Infeksi Susunan Saraf Pusat Setyo Handryastuti Divisi Neurologi Anak FKUI - RSCM

Obyektif Infeksi virus : Infeksi bakteri : Meningitis aseptik Ensefalitis Infeksi bakteri : Meningitis bakterialis Meningitis tuberkulosis

Anatomi Susunan Saraf Pusat

Ensefalitis Meningitis Fig. 1. Coronal view illustrating meningeal layers and common sites of central nervous system infections. (Reproduced from Lewin JJ, LaPointe M, Ziai WC. Central nervous system infections in the critically ill. Journal of Pharmacy Practice 2005;18(1):25–41; with permission.)

Infeksi virus

Meningitis aseptik Meningitis non purulenta Demam Tanda rangsang meningeal Penurunan kesadaran tidak terlalu dalam Cairan serebrospinal (CSS) : pleiositosis dengan hitung jenis limfositer, tidak ditemukan bakteri pada pewarnaan gram Self-limiting disease Prognosis baik tanpa sekuele

Etiologi Virus, bakteri,jamur, protozoa 60% penyebab tidak diketahui Virus : etiologi tersering Etiologi tersering Sporadik : Enterovirus, Epstein-Barr, herpes simpleks, campak/Subacute sclerosing panencpehalitis Seasonal : West Nile virus, La crosse encephalitis Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005 Fenichel GM.Pediatric Neurology in clinical practice.2009

Ensefalitis Etiologi : 60% etiologi tidak diketahui Terbanyak : Herpes simpleks, arbovirus, Eastern & Western Equine St.Louis encephalitis Jarang : Enterovirus,parotitis, adeovirus,rabies, CMV 60% etiologi tidak diketahui 40% yang diketahui : 67% : parotitis, varisela, morbili, rubela 20% : arbovirus dan herpes simpleks 5% : enterovirus

Patogenesis Ensefalitis primer Post/parainfeksi Dua bentuk Primer Invasi langsung jaringan otak Massa kelabu otak Primer Akibat dari respons imun host Massa putih otak Post/para infeksi Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996 Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005

Patogenesis & predileksi Langsung menginvasi jaringan otak Hematogen (viremia) Arbovirus  Sistem retikuloendotelial  SSP. Akut Neuronal Herpes simpleks, rabies, polio  transport retrograde di neuron. Akut/kronik (reaktifasi) Penurunan kesadaran lebih cepat/gejala utama Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996 Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005

Patogenesis & predileksi Herpes simpleks : lobus temporal & orbitofrontal Rabies : Pons, medula, serebelum,hipokampus Japanese encephalitis (JE) : batang otak, ganglia basal Whitley RJ,Kimberlin DW. Pediatr Rev 1996 Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005

Manifestasi klinis ≈ Patogenesis dan predileksi Tanda-tanda infeksi akut/Prodroma Demam, diare, nyeri tenggorokan,ruam kulit, batuk-pilek Defisit neurologi (global/fokal) Kejang, perubahan perilaku, afasia, hemiparesis, paresis saraf kranial, diplopia, ataksia, disartria Peningkatan tekanan intrakranial Nyeri kepala, muntah, penurunan kesadaran Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005 Schwaimann.Pediatric Neurology 2006 Ziai WC,Lewin JJ. Neurol Clin 2008

Manifestasi klinis ≈ Patogenesis dan predileksi Rabies/JE : brain-stem encephalitis Disartria, diplopia, ataksia Arbovirus :Gejala global Demam,muntah,penurunan kesadaran Herpes simpleks :Gejala fokal Hemiparesis, kejang fokal, paresis nervus kranial,afasia,anosmia Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005 Schwaimann.Pediatric Neurology 2006 Ziai WC,Lewin JJ. Neurol Clin 2008

EEG dan CT-Scan/MRI tidak khas kecuali pada HSV Diagnosis Identifikasi virus : PCR/kultur CSS Manifestasi klinis, gambaran CSS CSS : Jernih, jumlah sel 50-200/mm3 sampai 1000/mm3 , limfositer, protein normal/sedikit meningkat, glukosa normal EEG : perlambatan umum/fokal CT-Scan/MRI : edema otak difus, fokal pada HSE EEG dan CT-Scan/MRI tidak khas kecuali pada HSV Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005 Menkes . Textbook of Clinical Neurology 2006 Ziai WC,Lewin JJ. Neurol Clin 2008

