Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

INFEKSI OPORTUNISTIK. 8 June 2015 2 Definisi Infeksi oleh organisme yang biasanya tidak menyebabkan penyakit pada orang dengan sistem kekebalan yang normal.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "INFEKSI OPORTUNISTIK. 8 June 2015 2 Definisi Infeksi oleh organisme yang biasanya tidak menyebabkan penyakit pada orang dengan sistem kekebalan yang normal."— Transcript presentasi:

1 INFEKSI OPORTUNISTIK

2 8 June 2015 2 Definisi Infeksi oleh organisme yang biasanya tidak menyebabkan penyakit pada orang dengan sistem kekebalan yang normal (sehat), tetapi dapat mengenai orang dengan sistem kekebalan yang tertekan

3 8 June 2015 3 Pd Orang dgn Imunosuppresi IO lebih sering terjadi, lebih berat dan kurang respon terhadap pengobatan yg dianjurkan Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit yang “non-opportunistic” juga lebih sering terjadi dan sering kambuh setelah pengobatan

4 8 June 2015 4 Waktu dalam Tahun Infeksi sel CD4 1000 800 600 400 200 0 Infeksi Oportunistik Awal Infeksi Oportunistik Lanjut + 1234567891011121314 Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati

5 8 June 2015 5 Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim TB

6 8 June 2015 6

7 7 Infeksi Oportunistik yang tersering di Thailand Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand

8 8 June 2015 8 Infeksi Oportunistik * Semua organ, >> hubungan dengan dunia luar  kulit, mulut, paru dan saluran cerna. * Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak  pada stadium akhir penyakit.

9 8 June 2015 9 Efek ART terhadap Insidens dan Manajemen IO ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi yg terkait dengan infeksi HIV ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis antimikroba –Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis antimikroba pd supresi imun yg berat Menurunkan mortaliti pd infeksi HIV Perbaikan dalam fungsi kekebalan dpt mengatasi atau menurunkan beratnya IO tertentu

10 8 June 2015 10 ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan reaksi inflamasi yg berat ART dapat menyebabkan presentasi IO yg atipikal –Hal ini memerlukan pananganan khusus Efek ART terhadap Insidens dan Manajemen IO

11 8 June 2015 11 Penyebab IO Bakteri/Mycobacterium Salmonella Mycobacterium Avium Complex Jamur Candida albicans Pneumocystis jiroveci Aspegillus Cryptococcus Histoplasma Protozoa Toksoplasma Cryptospodia Virus Cytomegalovirus Herpes simplex Herpes zoster Hepatitis Human Papilloma Virus Keganasan Sarkoma Kaposi Limfoma

12 Pneumocystis jiroveci (P C P)

13 8 June 2015 13 Pneumonia Pneumocystis jiroveci: Epidemiology Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur) (dulu protozoa P carinii) Ada dimana-mana dlm lingkungan Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak- kanak PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan baru Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran terjadi melalui udara

14 8 June 2015 14 PCP: Epidemiologi Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80% kasus AIDS –Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan dgn mortaliti (20-40%) Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam perawatan, dan pd AIDS lanjut (jumlah CD4 <100 sel/µL)

15 8 June 2015 15 Faktor Risiko: Jumlah CD4 <200 sel/µL CD4% <15% PCP sebelumnya Oral thrush Pneumonia baktei yg berulang Berat Badan turun yg tdk disengaja Tingginya HIV RNA PCP: Epidemiologi

16 8 June 2015 16 PCP: Manifestasi Klinis Sesak napas yang progresif, demam, batuk non-produktif, rasa tdk enak di dada Onset subakut, memburuk setelah beberapa hari-minggu Pemeriksaan dada mungkin normal, atau ronki kering yg luas, frekuensi napas cepat, denyut nadi ↑ (terutama dengan latihan) Jarang terjadi ekstra paru

