RISK GRADING MATRIKS Dr Arjaty W Daud MARS

Failure Mode and Effect Analysis RISK ASSESSMENT TOOLS Risk Matrix Grading Root Cause Analysis Failure Mode and Effect Analysis

RISK GRADING MATRIX Sering digunakan Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan Dampak / Konsekuensi Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan manajemen untuk menilai insiden / risiko Risk Matrix efektif : Mudah digunakan dan dimengerti Mempunyai deskripsi detil dan definisi Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD RISK MATRIX GRADING PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level Frekuensi Kejadian aktual 1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI 1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil 2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang 3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4 Major Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit Kerugian keuangan besar 5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.

Potencial Concequences Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Risk Grading Matrix Frekuensi/ Likelihood Potencial Concequences Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) High Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn) Mungkin terjadi (1-2 thn/x) Low Jarang terjadi (2-5 thn/x) Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Can be manage by procedure Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences againts cost of treating the risk Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior management Immediate review & action required at Board level. Director must be informed

TABEL ASESMEN RISIKO 1. Salah operasi x 8 2. Salah pemberian obat 15 Insiden Dampak (D) Probabilitas (P) Skor Risiko (D x P) Bands Rangking Tindakan Penanggung Jawab 1 2 3 4 5 1-25 L M H E 1. Salah operasi x 8 2. Salah pemberian obat 15 3. ( Diisi Oleh Unit )

Probability/ Likelihood FORM REGISTER RISIKO No Risk Categories Impact / Severity (S) Probability/ Likelihood (L) Risk Score (S x L) Band Rank Action PIC Fund 1 2 3 4 5 1-25 L M H E Clinical Financial Staf Reputation …….

TREND ANALISIS Analisis Risiko dapat dibuat dalam bentuk grafik : Berdasarkan fungsi Bagian / Unit atau Berdasarkan waktu Gregory Baker, 2005, A Practical Risk Management Approach

People generally remember 10% of what they READ 20% of what they HEAR 30% of what they SEE 50% of what they HEAR and SEE 70 % of what they SAY 90% of what they SAY and DO

what I hear..... I forget What I see...... I remember What I do........ I understand

Selamat Berdiskusi