Manajemen Leg Ulcer Haryanto, S.Kep, Ns, MSN, WOCN (Wound, Stoma & Continence Specialist) Ka Prodi SI Kep. STIK Muhammadiyah Pontianak Perawat Klinik Spesialis Luka KITAMURA PNK

Leg ulcer Adalah hilangnya/kerusakan kulit dari bawah lutut , pada kaki yang tidak dapat sembuh dalam waktu 6 minggu

Tipe luka Venous, Arterial, Mixed venous/arterial, Vasculitic, Diabetic

Leg Ulcers Pembiayaan Nyeri dan penderitaan Perubahan Body image Kemampuan mengontrol dan ketergantungan Depresi Isolasi Isu sosial

Venous Luka yang diakibatkan oleh inkompetensi atau tidak tepat fungsi pada sistem katup vena di kaki

Hasil survey pasien venous ulcers 81 % efek pada mobilitas 56% , 8 jam habis untuk perawatan 68% negatif emosional, takut, isolasi, marah, depresi dan harga diri negatif

Venous Drainage Sistem vena dalam – dibawah otot fascia Superfisial sistem venous – dekat ke kulit ( sistem saphenous yang kecil dan besar )

Venous Drainage Perforator atau vena communicating - join sistem vena dalam & sistem venous superfisial

Venous Drainage Sistem katup-- Mencegah aliran darah balik Pompa otot betis - kontrak otot betis & membantu darah vena ke atas menuju jantung, perlu berjalan dari tumit sampai ujung kaki atau fleksi dan ekstensi pergelangan kaki 45 derajat.

Venous Hypertension – Etiology Disfungsi katup (deep,perforators,superficial) Obstruksi dari komplete or partial block pada vena Gagal fungsi katup otot ( menurunya aktivitas) Pembedahan sebelumnya varicose vena Sebelumnya DVT kongenital Meningkatnya tekanan abdominal (obese,pregnant)

Faktor risiko statis vena Riwayat keluarga Obesity Pregnancy Pekerja yang lama berdiri atau duduk History of: DVT,injury kaki, Varicose Veins or vein stripping

Manifestasi klinik dan diagnosis Dilatasi panjang pada vena Saphenous Edema (sembab ) jelak pada akhir hari Stasis Dermatitis (itchy/dry) Hemosiderin & deposit Melanin (warna kecoklatan) Lipodermatosclerosis Atrophic blanche (white scars) Nyeri or sakit (buruk dengan dependency, berkurang saat ditinggikan, buruk akhir hari).

Faktor kontribusi luka Trauma Infection Edema Malnutrition Immobility

Assessment & Diagnosis Complete history (medical and social) Wound assessment Vascular Assessment Investigations

Medical history – cardiac or pulmonary disease including CABG Assess history for: bengkah pada akhir hari, varicose veins/ vein stripping, abdominal surgeries, DVT previous ulcers/treatments lower leg trauma prolonged standing compression treatments

Wound Characteristics Cepat bergranulasi pada dasar luka (awalnya nekrotik), warna dasar merah Tepi luka irregular – dangkal terletak di atas medial atau lateral (daerah gaiter) malleoloi atau pada daerah tibialis anterior - rendah 1 / 3 dari betis Edema Exudate biasanya serous Sekeliling luka dapat dermatitis, hyperemia, maserasi, hyper pigmentation, & penebalan Kaki hangat dengan palpasi Pain or sakit – berkurang bila dinaikan Sulit bila infeksi bakteri

Treat the Cause Underlying Pathology Timely identification of people at risk Elevation - reduces Edema/venous pressure Maximize mobility - consult rehabilitation experts Calf Muscle Pump Exercises ROM Compression - the corner stone of treatment Weight management Skin care

Compression ABI > 0.8 – full compression ABI 0.6-0.8 – lower (mild to moderate compression) consult advanced wound clinician ABI, < or = 0.5 no compression – refer to vascular surgeon Contraindicated if arterial disease is present Patients with diabetes may have elevated ABI's due to calcified arteries – toe pressure needed by vascular lab or subcutaneous oxygen Compression is not for use in acute CHF, DVT, or infection

Clasification of Compression Bandages Elastic pressure characteristics example Low single layer tensors Moderate single or double Tubigrips High Long Stretch ProGuide High Four Layer Profore

How To Measure Fit STEP 1:Measure the circumference of your ankle. STEP 2: Measure the circumference of your calf. STEP 3: Measure the length of your calf STEP 4: Measure the circumference of your thigh. STEP 5: Measure the length of your thigh. STEP 6: Measure around your hips.