17 8 June 2015 17 PCP: Diagnosis Gejala klinis (trias), tes darah, radiologi membantu tetapi tdk utk diagnosis –Organisme tdk dapat dibiak Kadar O2 darah ↓: khas, dpt ringan sampai berat (PO2 35 mmHg) LDH >500 mg/dL sering tetapi tdk spesifik

18 8 June 2015 18 PCP: Diagnosis Foto toraks: bermacam-macam –Pd awal penyakit: normal –Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris –Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista, pneumotoraks –Kavitas atau efusi pleura jarang

19 8 June 2015 19 PCP: Diagnosis Diagnosis pasti diperoleh dengan cara: –Induksi sputum (sensitifiti 90%) Sputum yg dibatukkan: sensitifitinya rendah –Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage (BAL) (sensitifiti 90-99%) –Biopsi transbronkial (sensitifiti 95-100%) –Biopsi paru terbuka (sensitifiti 95-100%)

20 8 June 2015 20 PCP: Diagnosis Pengobatan dapat diberikan sebelum ditegakkan diagnosis pasti –Organisme dapat menetap selama berhari- hari – berminggu-minggu setelah mulai pengobatan

21 8 June 2015 21 Komplikasi PCP Pneumotoraks spontan Fistel bronkopleural yg sulit menutup Kavitas paru (berdinding tipis) – merusak jaringan paru Gagal napas Pneumatosis ekstra paru

22 8 June 2015 22 Pneumonia bakteri Pneumonia Pneumocystis Awal gejalaAkut: jam - hariSubakut: jam - minggu BatukProduktifNon-produktif Nyeri dada pleuritik SeringJarang Sesak napasDisertai nyeri dadaMeningkat saat latihan Infiltrat fokal paru pd Ro BiasaSangat jarang Jumlah lekositSering meningkatNormal atau rendah Jumlah CD4Tdk membantuBiasanya < 200/µL Perbedaan Pneumonia bakteri dan Pneumonia Pneumocystis

23 8 June 2015 23 PCP Pneumonia bakterialis

24 8 June 2015 24 PCP: Pengobatan Lama: 21 hari utk semua rejimen pengobatan Pilihan Utama: –Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) = Kotrimoksazole (KTX) : 15-20 mg/kg/hari TMP and 75-100 mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan Efek samping (pd 20-85% pasien AIDS): ruam kulit, sindrom Stevens-Johnson, demam, lekopeni, thrombositopeni, uremia, hepatitis, hiperkalemi

25 8 June 2015 25 Pilihan lain: –Pentamidine 4 mg/kg/hari IV –Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari PO dlm dosis terbagi 3x/hari –Primakuin 15-30 mg (base) PO 1x/hari + clindamycin 600-900 mg IV tiap 6-8 jam or clindamycin 300-450 mg PO tiap 6-8 jam –Atovaquone 750 mg PO 2x/hari –Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin 20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam (lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya) PCP: Pengobatan

26 8 June 2015 26 Tambahan: –Kortikosteroid Utk penyakit sedang-berat (PO2 35 mm/Hg) Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam) Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg 1x/hari (6-10), 20 mg 1x/hari (11-21), atau metilprednisolon (75% dosis prednison) PCP: Pengobatan

27 8 June 2015 27 Waktu ideal utk memulai ART pd pasien PCP tdk jelas: mungkin ART dini dapat diberikan, tetapi berisiko terjadi IRIS, dan potensial akan toksisitas yang me↑ akan pengobatan PCP dan ART PCP: Pengobatan

28 8 June 2015 28 Desensitisasi Kotrimoksasol HariKekuatan (%) Dosis pediatrik (mL)/hari TMPSMX 16,251,25 (1x1)1050 212,51,25 (2x1)20100 318,751,25 (3x1)30150 4252,5 (2x1)40200 537,52,5 (3x1)60300 6501 tab dws80400 71002 tab dws160800 Leoung GS,et al. J Infect Dis 2001; 184:992-7

