Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Oleh : Titian Rakhma Pembimbing : dr. FX Soetedjo Widjojo., Sp. S (K) Adulthood Through Old Age High-Yield Brain & Behavior Barbara Fadem, Edward A. Monaco.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Oleh : Titian Rakhma Pembimbing : dr. FX Soetedjo Widjojo., Sp. S (K) Adulthood Through Old Age High-Yield Brain & Behavior Barbara Fadem, Edward A. Monaco."— Transcript presentasi:

1 Oleh : Titian Rakhma Pembimbing : dr. FX Soetedjo Widjojo., Sp. S (K) Adulthood Through Old Age High-Yield Brain & Behavior Barbara Fadem, Edward A. Monaco III

2 I. Masa Dewasa  Kasus 2.1 Seorang ahli bedah ortopedi berusia 48 tahun bercerita kepada dokter ahli penyakit dalamnya bahwa dia telah memutuskan untuk mengakhiri praktiknya dan membuka sebuah toko peralatan golf profesional. Dalam argumennya, dia menjelaskan, “Sebenarnya saya menyukai pekerjaan saya sebagai dokter ahli ortopedi, tetapi saya merasa saya semakin tua dan hanya sekadar melewatkan hidup saja”. Ahli bedah ortopedi tersebut baru-baru ini didiagnosis menderita penyakit jantung koroner. Dokter penyakit dalam yang menangani pasien tersebut mengatakan bahwa pasien tersebut sedang mengalami krisi paruhbaya (mid-life crisis).

3  Periode transisional → laki-laki yang memasuki usia paruh baya, dan tidak berpengaruh besar terhadap status pekerjaan, profesi, perkawinan/maritalnya  Dipicu penyakit medis tertentu atau terjadinya perubahan tatanan atau gaya hidup yang masif  Orang yang mengalami perubahan tatanan atau gaya hidup saat menginjak usia paruh baya → resiko untuk permasalahan fisik dan psikologis (depresi dan penyalahgunaan konsumsi alkohol) → klinisi memperhatikan perkembangan dan memantau status pasien melalui kunjungan yang teratur

4 A. Perubahan Yang Terjadi Pada Otak Manusia Dewasa MIELINASI Berlangsung pada dekade ke -5 pada beberapa area otak tertentu Masa dewasa (dekade ke-2 hingga ke-8) → bukti panjang total serabut-serabut yang termyelinasi (total lenght of myelinated fibers) menurun PEREMAJAAN SINAPTIK B erlanjut selama masa dewasa Tidak berperan sebagai salah satu determinan mayor yang menentukan struktur makro otak BERAT OTAK Stabil selama masa dewasa hingga mencapai usia tahun Terjadinya 2 proses : penyusutan volume substansia alba pada usia 40 tahun dan pengaburan serta penyusutan volume substansia grisea

5 B. Karakteristik Psikologis Selama Periode Usia Dewasa Muda Periode reapraisal Peran individu dewasa dalam masyarakat mulai terbentuk Perkembangan fisik mencapai puncak maksimal Individu mulai menuntut independensi Erikson → t ahap intimasi versus isolasi Apabila individu tidak pernah memperoleh kesempatan atau mengalami hubungan yang intim dengan orang lain (misal, kedekatan, hubungan seksual, dsb) isolasi → emosional

6 C. Karakteristik Psikologis Selama Periode Usia Lansia (41-64 Tahun) Karakteristik Memiliki kekuatan dan kekuasaan yg lebih besar dibandingkan beberapa periode kehidupannya sebelumnya Tanggung Jawab insting melakukan hal yang produktif, berkelanjutan atau mengalami kehampaan Tahap generativitas vs stagnansi [generativity vs. stagnation]) dalam teori Erikson Hubungan krisis paruh baya dan dihubungkan dengan kesadaran individu atas proses penuaan yang dialaminya, kematian dan terjadinya perubahan tatanan atau gaya hidup yang tidak diinginkan Seksualitas Masters dan Johnson), 4 tahap : eksitasi (excitement), plateau, orgasme, dan resolusi

7 A. Peranan hormon-hormon seksual dalam seksualitas manusia Peranan hormon seksual Testosteron Kadar tinggi → menentukan dan meregulasi fungsi seksual Kadar rendah → permasalahan terkait hubungan, penyakit yang tak teridentifikasikan dan stres Estrogen Menopause → tidak mereduksi dorongan seksual asalkan kesehatan yang baik