Four-layer bandage for sustained granduated compression

Graduated Compression Therapy Reduces venous hypertension Improves calf muscle pump Increases venous return to the heart Increases removal of Fibrin Decreases edema Decreases distension of superficial veins

BAGAIMANA ? Apakah bisa kita lanjutkan….

Arterial ulcer Penurunan suplai darah ke bagian distal atau area ektremitas bawah

Arterial Ulcer Epidemiology Kira –kira 25% luka berasal dari arterial asal Dikaitkan dengan claudication, rest pain, gangrene dan luka terlokalisir Lokasi pada bagian distal lower extremity. Pada umumnya Iskemik; perokok Diabetes dan usia tua

Arterial Ulcers Result of Reduced Blood Supply due to: 1. Emboli : - leads to infarction &ischemia   2. Atherosclerosis (accumulation of plaque) -narrows lumen of artery - diminished arterial blood supply -decreased delivery of O2 & nutrients -leads to tissue hypoxia and necrosis

Arterial Ischemia Assessment History of: Cold feet. Intermittent claudication - pain in leg/buttock with walking. Rest pain - in toes & forefoot. Pain aggravated by elevation & relieved by dependency Smoking, diabetes, hypertension, Hyperlipidemia, CAD, age.

Arterial Insufficiency Ischemia Inspection: 1. Colour – pale 2. Dependent rubor- with - Elevation pallor 3. Decreased capillary refill time (>15 sec.) 4. Atrophy of subcutaneous fatty tissue\ 5. Shiny, thin, tightly drawn skin 6. Loss of hair on foot and toes 7. Thick, yellow, brittle nails/rapuh 8. Vascular

Vascular Assessment 1. Dorsalis pedis 2. Posterior tibial Palpation: Absence of pedal Cool to touch pulses Blanch test/capirrally nail test

PAD – Peripheral Vascular Disease Non-healing foot ulcers Due to impaired delivery of: - Oxygen - Nutrients - Antibiotics

Ankle Brachial Index (ABI) Monitors systolic pressure of ankle and brachial arteries with use of a doppler monitor Ankle figure divided by brachial figure for index number Diabetics may have arteriosclerosis and toe pressures are required as regular ABI's may be lower then indicate Transcutaneous oxygen levels (TpO2) haveproven to determine adequate circulation equal to or better then Toe pressures

ABI Ideally the ABI should be 1.0 Arterial ABI Insufficiency 1.0 - 1.2 none 0.8- 0.9 mild 0.6 - 0.8 moderate Below - 0.6 severe ABI of0.5 Vascular Consult re-establishment of an a adequate vascular supply is indicated if feasible

Vascular Assessment Vascular Lab: Toe pressures more accurate <25 mmHg represent severe occlusion >30 mmHg needed for healing to occur >45 mmHg in people with diabetes Arteriography (diagnosis of by-passable conditions- surgery) Transcutaneous oxygen pressures ->30%

Arterial Ulcer Characteristics Trauma – most common precipitating event Usually very painful Circular or punched out appearance Painful if leg elevated

Arterial Ulcer Characteristics Usually on distal areas of foot-toe tip, between digits, over bony prominences or other areas d/t trauma Wound bed - necrotic tissue (black or yellow) or pale greyish/pink granulation base Little exudate, dry and necrotic Surrounding tissue pale or mottled/bintik

Determine Potential for Healing Assess Patient and Wound for: Blood Supply Important for wounds of lower extremities If inadequate: - moist interactive wound healing is contraindicated - use topical antiseptics - vascular referral to determine if re-vasculization possible

Management of Arterial Ulcers Patient History Treat the cause medical consult surgical consult (vascular) surgery: restoration of adequate blood supply Arterial by-pass ( autogenous vein or prosthetic graft) Angioplasty (membuka lumen yang sempit)

