Dr. Supraptiningsih, SpS Lab/SMF Penyakit Saraf RSD Dr. Soebandi Jember

I.PENDAHULUAN Gangguan kesadaran meliputi 2 aspek : - Aspek psikiatrik - Aspek Neurologik Kombinasi 2 aspek ~ S.O.O Gangguan kesadaran psikiatrik ~ perubahan kesadaran Gangguan kesadaran neurologik ~ penurunan kesadaran

Koma -Bukan penyakit -Suatu keadaan kinik tertentu yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor -Faktor penyebab : Neurologi, Penyakit Dalam, Bedah, THT, Anestesi, Farmakologi -Merupakan kegawat daruratan

II.DEFINISI Kesadaran mempunyai arti yang luas Dibidang neurologi : -Keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls aferen dan eferen -Impuls aferen ∞ “input” SSP -Impuls eferen ∞ “output” SSP Kesadaran yang sehat dan adekwat disebut awaswaspada bila aksi dan reaksi terhadap yang dicerap (dilihat, dihidu, dikecap, dsb) bersifat sesuai dan tepat Kesadaran dimana aksi sama sekali tidak dijawab dengan reaksi disebut koma

III. ISTILAH A.Pada Penurunan Kesadaran Komposmentis : -Kesadaran normal -Menyadari seluruh asupan panca indera dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsang baik dari dalam maupun dari luar

Somnolen / Drowsiness / Clouding of Conciousness -Mengantuk -Mata tampak cenderung menutup -Masih dapat dibangunkan dengan perintah -Masih menjawab pertanyaan meskipun sedikit bingung -Tampak gelisah -Orientasi terhadap sekitar menurun Stupor atau Sopor -Lebih rendah dari somnolen -Mata tertutup -Dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata -Bersuara satu dua kata -Motorik ~ menghindar terhadap nyeri

Semikoma atau Soporokoma -Mata tetap tertutup ~ dengan nyeri yang kuat -Hanya mengerang tanpa arti -Motorik ~ gerakan primitif Koma -Penurunan kesadaran paling rendah -Dengan rangsang apapun – reaksi sama sekali tidak ada

B.Pada Perubahan Kesadaran Komposmentis -Keadaan mental yang bisa dipertanggungjawabkan -Bereaksi secara adekwat Kesadaran yang tumpul/obtundasi -Perhatian kesekelilingnya berkurang -Cenderung mengantuk atau mlongo tanpa memikirkan apa-apa Bingung - Tidak sadar akan beberapa fakta ~ Disorientasi tempat, waktu dan orang

Delirium -Kacau secara mental dan motorik -Mengalami halusinasi, ilusi Apatis -Kurang waspada -Tidak tidur atau tidak mengantuk -Segan untuk, memperhatikan, menghiraukan diri dan sekitarnya -Tidak bicara dan pandangan hampa

IV. MEKANISME KESADARAN “INPUT” = Impuls Aferen “INPUT” = Spesifik, Non Spesifik Input yang spesifik - Dari protopatik, proprioseptik dan panca indera -Dari satu titik pada tubuh ke satu titik pada korteks perseptif primer -Penghantaran impuls aferen dari titik ke titik

Input yang non spesifik -Sebagian dari lintasan spesifik ~ yang disalurkan melalui lintasan non spesifik -Lintasan terdiri dari : serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls ke thalamus (di inti-inti intralaminares) -Cara penyalurannya dengan cara : multisinaptik, unilateral dan bilateral -Menggalakkan inti intralaminares ~ thalamus memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks serebri secara difus dan bilateral

-Lintasan aferen non spesifik disebut “Diffuse Ascending Reticular System” -Lintasan aferen non spesifik menghantarkan impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh titik-titik pada korteks serebri kedua sisi

