PENGANTAR PROSES DOKUMENTASI Ns. Jukarnain, S.Kep.

Tujuan Pembelajaran Mahasiswa manmpu memahami: Pengertian dan overview dokumentasi keperawatan Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan Pentingnya dokumentasi keperawatan Standar dokumentasi keperawatan Aspek legal-hukum dokumentasi keperawatan Model dokumentasi keperawatan (8 model) Berpikir kritis dalam dokumentasi keperawatan

Definisi DOKUMENTASI KEPERAWATAN adalah bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien.

Komponen Model Komunikasi Keterampilan Komunikasi Keterampilan Dokumentasi Keterampilan Standar Dokumentasi

Tujuan Utama Dokumentasi Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Manfaat dan Pentingnya HUKUM JAMINAN MUTU (Kualitas Pelayanan) KOMUNIKASI KEUANGAN PENDIDIKAN PENELITIAN AKREDITASI

Standar Dokumentasi Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar.

Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat Penggunaan simbol atau singkatan yang disepakati Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan Prosedur untuk pencatatan perintah verbal Tanggal pencatatan Penggunaan formulir standart Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

Tanggung Jawab Perawat Menjaga Akurasi Mencatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaan

Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record) POR (Problem Oriented Record) PROGRES NOTE CBE (Charting by Exception) PIE (Problem Intervention & Evaluation) FOCUS - DAR

Perhatikan dalam Pendokumentasian Jangan menghapus menggunakan tip-ex Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin Catat hanya fakta secara akurat dan reliable Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong Semua catatan harus dapat dibaca Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan TTD

SEKIAN DAN TERIMA KASIH