29 8 June 2015 29 Desensitisasi Kotrimoksasol HariKekuatan (%) Dosis pediatrik (mL)/hari TMPSMX 1102 (1x1)1680 2204 (1x1)32160 3306 (1x1)48240 4408 (1x1)64320 5501 tab dewasa80400 61002 tab dewasa160800 Pedoman WHO 2006

30 8 June 2015 30 PCP: Pencegahan Profilaksis sekunder diberikan seumur hidup kecuali jika timbul IRIS dengan ART –Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari –Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau pentamidine aerosol Profilaksis sekunder dpt dihentikan pd pasien dgn ART jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun 200 cells/µL

31 Toksoplasmosis

32 8 June 2015 32 Toksoplasmosis Organisme penyebab: Toxoplasma gondii Epidemiologi: – Pejamu utamanya kucing – Menelan bahan yang tercemar feses – Makan daging yang kurang masak CD4 <200 sel/µL, terutama < 50 sel/µL

33 8 June 2015 33 Gambaran Klinis: ensefalitis (90%) demam (70%) nyeri kepala (60%) tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%) kejang (30%) chorio-retinitis pnemonitis penyakit sistemik Toksoplasmosis

34 8 June 2015 34 Diagnosis –Pemeriksaan serologi positif disertai sindrom yang khas –Gambaran pemeriksaan scan CT/MRI: Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan daerah hipodense dengan ring Diagnosis Banding –Limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur, kriptokokosis, PML (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) Toksoplasmosis

35 8 June 2015 35 Toksoplasmosis

36 8 June 2015 36 Toksoplasmosis

37 8 June 2015 37 Toksoplasmosis Respon terhadap terapi

38 8 June 2015 38 Terapi –Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama 2 minggu –Pirimetamin 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg ( 60kg) 1x/hari dan leucovorin 10-20 mg po 1x/hari dan salah satu sulfadiazine 1000 mg ( 60kg) po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg –Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari + Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200 (Pokdi) –Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu setelah hasil CT scan bersih –Kortikosteroid   tekanan intrakranial Toksoplasmosis

39 8 June 2015 39 Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma Regimen Fase akut : 3-6 mingguRumatan : hingga CD4 > 200 Pilihan pertama Pirimetamin 200 mg hari pertama, selanjutnya 50-75 mg/hari Sulfadiazin 4-6 gr/hari Leucovorin 10-20 mg/hari Pirimetamin 25-50 mg/hari Sulfadiazin 2 gr/hari Leucovorin dosis yang sama Pilihan keduaPirimetamin dosis yang sama Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr Leucovorin dosis yang sama Pirimetamin dosis yang sama Klindamisin oral 4 x 300-450 mg Leucovorin dosis yang sama Pilihan ketigaPirimetamin dan leucovorin dengan dosis yang sama ditambah salah satu obat dibawah ini: · Atovaquone po 2 x 1500 mg · Azitromisin 1 x 900-1200 mg · Klaritromisin po 2 x 500 mg · Dapson 1 x 100 mg · Minosiklin 2 x 150-200 mg Pirimetamin dosis rumatan dan leucovorin bersama dengan Atovaquone

40 8 June 2015 40 Toxoplasma gondii Encephalitis: Monitoring dan Efek Samping Adanya perbaikan klinis dan radiologis Titer Ab tdk bermanfaat Monitor efek samping –Pyrimethamine: rash, mual, supresi sutul –Sulfadiazine: rash, demam, lekopeni, hepatitis, mual, muntah, diare, kristaluria –Klindamisin: rash, demam, mual, diare (termasuk Clostridium difficile colitis), hepatotoksisitas –TMP-SMX: rash, demam, leukopenia, trombositopeni, hepatotoksisitas

41 8 June 2015 41 Toxoplasma gondii Encephalitis: Pencegahan Kekambuhan Terapi rumatan kronis seumur hidup (profilaksis sekunder) setelah menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd IRIS –Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari –Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau dapsone + pyrimethamine + leucovorin +/- aerosolized pentamidine, atau atovaquone