8 B. Ketertarikan seksual (libido) → laki-laki maupun wanita tidak mengalami perubahan signifikan C. Terapi menggunakan estrogen, progestin, atau antiandrogen dapat menurunkan testosteron via mekanisme feedback hipotalamus → penurunan ketertarikan seksual dan gangguan behavioral

9 Karakteristik dari Masing-Masing Tahap dalam Siklus Respons Seksual pada Pria dan Wanita TAHAPLAKI-LAKIPEREMPUANLAKI-LAKI DAN PEREMPUAN Eksitasi ereksi penisEreksi klitorisPeningkatan detak jantung tekanan darah, respirasi serta ereksi puting susu Pembesaran labial Lubrikasi vagina Tenting efek (pengencangan dan naiknya uterus pada kavitas pelvis) PlateauPeningkatan ukuran serta pergerakan ke atas dari testis Kontraksi lapisan luar dari ketiga dinding vagina, formasi orgasmic platform (perluasan dan pembesaran 1/3 atas vagina) Peningkatan detak jantung, tekanan darah, dan respirasi Sekresi beberapa tetes cairan yg berisi sperma Peningkatan aliran darah (flushing) pada dada dan wajah OrgasmeEkspulsi cairan semen yang kuat dan bertenaga Kontraksi dari vagina dan uterus Kontraksi sphinter anus Peningkatan detak jantung, tekanan darah serta respirasi yang lebih lanjut ResolusiPeriode refrakter (istirahat)tidak ada atau periode refrakter yang singkat Relaksasi otot Lamanya tergantung dari usia serta konsisi fisik perorangan Kembalinya sistem seksual dan kardiovaskuler seperti yang berlangsung sebelum pre-stimulasi, memerlukan waktu 10-15menit Tidak dimungkinkan terjadinya restimulasi

10 Lanjutan... D. Klimakterium (climacterum) → perubahan fungsi fisiologis selama usia paruh baya penurunan kekuatan otot & ketahanan performa seksual berkurang (ereksi lambat) intensitas ejakulasi berkurang periode refrakter lebih lama Diperlukan keberadaan stimulasi direk laki-laki Perubahan fisik → penipisan dinding vagina vagina kering pemendekan panjang vagina Perubahan psikologis Wanita

11 KARAKTERISTIK DISFUNGSI SEKSUAL BERDASARKAN THE DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, EDISI KE-4, TEXT REVISION (DSM-IV-TR) GANGGUANKARAKTERISTIK Gangguan dorongan hubungan seksual seksual/ hipoaktif Penurunan ketertarikan untuk melakukan dan dalam aktivitas seksual Keengganan untuk berhubungan seksual/ Gangguan seksual aversi Keengganan untuk melakukan dan menghindarkan diri dari hubungan seksual Gangguan seksual pada wanita Ketidakmampuan untuk memelihara lubrikasi vagina sampai hubungan seksual sempurna walaupun ada stimulasi fisik adekuat (20% dari wanita) Gangguan ereksi pada laki- laki (impoten) Jangka panjang atau primerTak pernah mengalami ereksi yang adekuat untuk melakukan penetrasi, jarang Akuisita atau sekunderTidak dapat mempertahankan ereksi, riwayat ereksi normal sebelumnya Umum ditemukan terjadi pada seluruh gangguan seksual pada pria SituasionalSedang mengalami kesulitan dalam mempertahankan ereksi pada beberapa kondisi dan situasi tertentu Umum terjadi Gangguan orgasme (wanita dan pria) Jangka panjangTidak pernah mengalami orgasme. Lebih sering pada wanita daripada laki-laki Akuisitatidak dapat mencapai orgasme, padahal telah menerima stimulasi genital yang adkuat dan memiliki riwayat orgasme yang normal sebelumnya

