Hiponatremia & Hipernatremia dr Iyan Darmawan email: iyan@ho.otsuka.co.id

RUMATAN Terapi Cairan RESUSITASI Elektrolit NUTRISI Kristaloid Koloid Dextran Gelatin HES KAEN Asering RL/NS NaCl hipertonik 1. Kebutuhan normal (IWL + urin+ feses) 2. Dukungan nutrisi Mengganti kehilangan akut (hemorrhage, GI loss, rongga ke3) Repair K+ Na+

HIPONATREMIA Gejala ringan --- restriksi air. Gejala berat (misal, kejang atau coma) -----NaCl hipertonik. Kebanyakan pasien dg hipovolemia bisa diatasi dg NS. Tidak ada konsensus Kejang bisa dihentikan cepat dg menaikkan Na+ serum hanya 3 sampai 7 mmol/L. Kebanyakan komplikasi demielinisasi--laju koreksi melebihi 12 mmol/L/hari. (?) 9 sampai 10 mmol/L dalam 24 jam atau 19 mmol dalam 48 jam. Rekomendasi : laju koreksi < 8 mmol/L/hari. Namun koreksi awal 1 -2 mmol/L/jam untuk beberapa jam pertama pada kasus berat. Indikasi menghentikan koreksi akut dari gejala adalah berhentinya manifestasi yang mengancam jiwa atau kadar serum sudah mencapai 125 atau 130 mmol/L

Hiponatremia Kasus 1 W 30 th kejang grandmal tiga kali, dua hari pasca apendektomi. 20 mg diazepam dan 250 mg fenitoin iv dan intubasi dg ventilasi mekanik. Anamnesis: pada hari pertama postop : 3 L D5, dan dibolehkan banyak minum air. PF: pasien tidak dehidrasi dan BB 46 kg. stupor dan hanya respon ke nyeri tetapi tidak terhadap perintah. Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg WD/ hiponatremia hipotonik karena retensi air

Na+ infus – Na+ serum Total body water + 1 (Na+ + K+ infus) – Na+ serum Total body water + 1

Hiponatremia Kasus 1 PF: BB 46 kg. stupor.Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg Planned Th/ - restriksi air - NaCl 3% - furosemide 20 mg iv Pasien 46 kg ditaksir memiliki air tubuh 50% = 0.5 x 46 = 23 Liter Ada Rumus yg bisa menaksir retensi 1 L NaCl hipertonik akan meningkatkan konsentrasi Na+ serum Na+ infus – Na+ serum Total body water + 1 NaCl 3% mengandung 513 mmol Na+ per L 513 – 112 23 + 1 = 16.7 Jadi, 1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L

Kasus 1 Hiponatremia 1 L NaCl 3% akan meningkatkan kadar Na+ sebesar 16.7 mmol/L Karena gejala pasien cukup berat target awal adalah menaikkan kadar Na+ serum sebesar 3 mmol/L dalam 3 jam berikut Berapa dibutuhkan kecepatan pemberian NaCl 3% per jam nya? (3 : 16.7) = 0.18 L dalam 3 jam atau 60 ml/jam Tiga jam kemudian, kadar Na+ serum menjadi 115 mmol/L.Target berikutnya adalah menaikkan lagi sebesar 3 mmoldalam waktu 6 jam Dengan perhitungan sama diperlukan pemberian 30 ml/jam Setelah kadar Na+ mencapai 119 dan gejala neurologis menghilang, NaCl 3% bisa dihentikan namun tetap monitor ketat status klinis dan keadaan pasien

Kasus 1 Hiponatremia Pada pasien dengan gejala berat laju koreksi awal bisa 1 sampai 2 mmol/L/jam Endpoint 125-130. Endpoint lebih rendah (125) mungkin ditetapkan jika baseline < 100

Hiponatremia Kasus 2 Kasus 2 Lk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk RS dengan kebingungan hebat dan letargi. BB 60 kg, klinis euvolemia. Na+ serum 108 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, osmolalitas serum 220 mOsm/kg. BUN 5 mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl. Osmolalitas urin 600 mOsm/kg D/ SIADH e.c. tumor paru. Th/ restriksi air NaCl 3% furosemide 20 mg iv TBW ditaksir 36 liter atau (60% x BB) Pada pasien ini 1 L NaCL 3% diperkirakan akan menaikkan kadar Na+ serum sebesar ? Target awal sebagai contoh ingin meningkatkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol dalam 12 jam berikutnya. Berapa laju pemberian NaCL 3% dibutuhkan per jam?