42 8 June 2015 42 Toxoplasma gondii Encephalitis: Pencegahan Kekambuhan Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik dgn ART yang jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan –Periksa MRI otak sebelum menghentikan terapi; lanjutkan terapi jika lesi massa menetap Restart profilaksis sekunder jika CD4 turun <200 sel/µL

43 8 June 2015 43 Profilaksis sekunder –Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat dieradikasi –Relaps terjadi pada 20-30 % pasien meskipun diberi terapi rumatan –Tingkatkan fungsi imunologi dengan HAART Toksoplasmosis

44 Kriptokokosis

45 8 June 2015 45 Kriptokokosis Organisme: Cryptococcus neoformans (=jamur) Sering pd CD4 < 50 sel/uL Gambaran Klinis –Demam –Nyeri kepala –Malaise, mual dan muntah –Tanda meningismus & fotofobia –Perubahan status mental –Lesi pada kulit

46 8 June 2015 46 Diagnosis –Pungsi Lumbal (sekaligus Tx) – pewarnaan tinta India –LCS : protein ↑, glukosa ↑/n, limfosit sedikit, organisme >> –Antigen kriptokokus, dan biakan –Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah) Titer > 1:8 bukti presumptif –Biakan darah Diagnosis banding –Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis, neurosifilis Kriptokokosis

47 8 June 2015 47 Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul pd CSF dgn pewarnaan tinta India

48 8 June 2015 48

49 8 June 2015 49  Kriptokokosis

50 8 June 2015 50 Terapi Meningitis kriptokokal –Fase Induksi Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po 4x/hari –Fase Konsolidasi flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu –Terapi rumatan kronik Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg po 1x/hari Kriptokokosis

51 8 June 2015 51 Kriptokokosis: Terapi Alternatif: –Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr, atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr + flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6 minggu –Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr –Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr

52 8 June 2015 52

53 8 June 2015 53 Kriptokokosis: Terapi Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) berkaitan dgn edema serebri, deteriorasi klinis, dan peningkatan risiko kematian Opening pressure harus selalu diukur jika dilakukan pungsi lumbal (LP) Manajemen peningkatan tek intrakranial: –LP setiap hari utk mengeluarkan LCS, atau drainase LCS jika LP tdk efektif atau tdk dpt ditoleransi

54 8 June 2015 54 Kriptokokosis

55 8 June 2015 55 Kriptokokosis: Efek samping Toksisiti Amphotericin Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia –Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah –Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine, atau kortikosteroid Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik Toksisiti Flucytosine Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia Toksisiti hepar, GI, dan ginjal

56 8 June 2015 56 Kriptokokosis: Pencegahan Kekambuhan Terapi supresif seumur hidup (setelah menyelesaikan terapi inisial), kecuali pd IRIS –Pilihan: fluconazole 200 mg 1x/hari Dpt dihentikan profilaksis pd pasien asimtomatis dgn ART dgn peningkatan jumlah CD4 >100- 200 sel/µL selama ≥ 6 bulan Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <100- 200 sel/µL

57 Cytomegalovirus (CMV)

58 8 June 2015 58 Cytomegalo Virus (CMV) Epidemiologi: –Tersebar di seluruh dunia – Tiga masa penularan perinatal, masa kanak-kanak, usia subur – > 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun CD4 < 50 Patogen di Asia Tenggara?