Tatalaksana Perawatan ideal : ICU Terapi sebagian besar suportif Airway, Breathing,Circulation Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit Antikonvulsan dan antipiretik Terapi etiologi virus : HSV dan varisela : Aciclovir Adenovirus : cidofovir/ribafirin Enterovirus : pleconaril Hipertermia  surface cooling Deksametason tidak lagi digunakan Lewis P, Glaser CA.Pediatr Rev 2005 Schwaimann.Pediatric Neurology 2006

Tatalaksana Menurunkan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh edema sitotoksik Manitol 20% dosis 0,25 – 1 gr/kgBB/kali, tiap 6-8 jam, Infus cepat dalam 30 menit Menarik cairan dari jaringan otak Monitor perbaikan GCS, balans cairan dan elektrolit Pemantauan tanda vital dan diuresis Hati-hati dehidrasi dan syok Naikkan dosis bertahap jika belum terdapat perbaikan kesadaran Elevasi kepala 30 derajat, hindari tindakan invasif Ranger-Castillo L, Robertson CR.Crit Care Clin 2007. Schwaimann. Pediatric Neurology 2006

Komplikasi Tergantung etiologi dan usia pasien Palsi serebral Retardasi mental Epilepsi, pada ensefalitis HSV : epilepsi fokal Gangguan perilaku Schwaimann.Pediatric Neurology 2006

Ensefalitis HSV Ensefalitis yang dapat diobati etiologinya Manifestasi klinis ensefalitis dan defisit neurologis fokal : kejang fokal, hemiparesis Pada anak besar : gangguan/perubahan perilaku EEG : perlambatan di daerah temporal, PLEDS (periodic lateralizing epileptiform discharge) CT-Scan/MRI kepala : Edema fokal, perdarahan/nekrosis di daerah temporal. Terapi : Asilklovir 10-20 mg/kgBB/kali IV, tiap 8 jam selama 10-14 hari.

Bayi perempuan, 11 bulan dengan demam, letargi, kejang fokal motor kiri, 3 hari tidak mau makan-minum Leonard, J. R. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;174:1651-1655 Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society

Bayi perempuan, 11 bulan dengan demam, letargi, kejang fokal motor kiri, 3 hari tidak mau makan-minum Leonard, J. R. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;174:1651-1655 Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society

Bayi perempuan, 11 bulan dengan demam, letargi, kejang fokal motor kiri, 3 hari tidak mau makan-minum Leonard, J. R. et al. Am. J. Roentgenol. 2000;174:1651-1655 Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society

Perlambatan fokal

PLED Sphelman. Atlas of EEG.

Meningitis bakterialis

Pendahuluan Mortalitas : 18-40%, morbiditas : 30-50% Peradangan pada selaput otak, ditandai dengan peningkatan jumlah sel PMN dalam CSS dan terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam CSS Laki-laki lebih banyak dari perempuan 80% terjadi pada anak 70% dari jumlah tersebut terjadi pada anak usia 1-5 tahun

Patogenesis Hematogen Perkontinuitatum Implantasi langung Neonatus Kolonisasi kuman di saluran napas atas Pneumonia, spesis Hematogen Penyebaran infeksi secara langsung Sinus, mastoid, sinus cavernosus, OMSK Perkontinuitatum Trauma kepala terbukan imolantasi koklea Tindakan bedah saraf, Pungsi lumbal Implantasi langung Aspirasi cairan amnion pada amnionitis/flora kuman normal Infeski transplasental Neonatus Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005

Sinusitis, OMSK, Pneumonia Tanda rangsang meningeal Batuk,pilek,demam Sinusitis, OMSK, Pneumonia Tanda rangsang meningeal Defisit neurologi Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005

Etiologi tersering : Neonatus Bayi dan balita > 5 tahun Streptococcus B haemolyticus, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, enterobacter Neonatus E. coli, L. monocytogenes, Neisseria meningitides, S. agalactiae, S. pneumoniae, Haemophyllus influenzae type B Bayi dan balita N.meningitidis, S.pneumoniae, H. influenzae type B > 5 tahun Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005 Mann K, Jackson MA.Pediatr rev 2008

Manifestasi klinis ≈ Patogenesis Sangat bervariatif tergantung umur, lama sakit di rumah sebelum diagnosis, respons tubuh terhadap infeksi. Meningitis neonatus-3 bulan : Risiko tinggi:prematur, infeksi intrapartum,KPD Tidak khas Demam,letargi,malas minum,muntah,hipotermia, kesadaran menurun, UUB membonjol, apneu, kejang. Curigai meningitis pada setiap neonatus dengan sepsis/pneumonia yang disertai kejang Schwaimann. Pediatric Neurology 2007 JJ Volpe. Neurology of the newborn 2009