-Neuron-neuron diseluruh korteks serebri ~ neuron- neuron “Pengemban Kewaspadaan” -Aktivasi neuron-neuron “Pengemban Kewaspadaan” ~ oleh neuron-neuron yang menyusun nukleus intra laminares thalami ~ disebut “Penggalak Kewaspadaan” -Koma yang disebabkan “Penggalak Kewaspadaan” terganggu ~ koma diensefalik -Koma yang disebabkan “pengemban kewaspadaan” terganggu koma bihemisferik

V. KLASIFIKASI Memberikan gambaran umum tentang koma Tidak untuk tujuan terapi spesifik Klasifikasi berdasarkan : - Anatomi - Patofisiologi - Gambaran Klinik

Daftar 1 : Klasifikasi karna berdasar anatomi dan patofisiologi a.Koma kortikal-bihemisferik merupakan karna/enselopati metabolik dan/atau gangguan fungsi/lesi struktur korteks bihemisgerik. Faktor penyebab antara lain : sinkop, renjatan, hipoksia, gangguan cairan dan elektrolit, intoksikasi, demam tinggi b.Koma diensefalik dapat bersifat supratentorial, infrantorial dan kombinasi antara supratentorial dan infratentorial. Terjadinya karna melalui mekanisme herniasi unkus, tetorial, atau sentral (gambar 1). Faktor penyebab antara lain : stroke atau GPDO, tumor otak, abses otak, edema otak, perdarahn traumatik, hidrosefalus obstruktif, meningitis dan ensefalitis

Daftar 2 : Klasifikasi karna berdasar gambaran klinik a.Koma dengan defisit neurologik fokal defisit neurologik fokal dapat berupa hemiplagia, paralisis, nervi kraniales, pupil anisokoria, afasia, refleks fisiologik/patologik asimetri, rigiditas dekortikasi atau deserebrasi. Faktor penyebab meliputi GPDO, tumor otak, ensefalitis, abses otak, kontusio serebri, perdarahan epidural dan perdarahan subdural b.Koma dengan tanda rangsangan meningeal faktor penyebab antara lain : meningitis, meningonsefalitis, perdarahan subaraknoidal, tumor di fosa posterior c.Koma tanpa defisit neurologik fokal/rangsangan meningeal faktor penyebab antara lain : intosikasi, gangguan metabolik, sinkop, renjatan, komosio serebri, hipertermia, hipotermia, sepsis, malaria otak, ensefalopati hipertensi, eklamsia dan epilepsi umum

VI. ETIOLOGI SEMENITE -Sirkulasi : Stroke, Penyakit jantung -Ensefalitis : dengan tetap mempertimbangkan infeksi sistemik dan sepsis -Metabolik : hiperglikemi, hipoglime, hipoksia, uremia, dan koma htepatikum -Elektrolit : diare, muntah-muntah -Neoplasma : primer maupun metastasis -Intoksikasi : berbagai macam obat atau zat kimia -Trauma : terutama trauma kritis, dapat pula abdomen atau dada -Epilepsi : pada status epilepsi

VII. PEMERIKSAAN KLINIS Anamnesis -Hetero anamnesis -Hal-hal yang harus diperhatikan : 1.Penyakit sebelum koma : DM, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hepar, epilepsi, penyakit darah atau adiksi obat 2.Keluhan sebelum tidak sadar : nyeri kepala, pusing, kejang, penglihatan double, kelumpuhan dsb 3.Obat-obat yang digunakan : obat penenang, obat tidur, antikoagulan, antidiabetik 4.Apa terdapat sisa obat-obatan, sisa muntahan, darah didekat penderita saat ditemukan

5.Apakah komanya mendadak atau perlahan-lahan 6.Apa mengalami trauma sebelumnya 7.Apa ada inkontinensia

Pemeriksaan Interna 1.Tanda-tanda vital (vital sign) - Tekanan darah -Nadi (frekuensi, isi, ritme) -Suhu badan - Respirasi 2.Bau pernafasan penderita : Amoniak, Aseton, Alcohol 3.Kulit : -Turgor (dehidrasi) -Warna : Sianosis (intoksikasi, obat-obatan) -Bekas injeksi (morfin) -Luka Karena trauma

