EPIDEMIOLOGI PENYAKIT KANKER LEHER RAHIM (CA CERVIX) Prodi Kesehatan Masyarakat Univ Esa Unggul

INTRODUKSI Neoplasma pada cervix uteri terbagi menjadi neoplasma benigna neoplasma maligna Neoplasma benigna pada cervix uteri Neoplasma benigna cervix uteri : berasal dari endocervix dan ectocervix disebut juga dengan polip

Neoplasma maligna pada cervix uteri Karsinoma cervix uteri biasanya dimulai dari adanya neoplasia intraepitelial dari cervix uteri  Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) CIN dapat terjadi segera setelah adanya aktivitas sexual pada usia muda insidens CIN tertinggi pada usia 25-35 thn pada wanita yang tidak pernah hamil CIN 1.2-3.8 %

Derajat dari CIN ditentukan oleh: Meluasnya sel-sel neoplasia kedalam lapisan- lapisan sel-sel epitel cervix uteri CIN derajat I (mild dysplasia) : sel-sel neoplasia ditemukan pada lapisan 1/3 bawah dari epitel cervix uteri CIN derajat II (moderate dysplasia) sel-sel neoplasia ditemukan pada 2/3 lapisan epitel CIN derajat III (severe dysplasia)  CIS terdiri dari sel-sel yang tidak terdiferensiasi mengisi seluruh lapisan epitel cervix uteri sampai ke permukaan seluruh ketebalan epitel terdiri dari sel-sel neoplasia

CIN dalam perjalannya akan berkembang menjadi : regressi  sangat jarang persistent progressif  carsinoma in situ Patologi : 87% karsinoma cervix uteri adalah tipe epidermoid karsinoma  squameus cell carcinoma 13 % karsinoma cervix uteri adalah tipe adenocarcinoma  karsinoma kelenjar

Patogenesitas : Kebanyakan karsinoma cervix uteri berkembang secara lambat, dari CIS menjadi karsinoma invasif lebih kurang 7 tahun kebanyakan karsinoma cervix uteri berasal dari lapisan sel-sel intraepitelial  yaitu pada pertemuan antara sel-sel skuameus dan sel-sel kolumner pada cervix invasi ke jaringan stroma lebih kurang 2 mm diluar membrana basalis membutuhkan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun bila invasi sudah terjadi maka biasanya sudah terjadi pula infiltrasi ke jaringan limfe dan pembuluh darah  metastase metastase melalui aliran limfe lebih sering daripada melalui darah

Karsinoma epidermoid Karsinoma epidermoid dapat dibagi menjadi menurut derajatnya : karsinoma epidermoid derajat 1 : sel-sel neoplasia terdifirensiasi dengan baik banyak sel-sel epitel yang mengalami keratinisasi terdapat gambaran seperti mutiara yang berkelompok secara umum terdapat variasi yang minimal dalam bentuk, serta ukuran sel karsinoma epidermoid derajat 2 : sel-sel neoplasia terdiferensiasi dengan sedang terdapat sel-sel yang mengalami keratinisasi dalam jumlah sedang sel-sel seperti mutiara lebih jarang secara umum terdapat variasi yang sedang dalam bentuk serta ukuran sel

karsinoma epidermoid derajat 3 : sel-sel neoplasia tidak terdifirensiasi tidak terdapat sel-sel seperti mutiara keratinisasi ringan atau sedikit secara umum terdapat variasi yang besar dalam bentuk serta ukuran sel Sel-sel tumor bila terdapat disekitar ataupun masuk pembuluh darah  meningkatkan resiko metastase melalui pembuluh darah  prognosis jelek Bila sel-sel tumor dikelilingi oleh sel-sel limfosit  menurunkan resiko terjadinya metastase  prognosis lebih baik

Gambaran makroskopis dari karsinoma epidermoid cervix uteri : tipe ulkus  berbentuk ulkus yang bersifat irreguler tipe jengger ayam/bunga kol  ukurannya bervariasi ada tonjolan-tonjolan /bersifat papiler, kadang- kadang pada permukaannya timbul ulkus tipe datar/flat  paling sering, merupakan tipe yang bersifat infiltratif, dapat menyebar merata ke permukaan vagina tanpa menimbulkan ulkus, tumor bersifat keras dan kuat, ulserasi baru muncul setelah periode lanjut

Adenocarcinoma cervix uteri merupakan tumor maligna berasal dari epitel- epitel kelenjar cervix rata-rata adenocarcinoma cervix muncul pada usia 50 tahun, bila suatu karsimoa cervix uteri muncul pada usia kurang dari 20 tahun biasanya adalah adenocarcinoma cervix kebanyakan pasien dengan adenocarcinoma cervix uteri pernah melahirkan anak, terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mukosa cervix uteri pada waktu kehamilan Biasanya tumor muncul pada endocervix, dapat juga muncul dari portio  difuse ke cervix