12 Lanjutan... GANGGUANKARAKTERISTIK Ejakulasi dini (prematur ejaculation) Terjadi ejakulasi saat sebelum si pria menginginkannya terjadi Ketiadaan fase plateau atau singkatnya fase plateau pada siklus respons seksual Biasanya disertai dengan terjadinya ansietas (kecemasan) Merupakan gangguan seksual kedua terbanyak oleh pria VaginismusSpasme (kontraksi) yang kuat dan menimbulkan rasa nyeri pada sepertiga luar vagina, yang mengakibatkan sulit dilakukannya penetrasi/koitus atau pemeriksaan pelvis dalam DispareuniaNyeri yang oersisten yang terjadi akibat koitus yang tanpa disertai dengan terjadinya patologi pada pelvis (dispareunia fungsional) Dapat juga disebabkan oleh patologi yang terjadi pada pelvis: pelvic inflamatory disease (PID) yang diakibatkan oleh infeksi Chlamydia/chlamydiosis (paling umum terjadi) atau gonorrhea (umumnya paling berat) Lebih sering ditemukan terjadi pada wanita; meskipun dapat juga diderita oleh pria terjadi) atau gonorrhea (yang lebih serius)

13  Instabilitas vasomotorik, dikenal sebagai hot flashes atau flushes → sekumpulan permasalahan fisik yang ditemukan pada berbagai wanita dari berbagai negara dan adat budaya dan dapat terjadi selama bertahun-tahun Peresepan agen-agen estrogen atau terapi sulih estrogen/progesteron → dapat meredakan berbagai gejala tersebut

14 II. Periode Lanjut Usia ( ˃ 65 tahun)  Kasus 2.2 Pasien usia 85 tahun bercerita kepada dokter bahwa dirinya sering lupa alamat dan nomor telepon yang baru diperolehnya dari orang-orang yang baru saja ditemuinya dan memerlukan waktu lebih lama untuk menamatkan teka-teki silang yang terbit setiap hari Minggu dalam majalah kesukaannya. Pasien tersebut bermain kartu poker secara teratur dengan teman-temannya, berpenampilan rapi, dan masih mampu berbelanja kebutuhan dan memasak bagi dirinya sendiri. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung koroner selama 10 tahun terakhir dan tidak memiliki riwayat penggunaan atau penyalahgunaan obat tertentu

15  Paska seminggu mengunjungi dokternya, pasien terkena infark miokard masif kemudian meninggal  Pemeriksaan makroanatomi otak saat otopsi → peningkatan volum dari berbagai ventrikel dalam otak  Pemeriksaan mikroskopis → granula lipofuscin dalam sitoplasma neuron dan reduksi mielinisasi, tidak terjadi perubahan mayor pada densitas sinaptik atau jumlah total neuronal

16 A. Populasi Lansia  Pada tahun 2020, diperkirakan > 15% dari populasi total penduduk Amerika Serikat akan berusia > 65 tahun  Segmen populasi yang paling cepat bertambah adalah populasi individu yang berusia > 85 tahun  Seiring dengan terjadinya proses penuaan, juga terjadi penurunan progresif dari aspek somatis dan fungsi neurologis

17 Perubahan Somatis Yang Dihubungkan Dengan Proses Penuaan Yang Terjadi

18 Perubahan Neurologis Dikaitkan Dengan Proses Penuaan Yang Tejadi KATEGORIPERUBAHANPERUBAHAN BIOLOGIS DAN SOSIAL NeuroanatomiPenurunan berat total otakPenurunan kecepatan dalam mempelajari hal baru (intelegensi umumnya tetap stabil) Peningkatan ukuran ventrikel dan sulcus Penurunan aliran darah serebral (cerebral blood flow; CBF) Penurunan memori jangka pendek Penurunan jumlah total neuronal (10- 50%) Waktu respons (response time) yang lambat Akumulasi pigmen (granula lipofuscin) pada sitoplasma neuron-neuron Perubahan kemampuan kognitif minor biasanya tidak mempengaruhi fungsi atau kemampuan sesorang untuk hidup secara independen Degradasi selubung myelin Ditemukannya penampakan berupa plak senilis dan kumparan neurofibriler

19 Lanjutan... KATEGORIPERUBAHANPERUBAHAN SOSIAL DAN BIOLOGIS NeurokimiawiPenurunan availabilitas norepinefrin, dopamin Akumulasi pigmen (granula lipofuscin) pada sitoplasma neuron- neuron, ϒ -aminobutyric acid, dan asetilkolin Gejala psikiatri, mis depresi dan kecemasan Penurunan availabilitas enzim-enzim yang terlibat dalam sintesis neurotransmiter Peningkatan availabilitas/konsentrasi monoamin oksidase (yang bertugas mendegradasi berbagai neurotransmiter)

