BAHAN AJAR 4 : MODEL-MODEL DALAM MANAJEMEN RISIKO Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes Sebagian materi berasal dari pemaparan dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

SWISS CHEESE MODEL (1) : Hipotesis Reason menyebutkan bahwa umumnya kecelakaan dapat dilacak pada satu atau lebih dari 4 level kegagalan,: Pengaruh organisasi, Supervisi yang tidak aman, prekondisi keadaan tidak aman, dan tindakan tidak aman. Suatu organisasi bertahan dari suatu kegagalan dimodelkan seperti rangkaian pertahanan (barriers) yang digambarkan sebagai potongan keju Swiss. Lobang-lobang pada potongan keju menggambarkan kelemahan individual pada bagian tertentu dalam sebuah sistem, dan berkelanjuman dalam berbagai ukuran dan posisi pada seluruh potongan. Sistem secara keseluruhan menghasilkan kegagalan ketika seluruh lobang pada setiap potongan tersambung, memungkinkan, suatu hazard dapat melalui seluruh lubang pada seluruh pertahanan yang kemudian menyebabkan suatu kegagalan

SWISS CHEESE MODEL (2) : Kegagalan sistem kompleks disebabkan kombinasi kejadian berbagai kegagalan kecil. Suatu kegagalan atau situasi yang berdiri sendiri tidak cukup untuk menyebabkan suatu kecelakaan, Perawat ICU yang diperbantukan pada suatu unit onkologi membuat kekeliruan memberikan dosis obat Review : perawat ICU tersebut gagal untuk mengikuti protokol standar Perawat onkologi senior lupa melakukan double check.

THE SWISS CHEESE MODEL

BLUNT END/SHARP END MODEL (2) : Blunt end dapat mengalokasikan sumber daya tetapi juga dapat menciptakan keterbatasan dan konflik yang membentuk lingkungan dimana pekerjaan teknis dilakukan  karenanya dapat menghasilkan kegagalan laten. Pada sharp end, keterbatasan lingkungan menekan pelaku (provider) yang merespon dengan mekanisme penanganan yang sesuai.

BLUNT END/SHARP END MODEL

Contributary Factors Influencing Clinical Practice Organisational & Corporate Culture Defence Barriers Task Management Decisions/ Organisational Processes Error Producing Conditions Error Violation Producing Conditions Violation Latent Failures (“BLUNT END”) Active Failures ( “sharp end “ ) -Procedure Professionalism Team Individual Environment Equipment PATIENT TASK AND TECHNOLOGY INDIVIDUAL TEAM WORK ENVIRONMENT Emergency Diagnosa Pemeriksaan Pengobatan Perawatan Planning, Designing , Policy-making, Communicating Adapted from Reason (revised)

TERIMA KASIH