TB–DOTS & ISTC Pada Pasien Anak dr. Ibnu M, Sp.A

International Standard For Tuberculosis Care (ISTC) Point : 2. Semua pasien TB Paru (…anak yang dapat keluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara Mikroskopis 3. Semua pasien TB ekstra Paru (…anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang di dapat dari kelainan yang dicurigai ….histopatologi 6. Diagnosis TB Intra toraks (paru, pleura, KGB hilus / mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin / interperon gamma release assay positif. Bila ada fasilitas harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari batuk, bilasan lambung atau induksi sputum. 10.Respon terapi semua pasien harus di monitor….penilaian respons terapi pada anak-anak, paling baik dinilai secara klinis, pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 16. Kontak dengan pasien TB terutama Balita….evaluasi (pemeriksaan TB laten maupun aktif)

Tuberkulosis ( T B ) - TBC, KP, flek, Paru basah - Masalah kesehatan utama dunia - TB anak = TB dewasa - TB anak: TB Primer “Reservoir” penyakit masa mendatang Gejala TB anak tidak khas - Masalah dDiagnosis - Masalah terapi = kapan sembuh ?

Infeksi TB Sakit TB - Daya Tahan Rendah : HIV, Malnutrisi Kompetensi Sist Imun Resist Multiplikasi M.TB - Daya Tahan Rendah : HIV, Malnutrisi - Turun Temporari : Campak, Pertusis

TB Primer Inhalasi Mycobacterium tuberculosis Fagositosis oleh makrofag alveolus paru Kuman mati Kuman hidup berkembang biak Masa inkubasi (2-12 minggu) Pembentukan fokus primer Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen TB Primer Kompleks primer Terbentuk imunitas seluler spesifik Uji tuberkulin (+) Sakit TB Infeksi TB Komplikasi kompleks primer Komplikasi penyebaran hematogen Komplikasi penyebaran limfogen Imunitas optimal Meninggal Imunitas turun Reaktivasi / reinfeksi Sakit TB Sembuh Gambar 1. patogenesis tuberkulodid (dibuat berdasarkan beberapa sumber)

Kalender perjalanan penyakit Tuberkulosis primer Kompleks Primer Sebagian besar sembuh sendiri (3-24 bulan) Erosi Bronkus (3-9 bulan) TB Tulang (dalam 3 tahun) Pleural effusion (3-6 bulan Meningitis TB Milier (dalam 12 bulan) TB Ginjal (setelah 5 tahun) INFEKSI HIPERSENSIVITAS KEKEBALAN 1 tahun 2-12 minggu (6-8 minggu) Risiko tertinggi untuk Risiko menurun Komplikasi Lokal dan Diseminasi

DIAGNOSIS Diagnosis Kerja : Pasti : M. Tuberkulosis Sulit : - Pengambilan sampel - Jumlah Kuman Sedikit Diagnosis Kerja : Klinis, Radiologis (Tidak Spesifik) - Tuberkulin - Laboratorium lain

Gejala dan tanda umum atau nonspesifik tuberkulosis anak : Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi. Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive). Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau ISNA), dapat disertai keringat malam. Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit dan biasanya multipel. Batuk lama lebih dari 30 hari. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

Gejala dan tanda spesifik sesuai organ yang terkena : 1. TB kulit / skrofuloderma 2. TB tulang dan sendi - Tulang punggung (spondilitis) : gibbus - Tulang panggul (koksitis) : pincang - Tulang lutut : pincang dan / bengkak Dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk 3. TB otak dan saraf - Meningitis : iritabel, kaku kuduk, muntah – muntah dan kesadaran menurun. 4. TB mata - Conjunctivitis phlyctenularis - Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) 5. TB organ – organ lainnya

Foto Rontgen : - Rontgen tidak khas kecuali Milier “BP, KP belum dpt disingkirkan, proses spesifik masih mungkin” ?? - Non sugestif : infiltrat minimal (flek paru) - Sugestif : - Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dgn / tanpa infiltrat - Konsolidasi segmental / Lobar - Milier - Kalsifikasi - Bronkiektasis - Kavitas - Efusi pleura, - destroyed lung

Foto Paru : - PA & LATERAL - Rontgen Paru tidak jelas – CT Scan thoraks Catatan : - Diskonkruensi Rontgen – Klinis ? “Klinis ringan – Rontgen berat : curiga TB”