Tumor yang muncul pada endocervix terutama yang terdapat pada canalis cervix biasanya tumbuh ke dalam jaringan stroma cervix uteri biasanya bebas gejala, sering tidak terdiagnosa sebelum kasusnya lanjut timbul gejala bila telah ada erosi pada jaringan cervix atau portio Secara mikroskopis diklasifikasikanberdasarkan diferensiasi dari sel-sel tumor : terdiferensiasi dengan baik terdiferensiasi dengan sedang tidak terdiferensiasi  deferensiasi buruk

Gambaran makroskopis dari adenocarcinoma cervix uteri : 40% berbentuk papiler 34% berbentuk ulseratif sisanya berbentuk noduler atau polipoid Respons adenocarcinoma terhadap radiasi mrip dengan respons dari karsinoma epidermoid Makin buruk diferensiasi sel-sel tumor makin tidak sensitif terhadap radiasi  prognosa makin buruk Prognosa dari adenocarcinoma mirip dengan prognosa karsinoma epidermoid.

GAMBARAN KLINIS Tidak ada gejala-gejala dan tanda-tanda klinis dari karsinoma cervix uteri yang bersifat non invasive Tes secara periodik, pemeriksaan sitologi (Pap smear), kolposkopi, biopsi  dapat menditeksi karsinoma cervix uteri lebih awal Perdarahan post-coital dan leukorrhea dengan sedikit darah  merupakan tanda-tanda awal dari karsinoma cervix uteri yang bersifat ulseratif Metrorrhagia  merupakan tanda yang paling sering dari keganasan pada cervix uteri yang bersifat invasive Perasaan tidak enak pada kandung kencing dan rectum  merupakan tanda-tanda karsinoma yang lanjut

Karsinoma cervix uteri  dapat menyebar ke uterus dan vagina secara langsung Invasi ke rectum melalui ligamentum uterosacral Invasi ke vesica-urinaria  biasanya pada stadium III dan IV Bengkak dan rasa sakit pada tungkai atas  mengindikasikan adanya obstruksi dan oklusi pada vena atau aliran limfe Rasa sakit pada punggung  mengindikasikan adanya : invasi ke syaraf-syaraf lumbosacral infeksi yang kronis pada daerah cervix Dapat terjadi infeksi pelvik  akibat adanya obstruksi pada canalis cervicalis  R/ drainage dan antibiotika

Rasa sakit  biasanya unilateral dan merambat kearah pinggul biasanya terjadi bila sel-sel tumor telah mencapai ureter atau saraf sacral telah terlibat Anemia, anoreksia dan berat badan yang menurun  tanda-tanda keganasan sudah lanjut Staging  penentuan derajat dari karsinoma diperlukan untuk terapi dan melihat prognosis.

KLASIFIKASI : Klasifikasi dari karsinoma cervix uteri bermacam-macam  yang paling sering dipakai adalah : The International Classification of Cancer the Cervix Pre invasive carcinoma  karsinoma yang pre invasif Stadium 0 :  carcinoma insitu , intraepithelial carcinoma Invasive carcinoma  karsinoma yang invasif terdiri dari : Stadium I  karsinoma hanya berada pada cervix Stadium I A  mikro invasif ke jaringan stroma Stadium IB  semua bentuk stadium I  occult cancer Stadium II  karsinoma telah menyebar keluar dari cervix uteri, tapi belum mencapai dinding pelvik, karsinoma mencapai vagina tapi belum mencapai bagian bawah vagina Stadium II A  parametrium belum terkena secara nyata Stadium IIB  parametrium telah terkena secara

Stadium III  karsinoma telah menyebar ke dinding pelvik, pada pemeriksaan rectal tidak terdapat ruang bebas antara tumor dan dinding pelvik, karsinoma telah mencapai 1/3 bagian bawah dari vagina disertai hidronefrosis ataupun gangguan fungsi ginjal Satdium III A  belum menyebar ke dinding pelvik Stadium III B  menyebar ke dinding pelvik dan disertai hidronefrosis ataupun gangguan fungsi ginjal Stadium IV  karsinoma menyebar ke luar pelvik, mengenai mukosa vesica urinaria dan rectum Stadium IVA  menyebar ke organ-organ sekitarnya yaitu ke rectum dab vesica urinaria  biopsi positif Satdium IVB  menyebar ke organ-organ yang jauh

DIAGNOSIS Dengan melakukan biopsi  pemeriksaan mikroskopis KOMPLIKASI Metastase ke limfa nodi regional : stadium I  lebih kurang 15% stadium II  lebih kurang 60% Ektension/penyebaran : ke segala arah ke ureter  sering mengalami obstruksi, bila terjadi bilateral dapat terjadi hidronefrosis dan gangguan fungsi ginjal hampir 2/3 pasien karsinoma cervix uteri meninggal oleh karena uremia akibat obstruksi dari ureter yang bilateral