Manifestasi klinis ≈ Patogenesis Usia 3 bulan-2 tahun Demam, muntah, iritabel, gelisah, kejang, high pitched cry, , UUB membonjol, tanda rangsang meningeal sulit dievaluasi, Pikirkan pada setiap kejang demam kompleks Anak besar Gambaran klasik Demam, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang, gangguan tingkah laku, dapat terjadi penurunan kesadaran, tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, Bruzinski, Kernig) jelas Paresis saraf kranial (N.III, N,IV, N.VI, N.VII) Schwaimann. Pediatric Neurology 2007

Diagnosis Cairan serebrospinal Makroskopis : keruh, purulen Peningkatan ∑ sel sampai ribuan (> 1000 sel/mm3, hitung jenis predominan PMN. Fase awal : ∑ sel normal sampai ratusan, hitung jenis limfositer Protein meningkat dan penurunan glukosa (< 60% kadar glukosa darah) Pewarnaan gram, kultur dan uji resistensi PCR (Sensitifitas 86% dan spesifisitas 97%) Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005 Schwaimann. Pediatric Neurology 2007

Pengobatan Suportif : IVFD, nutrisi, antipiretik, antikonvulsan. Peningkatan TIK : manitol 20% karena edema otak (sitotoksik) Deksametason untuk menekan sitokin inflamasi : 0,6-1 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, pemberian sebelum (15-30 menit)/bersamaan dengan injeksi antibiotika, diberikan selama 2-4 hari. Deksametason : mengurangi komplikasi gangguan pendengaran, menurunkan angka kematian dan kecacatan Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005 Mann K, jackson MA. Pediatr Rev 2008 Van de Beek D, De Gans J, Mc Intyre P, Prasad K. Cochrane Database review 2008

Pengobatan Deksametason tidak diberikan pada meningitis neonatus Pemberian terapi antibiotika empiris sambil menunggu hasil kultur dan resistensi Antibiotika konvensional (ampisilin dan kloramfenikol) tetap dapat dipergunakan jika golongan sefalosporin tidak tersedua Lama pemberian antibiotika Neonatus : 21 hari Bayi dan anak : 14 hari Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005 Mann K, jackson MA. Pediatr Rev 2008 Prasad K. Kumar A, Singhal t, Gupta PK. Cochrane Database Review 2008

Pengobatan antibiotika empiris Neonatus Ampisilin (150-200 mg/kg/hari dibagi 3 atau 4) + sefotaksim (150-200 mg/kg/hari : 3 atau 4 Ampisilin + Gentamisin (5-7,5 mg/kg/hari : 2 atau 3) Late-onset meningitis : vankomisin (30-45 mg/kgBB/hari : 3 atau 4)+ sefotaksim/seftazidim > 1 bulan Vankomisin (60 mg/kgBB/hari : 3 atau 4 + Seftriakson 80-100 mg/kgBB/hari : 2 dosis (max. 4 gr/hari) Vankomisin + Sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari : 3 atau 4 (max. 12 gr/hari) Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005 Mann K, jackson MA. Pedaitr Rev 2008 Fenichel GM.Pediatic neurology in clinical parctice 2009

Komplikasi Pengobatan yang tidak sempurna/terlambat Jika dengan pengobatan antibiotik pada minggu pertama tidak terjadi perbaikan klinis Komplikasi saat perawatan : Ventrikulitis Efusi subdural Empiema subdural Abses otak Gangguan cairan dan elektrolit Komplikasi jangka panjang : Tuli (5-10% pada H.influenzae, 25-35% pada S.Pneumoniae), hidrosefalus,problem motorik/belajar/bicara/perilaku (10%) Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005 Schwaimann. Pediatric Neurology 2007

Empiema subdural

Efusi subdural

Abses otak

Hidrosefalus dan edema periventrikuler

Prognosis Tergantung dari : Umur pasien Manifestasi klinis : kejang dan penurunan kesadaran Jenis dan jumlah mikroorganisme penyebab Jumlah sel dan kadar glukosa Waktu yang diperlukan untuk sterilisasi CSS Lamanya sakit sebelum mendapat pengobatan Kepekaan bakteri terhadap antibiotik yang diberikan Chavez-Bueno S, Mc Cracken JH. Pediatr Clin N Am 2005 Schwaimann. Pediatric Neurology 2007

Meningitis tuberkulosis

Pendahuluan Meningoensefalitis Bentuk TBC kronik yang terbanyak di negara berkembang Mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Menyerang semua umur Insiden tertinggi : 6 bulan-6 tahun Infeksi campak,pertusis dan trauma kepala sering mendahului timbulnya meningitis tuberkulosis Satu dari 300 kasus infeksi TB yang tidak diobati. Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007 Schwaimann. Pediatric Neurology 2007