Interventions to Maximize Blood Flow – Treat the Cause Smoking cessation (causes vasoconstriction) Warm environment(socks, avoid drafts) Exercise (as tolerated) Pain Management (pain causes vasoconstriction) Elevation of leg contraindicated Legs at rest should be in neutral position

Management of Arterial Ulcers Avoid treatments that interfere with arterial flow: - whirlpool - sharps debridement - compression therapy - restrictive footwear - elevation of limb above heart level Management of Co-morbid diseases(diabetes) Optimal nutrition

Management of Arterial Ulcers Maintain walking with rest periods when pain occurs Treat for pain around the clock/siang malam Manage exudate and odour Position bed so feet lower then heart Treat infection – continual assessment for signs of infection – change in pain - change in exudate appearance - change in odour - change in client behaviour withdrawn, decreased appetite, restlessness/gelisah

Management of Client Concerns Communicate Fears – provide support Family/Client education Independence with wound care when possible Maintain self esteem through activity and self care Understanding in regards to pain Maintain Mobility Alternative Therapies -relaxation

Treat the Wound Goal – Prevent/treat Infections and Avoid/Delay Amputation Moist healing only if adequate blood supply to heal Keep area clean & dry if not adequate blood supply to heal Avoid debridement Assess & treat for infection if needed

Arterial disease Signs of adequate blood supply? a) Feet warm to touch, pulses present b) ABI < 0.6 c) Colour bluish hue/kebiruan d) Hairless legs e) all of the above

Patient Education Reduce weight if necessary Avoid prolonged standing or sitting walk/calf muscle pump exercises Elevate feet above level of heart frequently during the day Periodic reminders of treatment plan for prevention

Patient Education Optimum treatment of all co-morbid conditions Avoid tight bands of clothing around legs Good skin care – use of emollients Venous ulcer reoccurance = 72% Wear compression for life

Treat the Wound Irrigate – 30 ml syringe Support debridement – autolytic/surgical pain management Rule out or treat infection Apply dressing that supports moist wound environment Absorb excess exudate

Appropriate Dressings Foams Calcium alginate Hydrocolliods Hydrogels Transparent adhesive dressing Zinc oxide bandages are an alternate primary layer for use over the dressing alone or under compression bandage

Manajemen eksudat Eksudat berasal dari cairan yang bocor keluar dari pembuluh darah dan menyerupai darah plasma

Komposisi eksudat Water, electrolytes, nutrients, inflammatory mediators, white cells, protein-digesting enzymes (e.g. matrix metalloproteinases – MMPs), growth factors and waste products.

MODE OF ACTION OF DRESSINGS Absorption. Evaporation/transmission Fluid retention – Interactive dressings, eg hydrocolloids, alginates and Sequestration of exudate components

Mixed Venous & Arterial

Luka yang dikaitkan dengan nilai ABI berkisar 0. 6 to 0 Luka yang dikaitkan dengan nilai ABI berkisar 0.6 to 0.8 , sebagai mixed luka venous/arterial

Mixed Arterial/Venous Ulcer Management Address limb threatening disease – maximize flow (surgical consult) Pain control Passive control of leg edema position limb at heart level modified compression – Tubigrips Prevent infection topical antiseptics

Clinical features suggesting a need for systemic antibiotics are: leg ulcer ´ Erythema ´ Swelling ´ Increased warmth ´ Pain ´ Increase in size/new areas ´ Probes to bone

TERIMA KASIH THANK YOU ARIGATOU GOZAIMASU

Luka Diabetic

Masalah kaki pada diabetes : Sekelompok gejala Neuropathy (kerusakan serabut saraf), Iskemik (kekurangan oksigen dan nutrisi) dan infeksi karena jaringan rusak atau perlukaan & kemungkinan amputasi

Perlukaan & Gangren Komplikasi : kemacetan pada pembuluh darah arteri, dan banyak faktor sumbatan pd arteri Penyebab luka kaki: Venous Insufisiensi, gangguan arterial atau gabungan (vena dan arteri) Neuropati ulcer – hilangnya sensasi proteksi (biasa terkait dgn Diabetes)

Luka Iskemik Terjadi pada jari, kaki, dan tumit Penyebab: buruknya penggunaan alas kaki, tertekan, perubahan hemodinamik Luka tampak pucat kemudian berlanjut nekrosis (warna hitam) tanpa perdarahan