Kematian oleh karena perdarahan yang hebat, terjadi lebih kurang pada 10-20% kasus Perdarahan yang terjadi sedikit-sedikit menyebabkan kondisi anemia Fistula pada vagina yang menghubungkan dengan tr.urinarius ataupun tr.gastrointestinal dapat terjadi Metastase ke hepar sering, ke paru dan otak jarang TERAPI Radiasi Operasi Komplikasi dari terapi : angka kematian oleh karena radiasi lebih kurang 1% dan karena operasi lebih kurang 2% angka kesakitan akibat radiasi lebih kurang 2% dan karena operasi lebih kurang 5%

Terapi radiasi : dapat menyebabkan side-effect awal berupa : mual,muntah, berat badan menurun, dysuria dan sering kencing side-effect yang berkembang selanjutnya dapat berupa : fibrosis jaringan cystitis hemorrhagica stenosis pada usus besar atau usus kecil fistula side effect yang lebih serius adalah : emboli pulmonalis retensi urine cystic limphangioma

PROGNOSA Lebih awal diagnosa ditegakkan  semakin baik prognosa Karsinoma preinvasive  biasanya ditemukan pada wanita usia kurang dari 30 tahun Karsinoma invasive  biasanya ditemukan pada wanita usia 40-50 tahun, sehingga dibutuhkan lebih kurang 5-10 tahun dari karsinoma preinvasive  invasive Pasien-pasien yang tidak diterapi akan meninggal 3-5 tahun setelah proses invasiv 5-years-survival rate : stadium I  68% - 89% stadium II  43% - 70 % stadium III  27% - 43 % stadium IV  0% -12%

ASPEK EPIDEMIOLOGIS Karsinoma cervix uteri meningkat insidensnya pada wanita usia 25-45 tahun, dan menurun setelah usia 50 tahun Trend dari insidens karsima cervix uteri ini menurun selama beberapa dekade terakhir ini  mungkin karena meningkatnya skrining  diteksi dini meningkat  terapi lebih dini dilakukan Variasi geografis : angka mortalitas meningkat pada negara-negara Amerika tengah dan Amerika selatan angka mortalitas menurun pada negara-negara Eropa dan Australia banyak ditemukan pada negara-negara berkembang insidens terendah di dunia paling rendah di Spanyol

Faktor-faktor resiko : Etiologi tidak diketahui dengan pasti Karakteristik demografis : karsinoma cervix uetri jarang pada wanita single dan Yahudi karsinoma cervix uteri sering pada wanita: janda cerai menikah pada usia muda sering hamil hamil pertama pada usia muda kulit hitam sosial ekonomi rendah

Aktivitas sexual : resiko mendapat karsinoma cervix uteri meningkat pada : wanita yang telah melakukan hubungan sexual pada usia muda pasien-pasien yang banyak mempunyai partner sex wanita yang mempunyai pasangan /suami yang menderita karsinoma penis pada pasien-pasien dengan penyakit sexual  terutama gonore Faktor resiko yang masih dalam hipotesis : virus herpes simplex tipe 2  pada kelompok kasus titer antibodi terhadap virus ini lebih tinggi dari pada kelompok orang yang tidak mempunyai karsinoma cervix uteri (kontrol) protein khusus pada kepala sperma dapat merupakan agen yang bersifat karsinogenik  pasangan dari wanita yang mempunyai karsinoma cenderung mempunyai ratio histone: protamine yang lebih tinggi daripada paasangan wanita yang tidak mempunyai karsinoma cervix uteri  dianggap protein khusus tersebut memacu epitel cervix mengalami metaplastik

PROSPEK MASA DEPAN Tidak ada prospek yang baik untuk prefentif primer Perubahan sosial  permissive sexual behaviour meningkatkan insidens karsinoma cervix uteri pada usia muda  mortalitas karsima cervix ueteri juga meningkat Sehingga diupayakan preventif sekunder dengan skrining ditingkatkan. Skrining  diteksi dini  terapi dini  prognose baik Di Kanada , skrining direkomendasikan bagi setiap wanita yang telah melakukan hubungan sexual : setiap 1-3 tahun sampai usia 35 tahun setiap 5 tahun setelah usia 35 tahun

Populasi yang mempunyai resiko tinggi untuk dianjurkan skrining adalah : wanita usia 25-60 tahun sosial ekonomi yang rendah prostitusi riwayat penyakit menular sexual (PMS) sexual intercourse pada usia muda wanita yang pernah abortus yang disengaja nyonya yang tidak menikah riwayat cervical squameus dysplasia

Terimakasih