Pertusis, campak, trauma kepala, HIV Patogenesis Tahap pertama Pertusis, campak, trauma kepala, HIV Tahap kedua Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007

Manifestasi klinis ≈ Patogenesis Stadium 1 (prodroma) Demam, mual, apatis, iritabel, defisit neurologi (-) Stadium 2 (transisi/meningitis) Penurunan kesadaran sampai sopor, tanda rangsang meningeal jelas, tetraparesis/hemiparesis, paresis nervus kranial (III,IV,VI,VII), klonus, tuberkel di koroid, funduskopi : edema papil/atrofi papil. Paresis N. VI lebih sering terjadi dari n.kranial lain Stadium 3 (terminal) Koma, pupil tidak bereaksi, hipertermia, pernapasan tidak teatur. Terjadi jika pengobatan terlambat/tidak adekuat Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak1996 Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007

Diagnosis Manifestasi klinis Pemeriksaan CSS rutin Jernih dan ada pengendapan, santokrom, jumlah sel 200-500/mm3, limfositer, protein meningkat dan glukosa rendah sampai <30 g/dl Riwayat kontak dengan pasien TBC Uji tuberkulin (+), anergi pada 36% pasien Foto toraks normal pada 43%, milier pada 23%, kalsifikasi pada 10% kasus. LED meningkat (kerap dilupakan) Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak1996 Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007

Diagnosis Pemeriksaan ELISA, PCR Kultur CSS  sulit, karena membutuhkan CSS yang banyak (6-10 ml) dengan hasil positif pada 50% kasus. EEG : perlambatan difus atau fokal CT-Scan/MRI kepala : penyangatan meningen di daerah basal, ventrikulomegali sampai hidrosefalus, infark. Kombinasi hidrosefalus, penyangatan basal dan infark : 100% spesifik dan 41% sensitif untuk meningitis TB Soetomenggolo T. Buku Ajar Neurologi Anak1996 Ramachandran TS. Tuberculous meningitis.http://www.emedicine 2007 Pediatric radiology 2004;34.

Meningitis tuberkulosis - CT

Eksudat daerah basal

Hidrosefalus – meningitis tuberkulosis

MRI kepala : infark basal ganglia 2 yrs,FCh

Pengobatan Terapi suportif : IVFD, nutrisi, antipiretik, antikonvulsan. Peningkatan tekanan intrakranial : manitol Kortikosteroid untuk menekan reaksi inflamasi selama 2-3 minggu kemudian diturunkan bertahap selama 1 minggu. INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 9-12 bulan Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari selama 9-12 bulan Pirazinamid 20-40 mg/kgBB/hari selama 2 bulan Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari selama 2 bulan

Pengobatan Jika terjadi hidrosefalus  pemasangan VP-shunt Monitor efek samping OAT dengan pemeriksaan fungsi hati sebelum terapi dan secara serial.

Komplikasi Hidrosefalus Palsi serebral Retadarsi mental Epilepsi Gangguan koordinasi motorik, ataksia Gangguan sensoris Gangguan pendengaran dan penglihatan

Prognosis Pasien yang tidak diobati biasanya meninggal Tergantung dari : Stadium penyakit pada saat pengobatan dmulai Usia pasien : Usia < 3 tahun mempunyai prognosis yang buruk.

Diagnosis diferensial infeksi SSP Klinis/Lab. Ensefalitis Meningitis bakterial Mening.TBC Mening.virus Ensefalopati Onset Akut Kronik Akut/kronik Demam < 7 hari > 7 hari </> 7 hari/(-) Kejang Umum/fokal Umum Penurunan kesadaran Somnolen- sopor Apatis Variasi, apatis - sopor CM - Apatis Apatis - Somnolen Paresis +/- ++/- - Perbaikan kesadaran Lambat Cepat Cepat/Lambat Etiologi Tidak dpt diidentifikasi TBC/riw. kontak Ekstra SSP Terapi Simpt/antiviral Antibiotik Tuberkulostatik Simpt. Atasi penyakit primer

Cairan serebrospinal pada infeksi SSP Bact.men Viral men TBC men Encephalitis Encephalopathy Tekanan  Normal/  Makros. Keruh Jernih Xantokrom Lekosit > 1000 10-1000 500-1000 10-500 < 10 PMN (%) +++ + MN (%) ++ - Protein Normal Glukosa  Gram /Rapid T. Positif Negatif

Terima kasih