59 8 June 2015 59 Retinitis karena CMV Klinis: –Gangguan lapangan pandang –Bintik bergerak (floater) –Pandangan kabur –Penurunan visus dengan cepat –Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan mengenai 2 mata Diagnosis: –Gambaran khas fundoskopi pada ODHA

60 8 June 2015 60 Retinitis karena CMV

61 8 June 2015 61 Tatalaksana Retinitis CMV Terapi –Mahal dan toksik –Terapi rumatan sangat diperlukan –Gansiklovir/foscarnet –IVI (implant) atau intra-vitreal –Valgansiklovir 900mg po 1x/hari –HAART 

62 8 June 2015 62 Ganciclovir implant

63 8 June 2015 63 Ganciclovir : intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant Dosis intravena : Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari Maintenance (jangka panjang): 5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu 6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu

64 8 June 2015 64 CMV : Terapi Retinitis –Terapi Alternatif: Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu 5 mg/kg IV 1x/hari Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu valganciclovir 900 mg PO 1x/hari Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12 jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg setiap minggu Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk yg relaps)

65 8 June 2015 65 CMV : Efek samping Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual, diare, disfungsi ginjal, kejang Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu

66 8 June 2015 66 CMV Manifestasi klinis lain dari CMV –esofagitis –kolitis –kolangitis sklerotikan –ensefalitis –poliradikulomielopati –adrenalitis –pnemonitis

67 Kandidiasis

68 8 June 2015 68 Kandidiasis Esofagus Organisme: Candida Albicans Tersering pd CD4 < 200 Gejala Klinis –disfagia, nyeri retrosternal –odynofagi –oral thrush 50-90% –endoskopi ulcerasi plak

69 8 June 2015 69 Kandidiasis Esofagus Diagnosis –Kandidiasis oral dan gangguan menelan –Pemeriksaan KOH –Perlu pemeriksaan endoskopi bila Ada gejala tanpa kandidiasis oral Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa

70 8 June 2015 70 Orofarings Pilihan (7-14 hari): –Fluconazole 100 mg PO 1x/hari –Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari –Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari –Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored pastilles 4-5x/hari Jika refrakter dgn fluconazole: –Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari –Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari

71 8 June 2015 71 Esofageal Diperlukan terapi sistemik Pilihan (14-21 hari): –Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau IV 1x/hari –Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari* –Voriconazole 200 mg PO 2x/hari* –Caspofungin 50 mg IV 1x/hari

72 8 June 2015 72 Esofageal Jika refrakter dgn fluconazole: –Caspofungin 50 mg IV 1x/hari –Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari* –Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari –Amphotericin liposomal atau lipid complex 3-5 mg/kg IV 1x/hari

73 8 June 2015 73 Kandidiasis Mukokutaneus: Monitoring Respons biasanya cepat (48-72 jam) Efek samping: –Jarang dengan terapi topikal –Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21 hari), monitor utk hepatoksisiti

74 8 June 2015 74 Kandidiasis Mukokutaneus: Pencegahan Kekambuhan Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis sekunder setelah 1 episode –Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution –Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari –Vulvovaginal: topical azole 1x/hari Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah CD4 <100 sel/µL

75 8 June 2015 75 Kandidiasis Mulut

76 8 June 2015 76

77 8 June 2015 77 KANDIDIASIS ESOFAGUS

78 Mycobacterium Avium Complex (MAC)

79 8 June 2015 79 Mycobacterium Avium Complex (MAC) Organisme: M.avium complex / M. intracellulare Umumnya pd jumlah CD4: < 100 sel/mm 3 Gejala/tanda klinis –demam –keringat malam –anoreksia  nausea –nyeri abdomen & diare –penurunan BB –limfadenopati –hepatosplenomegali –anemi

80 8 June 2015 80 MAC Diagnosis: –Biakan darah –Peningkatan alkali fosfatase –Dengan 2 kali biakan darah dapat menghasilkan 95% kasus positif –Pemeriksaan mikroskopi dan biakan sumsum tulang, kelenjar limfe DD: –MTB, penyakit jamur meluas, dan keganasan

81 8 June 2015 81

82 8 June 2015 82 Disseminated MAC: Terapi Strategi: terapi inisial diikuti dgn terapi rumatan kronis Terapi Inisial (≥ 12 bulan) –Paling sedikit 2 obat yg efektif, utk mencegah resistensi –Pilihan: clarithromycin 500 mg PO ID + ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari –Alternatif: azithromycin 500-600 mg PO 1x/hari + ethambutol