Hiponatremia Kasus 2 Kasus 2 Lk 58 th dg small-cell lung carcinoma, masuk RS dengan kebingungan hebat dan letargi. BB 60 kg, klinis euvolemia. Na+ serum 108 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, osmolalitas serum 220 mOsm/kg. BUN 5 mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl. Osmolalitas urin 600 mOsm/kg D/ SIADH e.c. tumor paru. Th/ restriksi air NaCl 3% furosemide 20 mg iv TBW ditaksir 36 liter atau (60% x BB) Pada pasien ini 1 L NaCL 3% diperkirakan akan menaikkan kadar Na+ serum sebesar ? = [513-108]: [36 +1 ] = 10.9 mmol/L Target awal sebagai contoh ingin meningkatkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol dalam 12 jam berikutnya. Berapa laju pemberian NaCL 3% dibutuhkan per jam?= 5: 10.9 = 0.46 L NaCl 3% dalam 12 jam, berarti 38 ml/jam 12 jam setelah masuk RS, kadar Na+ serum 114 mmol/L. Pasien masih sedikit letargik, tetapi mudah dibangunkan. NaCl 3% dihentikan. Restriksi cairan dan pemantauan ketat dilanjutkan, 24 jam setelah masuk RS kadar jadi 115 dan pasien alert

Kasus 3 Hiponatremia Kasus 3 Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop. Selama ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah garam dan 25 mg HCT. Dalam 3 hari terkahir ia mengalami diare. PF: letargik tetapi tanpa tanda defisit neurologi. BB 60 kg BP supine 96/56, nadi 110. V jugularis tidak teraba, turgor kulit kurang. Lab: Na+ 106 mmol./L, K+ 2.2 mmol/L, HCO3- 26 mmol/L BUN 46 mg/dl, kreatinin serum 1.4 mg/dl. Osm serum 232 mOsm/L. Urin 650 mOsm/L. Apakah diagnosis gangguan elektrolit pasien ini? HCT dihentikan sementara. Pasien diberikan NaCl 0.9% + 30 mmol KCl per liter. TBW ditaksir 27 liter atau 0.45 x 60 Berapa 1 liter infus tsb akan menaikkan Na+ serum? Bagaimana laju pemberian dalam fase tsb?

Catatan Jika infusat selain Na+ juga mengandung K+, maka perhitungan menjadi (Na+ + K+ infus) – Na+ serum Total body water + 1

Kasus 3 Hiponatremia Kasus 3 Wanita 68 th masuk RS karena kantuk progresif dan sinkop. Selama ini ia dalam perawatan hipertensi, dengan diet rendah garam dan 25 mg HCT. Dalam 3 hari terkahir ia mengalami diare. PF: letargik tetapi tanpa tanda defisit neurologi. BB 60 kg BP supine 96/56, nadi 110. V jugularis tidak teraba, turgor kulit kurang. Lab: Na+ 106 mmol./L, K+ 2.2 mmol/L, HCO3- 26 mmol/L BUN 46 mg/dl, kreatinin serum 1.4 mg/dl. Osm serum 232 mOsm/L. Urin 650 mOsm/L. Apakah diagnosis gangguan elektrolit pasien ini? Hyponatremia hipotonik e.c tiazid, GI loss dan hipokalemia HCT dihentikan sementara. Pasien diberikan NaCl 0.9% + 30 mmol KCl per liter. TBW ditaksir 27 liter atau 0.45 x 60 Berapa 1 liter infus tsb akan menaikkan Na+ serum? [(153+ 30)] -106 : [27 + 1] = 2.8 mmol/L Bagaimana laju pemberian dalam fase tsb? Karena hemodinamik jelek, infus diberikan 1 L per jam selama dua jam

Lesson from a Lethal Case Hari 1: Anak Lk 10 th 25 kg masuk RS dg D/ ISPA. Hari kedua trombosit 180000; petechia, turniket (-),leuko 12000. Intake oral (-) pasien diberi Asering 1500 ml dalam 24 jam. Vital sign N suhu subfebris Hari ketiga idem.KU: sudah mulai bisa makan dan minum sedikit tapi demam tdk turun. Lab rutin: tromb setiap 6 jam cenderung 120000 = 80000 ===== 40000; suspek DBD Vital sign sampai hari ke 5 masih bagus namun trombosit cenderung turun sampai 18000. Hct 40; Hb 14 Hari keenam: trombosit 12-13000, perut kembung, gelisah dan agak sesak. Lab Na+ 127 mmol/L. Koreksi dg NaCl 3% 500 ml dihabiskan dalam 6 jam + 10 U trombosit . Kadar Na+ tidak diperiksa setelah habis infus NaCl 3%. Cairan diganti dg 1 L KAEN1B + 500 ml Pan AminG krn tidak syok Hari ke 7: KU sesak, TD 90/60. Edema anasarka (paru, moon face), urine kurang Pasien dipindah ke intensive care, Na+ diperiksa 143 mmol/L. Belum sempat diperiksa intensivist pasien meninggal.