Luka diabet : luka kronis Sulit dalam proses penyembuhannya Luka diabetes : sangat beresiko untuk infeksi 75 % Pend. diabetes memiliki masalah pada kaki. 76 % karena dengan gangguan neuropathy ( Gordois et al, 2003)

Perlukaan pada diabetik

Kuman Polymicrobial (Aerobic dan Anaerobic) infeksi luka diabetik

Risiko Utama Luka pada diabetes Peripheral Neuropathy Autonomic Neuropathy Trauma Peripheral Arterial Disease Ischemia Deformitas Callus Edema Lingkungan

Komplikasi kaki diabetik Infeksi pada tepi jari kaki Abses Perlukaan pada ekstremitas Infeksi pada tulang Amputasi pada ekstremitas bawah 􀂄 ancaman kehidupan dan penyakit

Trauma Tekanan : pakai sepatu yang sempit Benda asing di sepatu/sandal, kuku panjang , trauma benda tajam Trauma; fraktur dan kerusakan jaringan

Peripheral Neuropathy Penyebab : Glukosa darah tinggi 50% dari pasien Diabetes Berkurang rangsangan sensori terhadap ;nyeri, suhu dan tekanan. Gejala : kekebasan, menimbulkan rasa gatal, kram, terbakar, sakit. Mungkin lebih buruk pada malam hari Kelemahan otot kaki menyebabkan deformitas (kelainana bentuk). Perubahan Gaya berjalan mengakibatkan formasi kulit yang tebal dan keras.

Autonomic neuropathy Berkurangnya perspirasi Kulit kering dan muncul fisura yang dalam dan kalus Perubahan gaya berjalan : lebih lanjut masalah pada kaki

Peripheral Arterial disease (PAD) 50% klien diabetics (lebih dari 20 thn mempunyai PAD) Menurunnya aliran darah ; sehingga jaringan tidak mendapatkan nutrisi

Masalah biomekanik Faktor internal : Faktor eksternal : - Tulang yang menonjol - sepatu sempit - gangguan mobilitas sendi - tdk pakai alas kaki - kerusakan sendi - kecelakaan - kalus - benda asing - perubahan jaringan lunak - aktivitas fisik - operasi/ amputasi - trauma - artropati sendi - claw toes ( jari bengkok ) - hammer toes ( jari seperti palu )

Faktor yang mengkontribusi : Perokok Diabetes > 10 tahun Riwayat luka sebelumnya atau amputasi Buruk dalam mengenakan alas kaki Kurang perawatan kaki Status ekonomi Perawatan diabetes yang buruk Usia tua Infeksi

Sensory neuropati Motor neuropati

Luka neuropati

Luka vaskuler

STADIUM LUKA DIABET : WAGNER Stadium O : tidak terdapat lesi. Kulit dalam kondisi baik, tapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol ( charcot arthropathies ) Stadium 1 hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan kadang tampak luka menonjol.

Stadium 2 Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon. Stadium 3 tendon Penetrasi hingga dalam, osteomyelitis,plantar abses atau infeksi hingga tendon

Stadium 4 Gangrene sebagian, menyebar luas hingga sebagian dari kaki, kulit sekitar sellulitis, gangrene lembab atau kering Stadium 5 Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dan gangrene.

Pemeriksaan kaki diabetik 1. Riwayat perlukaan ? 2. Penampilan kaki 3. Pemeriksaan kulit 4. Pemeriksaan sirkulasi 5. Pemeriksaan sensasi 10 g monofilament 6. Inspeksi alas kaki

Pemeriksaan pada kaki Inspeksi status vaskuler; tanda iskemik, kulit pada bagian dorsum kaki dan jari-jari, pucat, dependent rubor atau reaksi hiperemi, kulit tampak mengkilat, atrofi, pada umumnya adanya luka pada bagian superficial. Inspeksi adanya maserasi, fisura, kalus, area yang tertekan, dan depormitas

Pemeriksaan pada kaki Palpasi; femoral, popliteal, dorsal pedis, nadi pada posterior tibia, suhu; perabaan dingin atau hangat.

Pemeriksaan pada kaki Pemeriksaan sensori; vibrasi, monofilaments test, test suhu.