4.Selaput mukosa mulut : Adanya darah, bekas minum racun 5.Kepala : -Kedudukan kepala : epistotonus (meningitis) -Apakah keluar darah atau liqour dari telinga atau hidung -Apakah ada hematom : Brill hematom atau Battle’s sign -Apakah ada fraktur 6.Leher -Apakah ada fraktur vertebra cervicalis -Kaku kuduk

7.Thoraks - Jantung - Paru 8.Abdomen - Hepar, Ginjal, Retentio Urine 9.Extremitas - Sianosis ujung jari - Edema tungkai

Pemeriksaan Neurologik Terdiri dari : 1.Pemeriksaan kesadaran 2.Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses dibatang otak 3.Pemeriksaan laboratorium

1.Pemeriksaan kesadaran -Dengan menggunakan GCS/SKG -Ditemukan oleh Tisdale. G dan Jennet, Pemeriksaan secara obyektif -Sangat praktis -Tiga hal : Mata, Pembicaraan, Motorik 2.Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses di batang otak Urutannya -Observasi umum -Pola pernafasan -Kelainan pupil -Refleks sefalik -Reaksi terhadap rangsang nyeri -Fungsi traktus piramidalis

-Observasi utama 1.  Gerakan mengunyah  Gerakan menelan  Membasahi bibir  Menguap  Prognosis cukup baik 2.Gerakan multifokal dan berulang kali (myoclonic jerk)  gangguan metabolik 3.Letak lengan dan tungkai  Lengan fleksi  decorticate rigidity  Lengan dan tungkai ekstensi  decebrate rigidity Batang otak masih baik

-Pola pernafasan  Cheyne – Stokes -Apnea ~ pernafasan dangkal berangsur-angsur amplitudonya bertambah besar, sampai puncak ~ berangsur-angsur amplitudonya turun ~ apnea -Disebut juga periodik breathing -Proses di hemisfere dan atau batang otak bagian atas  Hiperventilasi neurogen sentral (central neurogenic hyperventilation) -Pola pernafasan cepat dan dalam -Dulu disebut Kussmaul atau Biot -Gangguan di tegmentum (antara mesenfalon dan pons) -Prognosis lebih jelek daripada Cheyne-Stokes

 Apneustik (apneustik breathing) -Inspirasi yang dalam ~ penghentian ekspirasi yang lama ~ inspirasi yang dalam -Prosesnya di pons -Prognosis lebih jelek dari hiperventilasi neurogen sentral  Ataksik -Dangkal, cepat dan tidak teratur -Proses pada formatio reticularis dibagian dorsomedial dan medulla oblongata

-Kelainan pupil  Yang diperiksa - Besar - Bentuk - Refleks pupil  Kelainan gerakan dan atau kedudukan bola mata dapat menunjukkan topical lesi  Lesi di hemisfere -Deviasi konjugat, mata melirik kesisi lesi, pupil normal dan reaktif

 Lesi di talamus -Mata melihat ke hidung pupil kecil dan non reaktif  Lesi di pons -Mata ditengah, tidak ada gerakan bola mata (Doll’s eye movement ~ negatif), refleks cahaya positif (dengan kaca pembesar)

 Lesi di serebelum -Kedua bola mata ditengah, besar dan bentuk pupil normal, refleks cahaya positif normal

 Gangguan pada N III -Pupil anisokor -Refleks cahaya negatif pada yang lebar -Sering disertai ptosis kelopak mata -Pada  Tanda awal herniasi tentorial  Perdarahan atau edema di supratentorial

