster Virus: Manifestasi Klinis
Herpes zoster (shingles): nyeri pd dermatom yg terkena, kmd timbul lesi kulit yg khas pd dermatom yg sama Lesi kulit atau viseral yg ekstensif jarang terjadi Nekrosis bag luar kornea yg progresif dpt terjadi pada jumlah CD4 <50 sel/µL Progresi cepat dan hilangnya penglihatan Nekrosis retina akut akibat retinitis nekrotizing perifer dapat terjadi pada berapapun jumlah CD4 (lebih sering pd jumlah CD4 yang lebih tinggi) 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Varicella Zoster Virus: Manifestasi Klinis
Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV, jarang pada remaja dan orang dewasa Gejala prodromal respirasi, lalu lesi vesikulopapular (wajah dan punggung > ekstremitas) Pd imunosupresi lanjut, dapat berlangsung beberapa minggu Dilaporkan terjadinya transverse myelitis, encephalitis, vasculitic stroke 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Varicella Zoster Virus: Diagnosis
Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yg khas Kultur virus atau deteksi antigen dari swab lesi yg masih baru atau biopsi jaringan 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Varicella Zoster Virus: Terapi
Zoster lokal (dermatomal): Famciclovir 500 mg 3x/hari atau valacyclovir mg 3x/hari selama 7-10 hari Lesi kulit atau viseral yang luas: Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, sampai lesi menyembuh Adjunctive terapi kortikosteroid tdk dianjurkan utk mencegah neuralgia postherpetika 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Nekrosis bag luar retina yg progresif: Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam + foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam Nekrosis retina akut: Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, diikuti dgn valacyclovir PO Fotokoagulasi retina dgn laser diperlukan untuk mencegah ablasio retina 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Chickenpox Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 7-10 hari Dapat diganti terapi oral setelah perbaikan, jika tdk ada bukti mengenai viseral Acyclovir 800 mg PO 4x/hari atau valacyclovir mg PO 3x/hari atau famciclovir 500 mg PO 3x/hari 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Varicella Zoster Virus: Efek Samping
Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi Monitor fungsi ginjal utk pasien dgn dosis tinggi atau penggunaan lama dgn acyclovir IV Dosis tinggi valacyclovir dapat menyebabkan thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Profilaksis IO di era HAART
Penghentian profilaksis sekunder masih diperdebatkan Penghentian profilaksis harus dilaksanakan oleh petugas kesehatan yang terlatih atas pertimbangan kasus per kasus 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Hal Penting ttg Infeksi Oportunistik
Sangat jarang ditemui pada pengobatan ARV yang berhasil Dapat diramalkan dengan jumlah CD4 Prevensi lebih baik dari pada mengobati Diperlukan terapi rumatan sekunder Edukasi pasien 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Penuntun profilaksis primer Profilaksis primer infeksi oportunistik
Jumlah CD4 Jumlah TLC / ml Profilaksis primer infeksi oportunistik Pengobatan < 200 < 1,000 PCP Toksoplasmosis Kotrimoksazol 1x2 tab/hari < 100 < 600 Tambahan profilaksis Kriptokokosis Fluconazole (200) 1x2 kaps/ minggu < 50 Tambahan profilaksis MAC Azithromisin (250) 1x(4-5) tab/mgg 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

Terima Kasih 10 October 2017 Pelatihan Dasar Perawatan, Dukungan & Pengobatan ODHA Cisarua, Juni 2005

INFEKSI OPORTUNISTIK Janto G. Lingga

Presentasi serupa

Presentasi berjudul: "INFEKSI OPORTUNISTIK Janto G. Lingga"— Transcript presentasi:

Presentasi serupa

Tentang proyek

Tanggapan

Masuk

Otorisasi melalui jaringan sosial:

INFEKSI OPORTUNISTIK Janto G. Lingga

Presentasi serupa

Presentasi berjudul: "INFEKSI OPORTUNISTIK Janto G. Lingga"— Transcript presentasi:

Presentasi serupa

Tentang proyek

Tanggapan