20 Perubahan Neurologis Yang Terjadi Pada Lansia Penurunan jumlah neuronPerubahan densitas sinapPenurunan berat total otak Peningkatan volume ventrikel otak Degradasi selubung mielin

21 Perubahan Psikologis  Dengan budaya yang berfokus pada kehidupan anak muda, penyesuaian proses penuaan yang terjadi menjadi tantangan warga negara Amerika  Meskipun demikian, sebagian besar populasi lansia memiliki kebanggaan atas pencapaian dan umumnya telah mencapai integritas ego  Perubahan psikologis berkaitan proses penuaan yang terjadi berupa gangguan psikiatri menyerupai gangguan kognitif (demensia)

22 Lanjutan...  Guna mengetahui gambaran sesungguhnya terkait derajat fungsional lansia, sebaiknya lansia diperiksa pada tempat dan lingkungan yang telah dikenal pasien (seperti, dalam rumahnya sendiri)

23 Perubahan Psikologis Yang Dikaitkan Dengan Proses Penuaan Yang Terjadi KategoriPerubahanPerubahan Sosial dan Biologis Kepercayaan diri Aspek integritas ego (kepuasan dan kebanggaan keberhasilan dan pencapaian di masa lampau) atau perasaan putus asa dan tidak berharga (Erikson’s stage of ego integrity vs despair) Sebagian besar umumnya dapat mencapai integritas ego Depresisering pada populasi lansia dibandingkan populasi umum lain Dihubungkan dengan kematian atau perpisahan pasangan, anggota keluarga lainnya, teman dekat; penurunan status sosial, penurunan status kesehatan Dihubungkan dengan penurunan kemampuan memorikal dan kognitif; diterapi baik melalui peresepan psikoterapi supportif yang dilakukan bersamaan dengan pemberian terapi farmakoterapi atau terapi elektrokonvulsif Ansietas dan ketakutan Kecemasan dan ketakutan dalam menghadapi berbagai situasi yang menginduksi perasaan takut Peresepan agen psikoaktif memberikan efek berbeda bagi lansia dibandingkan pada pasien ebih muda Gangguan terkait konsumsi atau penyalahgunaan alkohol Ditemukan terjadi pada 10-15% dari populasi umum Seringkali tidak teridentifikasikan pada pasien- pasien lansia

24 Perbaikan dan Regenerasi Sistem Saraf A. Bukti Berlangsungnya Neurogenesis Pada Sistem Saraf Manusia  Ahli neurosains memiliki dogma → sistem saraf pusat (SSP) tidak memiliki kapasitas atau kemampuan memperbaiki dan regenerasi dirinya Ramon y Cajal → “Jaras persarafan SSP manusia dewasa terdapat bagian-bagian menetap dan tak termutasi. Segalanya dapat mati, tetapi tak satupun yang dapat meregenerasi dirinya sendiri.”  Berbagai studi pada burung, hewan pengerat, primata non manusia, dan manusia → SSP manusia dewasa dapat terjadi perbaikan dan regenerasi neuron-neuron (neurogenesis)

25 Bukti Yang Menunjang Keberadaan dan Berlangsungnya Neurogenesis SSP Modalitas pengukuran replikasi DNA (tritiated thymidine dan bromodeoxyuridine) → proliferasi neuronal otak manusia dewasa Sel progenitor atau prekursor → dibiakkan in vitro (memiliki kapasitas atau kemampuan memperbaharui diri dan berdiferensiasi menjadi neuron) Teknik molekuler, diamati → migrasi, diferensiasi, dan integrasi berbagai sel-sel prekursor pada SSP

26 B. Karakteristik Neurogenesis  Hambatan yang merintangi dan menjadi tantangan dalam studi dan pemahaman terkait neurogenesis → neurogenesis berlangsung terutama pada 2 (bulbus olfaktorius dan girus dentatus pada hipokampus)  Alasan neurogenesis terpusat pada 2 lokasi → permisivitas lingkungan mikro neuronal (neuronal microenvironmental permissiveness)

27  Sel prekursor pada area nonneurogenik ditransplantasikan pada area neurogenik → berdiferensiasi menjadi neuron  Sebaliknya, ketika sel prekursor area neurogenik ditransplantasikan pada area nonneurogenik → berdiferensiasi menjadi glia 4