83 8 June 2015 83 Disseminated MAC: Terapi Pertimbangkan terapi dgn 3 obat, dgn tambahan rifabutin 300 mg PO 1x/hari, terutama jika jumlah CD4 <50 sel/µL, banyak mikobakteri, tdk dgn ART yang efektif, atau jika kemungkinan ada resistensi obat Alternatif dari rifabutin: fluorokuinolon, amikacin

84 8 June 2015 84 Disseminated MAC: Terapi ART yg poten – mulai –Utk mengurangi reaksi IRIS, berikan ART 1-2 minggu setelah terapi MAC Jika timbul gejala IRIS yang sedang-berat, berikan NSAID, kortikosteroid (mis, prednisone 20-40 mg 1x/hari selama 4-8 minggu)

85 8 June 2015 85 Disseminated MAC: Monitoring Perbaikan klinis dalam 2-4 minggu setelah terapi yang sesuai; dpt lebih lama jika penyakit > luas atau imunosupresi berat Jika respons klinis sedikit atau tidak ada: ulangi kultur darah MAC 4-8 minggu setelah terapi inisial

86 8 June 2015 86 Disseminated MAC: Efek Samping Clarithromycin, azithromycin: mual, muntah, nyeri perut, rasa tdk enak di lidah, peningkatan transaminase, hipersensitifiti –Dosis Clarithromycin >1 g per hari utk terapi MAC berkaitan dgn peningkatan kematian, jangan gunakan –Dosis Rifabutin ≥450 mg/day: meningkatkan risiko interaksi dgn clarithromycin atau inhibitor cytochrome p450 isoenzyme 3A4 lain; meningkatkan risiko uveitis

87 8 June 2015 87 Disseminated MAC: Pencegahan Kekambuhan Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd IRIS –Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari + ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg PO 1x/hari –Alternatif: azithromycin 500 mg PO 1x/hari + ethambutol spt di atas, +/- rifabutin spt di atas

88 8 June 2015 88 Disseminated MAC: Gagal Terapi Profilaksis sekunder dpt dihentikan jika setelah diobati ≥ 12 bulan, tdk ada tanda atau gejala MAC, dan peningkatan jumlah CD4 (≥ 6 bulan) >100 sel/µL dgn ART Restart profilaksis sekunder jika jumlah CD4 turun < 100 sel/µL

89 Cryptosporidiosis

90 8 June 2015 90 Cryptosporidiosis: Epidemiologi Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd feces dari orang atau binatang yg terinfeksi –Melalui air (oocyst dpt bertahan pd khlorinasi standar) –Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama diapering) Risiko paling besar jika CD4 <100 sel/µL Insidens secara dramatis lebih rendah pd daerah yg secara luas menggunakan ART yang efektif

91 8 June 2015 91 Cryptosporidiosis: Manifestasi Klinis Diare profuse cair, tdk berdarah bersifat akut atau subakut, sering disertai mual, muntah, dan kejang perut Demam pd 1/3 pasien Sering timbul malabsorpsi; dehidrasi, yg menimbulkan malnutrisi Dpt menginfeksi duktus biliaris dan pankreatikus, menyebabkan cholangitis dan pankreatitis

92 8 June 2015 92 Cryptosporidiosis: Diagnosis Identifikasi mikroskopik dari oocyst pd feses atau jaringan –Pewarnaan tahan asam yg dimodifikasi dan pewarnaan lain –Ulangi pengambilan sampel feses DFA atau ELISA Biopsi usus halus utk mengidentifikasikan organisme Cryptosporidium Tdk dpt dibiak

93 8 June 2015 93 Cryptosporidiosis: Terapi ART dgn pemulihan kekebalan (sampai CD4 >100 sel/µL) menghasilkan resolusi yg lengkap Tdk ada antimikroba yg efektif dan konsisten –Dpt dicoba nitazoxanide atau paromomycin Terapi simtomatis: antidiare (mis, loperamide, tinctura opium) Perawatan supportif: hidrasi, nutrisi (mungkin diperlukan terapi IV)