Uji Tuberkulin Positif Infeksi TB alamiah a. Infeksi TB tanpa sakit b. Infeksi TB dan sakit TB c. Pasca terapi TB 2. Imunisasi BCG (Infeksi buatan) 3. Infeksi M. Atipik / M. Leprae Negatif Tidak ada infeksi TB Masa inkubasi infeksi TB Anergi

Petunjuk WHO untuk Diagnosis Tuberkulosis Anak a. Dicurigai Tuberkulosis Anak sakit dengan riwayat kontak penderita tuberkulosis dengan diagnosis pasti Anak dengan : Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak baik dengan pengobatan untuk penyakit pernapasan Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit b. Mungkin Tuberkulosis Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah : Uji tuberkulin positif (10 mm atau lebih) Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT c. Pasti Tuberkulosis (confirmed TB) Ditemukan hasil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

Sistem Skoring Diagnosis TB Anak Parameter 1 2 3 Kontak TB Tidak jelas Laporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas) BTA (+) Uji tuberkulin Negatif Positif (=10mm, atau = 5 mm pada keadaan imunosupresi) Berat badan/keadaan gizi BB/TB<90% atau BB/U<80% Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U<60% Demam tanpa sebab jelas > 2 minggu Batuk = 3 minggu Pembesaran gelenjar limfe kolli, aksila, inguinal > 1cm, jumlah .1, tidak nyeri Pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang Ada pembengkakan Foto toraks Normal/kelahiran tidak jelas Gambaran sugestif TB* Catatan : Diagnosis dengan sistem skoring ini ditegakan oleh dokter. Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB. Berat badan dinilai saat datang (moment opname) Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

Tatalaksana Medika Mentosa Penataan Gizi Lingkungan : TB anak tidak menular TB dewasa ! (sentrifetal – sentrifugal) Obat utama ( first line ) : INH,ripamfisin,PZA,ETB,Strep Obat lain ( second line ) : RAS, viomisin, siklosepin, etionamid, kanamisin, kapriomisin.

RESISTEN GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE / MDR) M. Tuberkulosis resisten terhadap rifampisin & INH dengan atau tanpa OAT lainnya

Tabel 1.Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya Nama obat Dosis harian (mg/Kg BB/hari) Dosis maksimal (mg per hari) Efek samping Isoniazid 5 – 15* 300 Hepatiis, neurit is perifer, hipersensitivitas Rifampisin** 10 – 20 600 Gastrointestinal, hepatitis, peningkatan enzim hati, cairan tubuh oranye kemerahan Pirazinamid 15 – 30 2000 Toksitas hati, artralgia, gastrointestinal Etambutol 15 – 20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah – hijau Streptomisin 15 – 40 1000 Ototoksik, nefrotoksik **Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain, bioavailabilitas terganggu

Tabel Panduan OAT INH RIF PZA EMB STREP PRED 2 bl 6 bl 9 bl 12 bl Panduan Obat Fase intesif : 2 bulan ( 3 obat ) Fase lanjutan : > 4 bulan ( 2 obat)

Tabel 2. Dosis kombinasi pada TB anak Berat badan (kg) 2 bulan 4 bulan RHZ (75/50/150 mg) RHZ (75/50 mg) 5 – 9 1 tablet 10 – 14 2 tablet 15 – 19 3 tablet 20 – 32 4 tablet Catatan Bila BB > 33 Kg, dosis di sesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosisi maksimal). Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke RS. Obat Tidak Boleh diberikan setengah dosis tablet. Anak dengan BB antara 9 – 10 diberikan 1 tablet.

Evaluasi Terapi Penting : Keadaan Klinis - Rontgen hanya penunjang “Kritisi : status quo ante , bertambah buruk” - Tuberkulin tes : (+) tetap (+) - LED tidak spesifik

Strategi DOTS atas 5 komponen (WHO) : Komitmen politis pada para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana. Diagosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis* Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas menelan obat (PMO). Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB.* Masalah : Poin 2 : Sulit ( ganti Tuberkulin ? ) Poin 5 : Format > 15 th ( < 15 th ? )

PENCEGAHAN - Imunisasi BCG - Kemoprofilaksis INH 5-20 mg/kg bb/hari - Primer : cegah infeksi, kontak tidak akti (BTA -) - Sekunder : cegah aktifitas infeksi (Mt + ,klinis & rontgen - ) * Balita * Morbili * Varisela * Pertusis * Imunosupresi lama - Hindari kontak - Diagnosis / obati kasus TB dengan benar (DOTS)

TERIMA KASIH