28  Neurogenesis yang terjadi saat usia dewasa vs. selama masa embrionik  Contoh, neuron-neuron pada zona subventrikularis (subventricular zone [SVZ]) pada ventrikel lateralis dibentuk dalam surplus members.  Hanya terdapat satu fraksi neuron baru yang dapat bertahan hidup hingga mencapai dan melewati maturasi/pematangan → terjadi dan dimediasi oleh kematian sel terprogram (apoptosis)  Pemahaman proses neurogenesis mengembangkan → modalitas perbaikan sistem saraf paska cedera atau penyakit neurodegeneratif 

29 PROSES NEUROGENESIS MAYOR YANG TERJADI PADA SSP MAMALIA TEMPATLOKASI PREKURSORJALUR MIGRATORIKPRODUK NEURON Bulbus olfakoriusZona subventrikular dari ventrikel lateralis Rantai migrasi via aliran migratorik dari rostral menuju bulbus olfaktorius Mayoritas berkembang menjadi granul-granul neuronal, sebagian kecil berkembang menjadi interneuron periglomeruler Girus dentatusZona subgranular pada girus dentatus Migrasi jarak pendek menuju lapsan sel-sel granula; mengakibatkan migrasi sel-sel dendrit menuju lapisan molekuler dan akson menuju CA3 Sel-sel granul hipokampal

30 IV. Kehidupan Dan Kematian A. Angka harapan hidup dan Lamanya Kehidupan  Rerata angka harapan hidup saat kelahiran di Amerika Serikat mencapai 76 tahun; bervariasi dipengaruhi oleh jenis kelamin dan ras. Populasi yang hidup paling lama → populasi Asian Americans (China), yang hidup paling singkat adalah penduduk African Americans  Perbedaan angka harapan hidup antar ras dan jenis kelamin yang terjadi mengalami penurunan dari waktu ke waktu

31  Beberapa faktor yang dihubungkan dengan lamanya kehidupan (longevity) → genetik, aktivitas fisik dan okupasional yang berkelanjutan, tingginya derajat pendidikan, dan sistem penunjang sosial (seperti, pernikahan)

32 Angka Harapan Hidup (Dalam Tahun) Saat Kelahiran di Amerika Serikat Berdasarkan Jenis Kelamin dan Kelompok Etnik Jenis Kelamin African American Native American Hispanic American White American Chinese American Pria 64,9 66,1 69,6 73,2 79,8 Wanita 74,1 74,4 77,1 79,6 86,1

33 B. Pasien-pasien yang berada dalam risiko untuk mengalami kematian  Di Amerika Serikat, klinisi memberikan informasi kepada seluruh pasien dewasa yang kompeten, termasuk lansia, mengenai kondisi yang sebenarnya terkait diagnosis dan prognosis penyakit yang dideritanya  Dengan seizin pasien, klinisi dapat memberitahu keluarga pasien terkait informasi yang berhubungan dengan kondisi pasien saat atau setelah memberitahukan informasi terkait penyakit dan prognosisnya kepada pasien

34 C. Tahapan kematian Menurut Elizabeth Kubler-Ross tahapan kematian sbb: Penyangkalan (denial) Kemarahan (anger) Penawaran (bargaining) Depresi (depression) Penerimaan (acceptance)

35 D. Bereavement (kondisi berkabung yang normal) versus depresi (kondisi berkabung yang abnormal) Paska kematian seorang individu yang disayangi atau akibat kehilangan lainnya → reaksi berkabung normal Ciri reaksi berkabung normal :  Mereda paska 1-2 tahun setelah onset, berbagai gejala yang berhubungan dengan kondisi berkabung dapat muncul beberapa hari atau kesempatan tertentu (anniversary reaction)  Beberapa stressor dapat mempengaruhi kondisi kesehatan fisik → terjadinya angka kematian yang tinggi diantara para keluarga dekat (terutama pria yang berstatus duda) pada 1 tahun pertama periode berkabung