94 8 June 2015 94 Cryptosporidiosis: Monitoring Monitor ketat akan hilangnya cairan, hilangnya elektrolit, berat badan menurun, dan malnutrisi

95 8 June 2015 95 Cryptosporidiosis: Pencegahan Kekambuhan Tdk ada pencegahan yg efektif, selain dengan memulihkan kekebalan dgn ART

96 Herpes Simpleks

97 8 June 2015 97 Herpes Simplex Virus: Epidemiologi HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di United States HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia ≥12 tahun di United States 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik HSV-1 atau HSV-2 ART yg poten tdk mempengaruhi prevalensi HSV

98 8 June 2015 98

99 8 June 2015 99 Herpes Simplex Virus: Manifestasi Klinis HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1 –Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg berprogresi menjadi ulkus –Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati –Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress

100 8 June 2015 100

101 8 June 2015 101 Herpes Simplex Virus: Manifestasi Klinis HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2 –Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial –Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge vagina atau urethra –Penyakit perineal: limfadenopati inguinal –Pd imunosupresi berat (jumlah CD4 <100 sel/µL), tampak ulkus yg tdk menyembuh pd perineum atau bokong

102 8 June 2015 102

103 8 June 2015 103 Herpes Simplex Virus: Manifestasi Klinis Manifestasi lain: –HSV keratitis –HSV encephalitis –HSV retinitis –neonatal HSV –herpetic whitlow

104 8 June 2015 104 Herpes Simplex Virus: Diagnosis Diagnosis empirik (ciri yg khas pd kulit, membran mukosa, atau lesi mata) Swab pd basis vesikel yang masih baru: –Tzanck smear –Kultur Virus –Deteksi antigen HSV

105 8 June 2015 105 Herpes Simplex Virus: Anjuran Terapi Orolabial HSV dan genital HSV –Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO 2x/hr, atau acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari Mucocutaneous HSV sedang-berat –Acyclovir 5 mg/kg IV tiap 8 jam sampai lesi mengalami regresi, kmd famciclovir, valacyclovir, atau acyclovir spt diatas, sampai lesi sembuh sempurna

106 8 June 2015 106 Herpes Simplex Virus: Anjuran Terapi Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution, 1 tetes pd kornea setiap 2 jam, jangan melebihi 9 tetes/hari; jangan lebih dari 21 hari Encefalitis: acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 14-21 hari

107 8 June 2015 107 Herpes Simplex Virus: Efek Samping Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi –Monitor fungsi ginjal pd pasien dgn dosis tinggi atau terapi yang lama dgn acyclovir IV Dosis tinggi valacyclovir dpt menyebabkan thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome

108 8 June 2015 108 Herpes Simplex Virus: Anjuran Terapi Acyclovir-resistant HSV –Foscarnet 120-200 mg/kg/hari IV dlm 2-3 dosis terbagi sampai timbul respons klinis –Cidofovir 5 mg/kg IV setiap minggu sampai timbul respons klinis –Alternatif: topikal trifluridine atau topikal cidofovir utk lesi eksterna selama 21-28 hari

109 8 June 2015 109 Herpes Simplex Virus: Pencegahan Kekambuhan Terapi suppresif utk pasien dgn kekambuhan yg sering atau berat –Oral acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir –IV foscarnet atau cidofovir jika resisten terhadap acyclovir

110 8 June 2015 110 Varicella Zoster Virus: Epidemiologi Incidens 15-25 kali lebih besar pd orang terinfeksi HIV dp populasi umum Dapat terjadi pd berapapun jumlah CD4 Imunospresi lanjut dapat mengubah manifestasi tetapi tdk mengubah insidens