Next we’ll talk about hypernatremia

Hipernatremia Selalu menunjukkan dehidrasi seluler Pada kebanyakan kasus, penyebab adalah net water loss. Overloading natrium (Meylon) juga bisa menjadi penyebab Lebih sering pada bayi dan lansia. Pada lansia gejala belum terlihat sebelum kadar > 160 mmol/L Pada hipernatremia akut (terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yg dianjurkan 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronis, laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk mencegah edema serebral. Lebih tepatnya adalah 10 mmol/L/24jam. Kebutuhan obligatorik (rumatan) juga harus ditambahkan. Sebagai contoh volume untuk koreksi 2.1 L dan rumatan 1.5 L maka dalam sehari diberikan 3.6 L.

Hipernatremia Kasus 1 Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering, turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa perubahan ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg. D/ Hipernatremia dg dehidrasi Karena pasien tidak syok, bisa diberikan cairan hipotonik. Kasus ini akan diberikan cairan KAEN 4A yang mengandung Na+ 30 mmol/L Formula berikut juga digunakan pada hiponatremia Na+ infus – Na+ serum Total body water + 1 Karena defisit air diperkirakan TBW adalah 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter.

Hipernatremia Kasus 1 Lk 76 th dg kesadaran menurun, selaput lendir kering, turgor kulit berkurang, demam, takipnea dan TD 142/82, tanpa perubahan ortostatik. Na+ serum 168 mmol/L , BB 68 kg. D/ Hipernatremia dg dehidrasi KAEN 4A mengandung Na+ 30 mmol/L Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 68 = 34 Liter. Na+ infus – Na+ serum Total body water + 1 1 Liter KAEN4A akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar = [(30-168)] : [34 + 1] = -3.94 mmol/L Karena target menurunkan 10 mmol/L dalam 24 jam berarti memerlukan 2.53 Liter KAEN 4A atau (10:3.94). Kebutuhan rumatan 1.5 L untuk 24 jam. Jadi TOTAL harus diberikan 2.53 + 1.5 L = 4 L /24 jam.

Hipernatremia Kasus 2 Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum 158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94 D/ Hipernatremia dg dehidrasi Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga tidak memerlukan cairan isotonik Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter. Kita akan mengoreksi dg KAEN3A 1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar ? (Na+ + K+) infus – Na+ serum Total body water + 1

Hipernatremia Kasus 2 Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum 158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94 D/ Hipernatremia dg dehidrasi Walaupun ada tanda dehidrasi, hemodinamik masih cukup baik sehingga tidak memerlukan cairan isotonik Karena defisit air, TBW ditaksir 50% BB.= 0.5 x 63 = 31.5 Liter. Kita akan mengoreksi dg KAEN3A 1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar ? (Na+ + K+) infus – Na+ serum Total body water + 1 = (60 + 10) - 158 31.5+ 1 = - 2.7 mmol/L

Hipernatremia Kasus 2 Pr 57 th dg ileus pasca bedah dan menjalani nasogastric suction. Tiba-tiba kesadaran menurun. Turgor kulit kurang, hipotensi ortostatik. Na+ serum 158 mmol/L, K+ serum 4 mmol/L. BB 63 kg. TD 100/70. HR 94 D/ Hipernatremia dg dehidrasi 1 Liter KAEN3A mengandung 60 mmol Na+, dan 10 mmol/L K+ akan menurunkan kadar Na+ serum sebesar ? (Na+ + K+) infus – Na+ serum Total body water + 1 = (60 + 10) - 158 = - 2.7 mmol/L 31.5+ 1 Target menurunkan kadar Na+ serum sebesar 5 mmol/L dalam 12 jam. Berapa L diperlukan KAEN3A dan berapa rate per jam? = 5 : 2.7 = 1.85 L dalam 12 jam 1 Liter dibutuhkan untuk mengganti ongoing loss cairan lambung dan rumatan, jadi dalam 12 jam diberikan 2.85 L atau 230 ml/jam