36 KARAKTERISTIK REAKSI BERKABUNG YANG NORMAL (BEREAVEMENT) DAN DEPRESI BereavementDepresi Timbulnya perasaan bersalah (seperti, merasa bersalah karena tidak hadir saat kematian orang yang disayanginya) Timbulnya perasaan bersalah yang intens atau ketidakbergunaan (seperti, kematian tersebut terjadi karena ketiadaan pasien) Penurunan berat badan ringan (< 2,5 kg)Penurunan berat badan yang signifikan (> 2,5 kg) Perasaan bersedih dan menangisKecenderungan atau usaha untuk melakukan bunuh diri Kesulitan untuk tidurTidak memiliki kantuk, termasuk terbangun lebih awal pada pagi hari Usaha untuk kembali bekerja dan melakukan kegiatan sosial Tidak memiliki usaha untuk embali bekerja atau melakukan kegiatan sosial

37 Lanjutan... BereavementDepresi Gejala terjadi dalam intensitas sedang dan mereda atau menghilang periode 1 tahun Gejala-gejala yang terjadi bertahan selama period waktu > 2 tahun Terapi: dukungan klinisi yang bertugas di sarana pelayanan kesehatan primer, berupa pemberian agen sedatif atau obat tidur beronset cepat untuk mengatasi gangguan tidur sementara Terapi: hospitalisasi apabila memiliki kecenderungan untuk bunuh diri, peresepan agen antidepresan, antipsikotik, terapi elektrokonvulsif

38 V. Permasalahan Etik Terkait Kematian dan Proses Kematian A. Standar resmi atas definisi kematian 1. Di Amerika Serikat → berakhirnya keseluruhan fungsi otak, termasuk batang otak o Respons terhadap kejadian disekitarnya atau respons terhadap stimuli nyeri o Repirasi spontan o Refleks sefalik (refleks pupil, kornea, faringeal) o Potensial listrik otak > 2 mV yang diukur melalui 2 elektroda yang serupa yang ditempatkan pada lokasi yang simetris pada jarak yang terpisah > 10 cm. o Aliran darah serebral selama > 30 menit

39 2. Para klinisilah yang menyatakan penyebab kematian (seperti, kematian alamiah, bunuh diri, kecelakaan) dan menandatangani surat kematian 3. Apabila pasien dinyatakan meninggal berdasarkan standar resmi, maka klinisi yang menangani memperoleh dan berkuasa untuk mencabut alat penunjang kehidupan yang masih terpasang. Keberadaan izin resmi secara hukum dari pihak keluarga biasanya tidak diperlukan. 4. Organ-organ pasien tidak dapat diminta paska kematian, kecuali pasien yang meninggal tersebut (atau apabila pasien tersebut masih berusia dibawah umur) telah menandatangani dokumen pendonoran organ (seperti, kartu donor organ) atau terdapat keluarga yang menyatakan keinginan pasien untuk mendonorkan organnya

40 B.Eutanasia  Berdasarkan kode etik medis (seperti, yang dikeluarkan oleh the American Medical Association dan berbagai organisasi kesehatan lainnya), eutanasia (mercy killing, membunuh untuk kebaikan pasien) merupakan suatu bentuk tindakan kriminal dan tak pernah dianggap sebagai hal yang wajar dan layak untuk dilakukan

41  Bunuh diri yang difasilitasi oleh klinisi (physician-assisted suicide) → bertentangan dengan hukum, tetapi tidak digolongkan tindakan indictable offense selama klinisi tersebut bukan merupakan oknum yang melakukan tindakan tersebut (seperti, pasien menyuntikkan substansi tertentu ke dalam tubuhnya sendiri).

42  Beberapa kondisi tertentu, pemberian nutrisi, cairan, dan perawatan medis dapat dihentikan pada pasien-pasien yang tidak mengalami mati otak, mengalami kondisi neurologis tertentu seperti pada pasien yang tidak memiliki prospek adekuat untuk kembali sembuh. Terdapat pasien meskipun tampaknya dalam kondisi sadar (seperti, terbaring dengan mata terbuka), pasien tersebut tidak dapat diharapkan kembali sadar atau responsif terhadap berbagai kejadian yang terjadi disekitarnya → kondisi status vegetatif persisten (persistent vegetative status)

43 TERIMA KASIH


Download ppt "Oleh : Titian Rakhma Pembimbing : dr. FX Soetedjo Widjojo., Sp. S (K) Adulthood Through Old Age High-Yield Brain & Behavior Barbara Fadem, Edward A. Monaco."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google