111 8 June 2015 111 Varicella Zoster Virus: Manifestasi Klinis Herpes zoster (shingles): nyeri pd dermatom yg terkena, kmd timbul lesi kulit yg khas pd dermatom yg sama –Lesi kulit atau viseral yg ekstensif jarang terjadi –Nekrosis bag luar kornea yg progresif dpt terjadi pada jumlah CD4 <50 sel/µL Progresi cepat dan hilangnya penglihatan –Nekrosis retina akut akibat retinitis nekrotizing perifer dapat terjadi pada berapapun jumlah CD4 (lebih sering pd jumlah CD4 yang lebih tinggi)

112 8 June 2015 112

113 8 June 2015 113

114 8 June 2015 114 Varicella Zoster Virus: Manifestasi Klinis Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV, jarang pada remaja dan orang dewasa –Gejala prodromal respirasi, lalu lesi vesikulopapular (wajah dan punggung > ekstremitas) –Pd imunosupresi lanjut, dapat berlangsung beberapa minggu Dilaporkan terjadinya transverse myelitis, encephalitis, vasculitic stroke

115 8 June 2015 115 Varicella Zoster Virus: Diagnosis Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yg khas Kultur virus atau deteksi antigen dari swab lesi yg masih baru atau biopsi jaringan

116 8 June 2015 116 Varicella Zoster Virus: Terapi Zoster lokal (dermatomal): –Famciclovir 500 mg 3x/hari atau valacyclovir 1.000 mg 3x/hari selama 7-10 hari Lesi kulit atau viseral yang luas: –Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, sampai lesi menyembuh Adjunctive terapi kortikosteroid tdk dianjurkan utk mencegah neuralgia postherpetika

117 8 June 2015 117 Varicella Zoster Virus: Terapi Nekrosis bag luar retina yg progresif: –Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam + foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam Nekrosis retina akut: –Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, diikuti dgn valacyclovir PO –Fotokoagulasi retina dgn laser diperlukan untuk mencegah ablasio retina

118 8 June 2015 118 Varicella Zoster Virus: Terapi Chickenpox –Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 7-10 hari –Dapat diganti terapi oral setelah perbaikan, jika tdk ada bukti mengenai viseral Acyclovir 800 mg PO 4x/hari atau valacyclovir 1.000 mg PO 3x/hari atau famciclovir 500 mg PO 3x/hari

119 8 June 2015 119 Varicella Zoster Virus: Efek Samping Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis tinggi –Monitor fungsi ginjal utk pasien dgn dosis tinggi atau penggunaan lama dgn acyclovir IV Dosis tinggi valacyclovir dapat menyebabkan thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome

120 8 June 2015 120 Profilaksis IO di era HAART Penghentian profilaksis sekunder masih diperdebatkan Penghentian profilaksis harus dilaksanakan oleh petugas kesehatan yang terlatih atas pertimbangan kasus per kasus

121 8 June 2015 121 Hal Penting ttg Infeksi Oportunistik Sangat jarang ditemui pada pengobatan ARV yang berhasil Dapat diramalkan dengan jumlah CD4 Prevensi lebih baik dari pada mengobati Diperlukan terapi rumatan sekunder Edukasi pasien

122 8 June 2015 122 JumlahCD4 Jumlah TLC / ml Profilaksis primer infeksi oportunistikPengobatan < 200 < 1,000 PCP PCP Toksoplasmosis Toksoplasmosis Kotrimoksazol 1x2 tab/hari < 100 < 600 Tambahan profilaksis Kriptokokosis Fluconazole (200) 1x2 kaps/ minggu < 50 Tambahan profilaksis MAC MAC Azithromisin (250) 1x(4-5) tab/mgg Penuntun profilaksis primer infeksi oportunistik

123 8 June 2015 123 TERIMATERIMA KASIHKASIH


Download ppt "INFEKSI OPORTUNISTIK. 8 June 2015 2 Definisi Infeksi oleh organisme yang biasanya tidak menyebabkan penyakit pada orang dengan sistem kekebalan yang normal."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google