-Refleks sefalik Untuk mengetahui bagian batang otak yang terganggu 1.Refleks pupil bila refleks cahaya terganggu ~ mensenfalon 2.Fenomena mata boneka (Doll’s eye phenomenon) - Disebut okulo-sefalik - Hilang ~ di pons 3.Refleks okulo-auditorik -Bila telinga dirangsang suara keras ~ penderita menutup matanya (auditory blink reflex) -Hilang - pons

4.Refleks okulo-vestibular -Bila meatus akustikus eksternus dirangsang air hangat (44° c) ~ nistagmus kearah telinga yang dirangsang -Tes kalori -Negatif ~ pons 5.Refleks Kornea -Merangsang kornea ~ penutupan kelopak mata -Negatif ~ pons 6.Refleks muntah -Sentuhan dinding faring belakang ~ muntah -Hilang ~ medula oblongata

-Refleks terhadap rangsang nyeri Yang dipakai : rangsangan pada supraorbita, dibawah kuku jari tangan, sternum Refleks yang timbul : 1.Gerakan abduksi ~ fungsi hemisfer masih baik 2.Gerakan menghindar (withdrawal reflex) ~ gerakan fleksi dan aduksi ~ hanya terdapat fungsi tingkat bawah 3.Gerakan fleksi ~ gangguan hemisfer 4.Gerakan ekstensi kedua lengan dan tungkai ~ gangguan di batang otak

-Fungsi traktus piramidalis Dapat diketahui dengan adanya : 1.Paralisis (kelumpuhan) -Untuk menentukan pada penderita koma yang cukup sulit -Tes-tes yang bisa dilakukan -Merangsang dengan rangsang nyeri ~ gerakan ekstremitas simetris atau tidak -Letakkan lengan dalam kedudukan yang sulit ~ bila mencoba memperbaiki ~ kelumpuhan Θ -Tes menjatuhkan ekstremitas ~ bandingkan

2.Refleks tendinei -Pada fase akut terdapat penurunan refleks 3.Refleks patologis -Terdapat pada sisi yang berlawanan dengan lesi = Babinski, Rossolimo, Mendel Bechterew, Hoffman-Tromner, dll 4.Tonus -Pada fase akut ~ menurun

-Pemeriksaan laboratorium Yang harus diperiksa : fungsi ginjal (Bun, Serum Kreatinin); fungsi liver (LFT : SGOT : SGPT) ; elektrolit, glukosa darah LCS harus diperiksa ~ bila diduga infeksi intrakranial, yang diperhatikan : -Warna : Normal ~ jernih -Perdarahan artifisial ~ tes 3 tabung -Eritrosit < 50/mm 3 ~ emboli Eritrosit > 1000/mm 3 ~ perdarahan intraserebral Eritrosit > 10000/mm 3 ~ infark hemoragik eritrosit > /mm 3 ~ SAH VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

-Jumlah sel : < 5/mm 3 ~ normal  ~ meningitis/meninggoen sefalitis Mononuklear  ~ meningitis serosa ~ TBC, virus, jamur Polimorfonuklear  ~ meningitis purulenta -Protein Normal 0,15-0,45 g/l Radang/perdarahan ~  -Glukosa Normal 2/3 kadar glukosa darah  ~ infeksi (TBC,bakteri) -Bakteriologi Pengecatan gram dan kultur

-Pemeriksaan khusus Keganasan : Sitologi TBC : Pengecatan ZIEHL – Nelson Neurosifilis : VDRL/TPHA

-Pemeriksaan dengan alat Oftalmoskop Papiledema Arteriosklerosis P. darah retina Tuberkel di koroidea EEG Serial EEG dapat dikerjakan untuk penderita koma Eko-Ensefalografi Menggunakan gelombang ultrasound Untuk melihat kedudukan ventrikel III IX. PEMERIKSAAN DENGAN ALAT

Doppler untuk mengetahui kecepatan aliran darah ~ stenosis arteri Arteriografi untuk mengetahui adanya kelainan P. darah (avm, Aneurisma) CT-Scan MRI