Motor Neuropathy dan Deformitas Hammer toes Claw toes Prominent metatarsal heads Hallux valgus Collapsed plantar arch

Hammer Toes Claw Toes Hallux Valgus

KENALI KELAIANAN BENTUK KAKI

inspek kondisi kulit ; ujung kaki – rambut amati area kulit, kuku dan rambut cek skar, kulit berubah karena tekanan, suhu, warna kulit, pengisian kembali kapiler, denyut nadi, adanya kalus, rambut di ektremitas bawah (arterial ulcer), hemosederin (insufisiensi vena) dan edema

Perawatan kaki Jangan merokok Berjalan dengan alas kaki Inspeksi sepatu sebelum dan setelah digunakan Gunakan proteksi ( sepatu kulit) dengan area khusus pada jari

Perawatan kaki Cuci kaki tiap hari dengan air hangat, keringkan segera Jangan gosok kaki terlalu keras Hindari pemakaian bahan kimia atau plester yg kuat Potong kuku jari kaki rata Pengikisan kallus Beri pelembab tetapi hindari penggunaan di sela jari kaki

Perawatan kaki Inspeksi kaki setiap hari ( gunakan cermin untuk area yg sulit terjangkau) Rasakan perubahan temperatur Hindari kontak dengan benda panas atau terlalu dingin Segera pergi ke profesional bila menemukan perubahan kulit, tergores, ada bulae ataupun luka.

Pencegahan Kontrol gula darah scara teratur Kontrol tekanan darah Diit Aktivitas yang teratur Teratur mengecek kaki Mengenal risiko tinggi masalah pada kaki Pendidikan khusus perawatan kaki bagi diabetes

Pengontrolan gula darah secara teratur Diit Menjaga aktivitas Pengontrolan tekanan darah secara teratur Hindari merokok Periksa kaki setiap hari Kebersihan kulit kaki: cuci dengan segera keringkan secara perlahan pada sela-sela jari Hindari suhu : eksrtim

Hindari suasana dingin: gunakan kaos kaki dan pakaian yang cukup hangat Hindari berjalan di atas permukaan yang panas : pasir, terlalu dingin, dll Hindari penggosokan kaki yang terlalu kuat Hindari membawa barang yang berat Gunakan krim kulit sebagai pelembab bila kering Selalu gunakan kaos kaki saat mengenakan sepatu, dan segera membukanya setiap ada kesempatan

Gunakan alas kaki yang elastis Hindari sandal atau sepatu yang keras Latihan secara teratur Jangan memotong kaki terlalu pendek Hindari duduk menyilang pada kaki Hindari stress (mengacaukan hormon2) Kontak dr/Ns. Kulit merah, demam, nyeri,perubahan kulit

Pengecekan kaki Kenali :Neuropathy, iskemik, deformity, callus, bengkak dan kulit rusak, infeksi dan nekrosis (jaringan mati) Tiga hal penting: Inspeksi Pengkajian neuropati Peripheral Artery Disease

Inspeksi Kenali abnormal pada: Kelainan bentuk (hammer or claw toes, bengkak ibu jari , kuku jari kaki, bentuk kaki) Kalus, corns, or blisters Warna (merah, pucat, bintik2, necrosis) Luka (saat ini dan sebelumnya) Amputasi sebelumnya Infection (swelling, skin breakdown)

Callus

Lima Pilar Menuju Sehat Kontrol Gula Darah Diit Tekanan Darah Pendidikan Latihan

Perawatan Luka /pemilihan balutan membuang jaringan mati, benda asing dan partikel balutan dapat mengontrol kejadian infeksi / melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri mampu mempertahankan kelembaban, mempercepat proses penyembuhan luka, absorbsi cairan luka nyaman digunakan, steril dan cost effective.

Perawatan Luka Mengangkat nekrotik secara berkala sampai jar sehat/nyeri Longgarkan sinus untuk drainase Potong kulit sampai batas jaringan sehat Cuci dengan NaCl 0,9% , RL Tutup dengan dressing untuk menjaga kelembaban Kurangi beban pada tungkai Ganti balutan secara terjadual

GAUZE / KASA Secondary dressing / balutan penutup Cleansing material Mechanical debridement Carrier for medication Gauze may be used as a primary cover or a secondary dressing, an agent used to cleanse the wound, and as a carrier for delivery of topical medications. Module 6-