HUBUNGAN ANTARA OBAT ANALGESIK-ANTI INFLAMASI ORAL TERHADAP LAMBUNG Oleh : Matius Dimas Reza Dana Ismaya G99152097 Penguji : Vita Nirmala Ardanari, drg., Sp. Pros., Sp.KG.

Pendahuluan Pencabutan gigi merupakan suatu prosedur bedah yang dapat dilakukan dengan tang (forceps), elevator, atau pendekatan transalveolar Nyeri sendiri didefinisikan sebagai rasa tidak nyaman yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau timbul akibat rangsangan terhadap suatu jaringan tubuh. Rasa nyeri ini dapat dikurangi dengan pemberian obat-obatan analgetika. Salah satu kerugian analgesik yang paling sering terjadi adalah induksi ulkus lambung Proton Pump Inhibitor dan anti-histamin 2 dapat digunakan untuk mencegah kerusakan mukosa lambung Proton Pump Inhibitor dan anti-histamin 2 ternyata juga memiliki efek samping

Obat analgesic dan anti inflamasi non steroid Onset Durasi Cara kerja Dosis Efek samping Ibuprofen 30-60 menit 4-6 jam Menghambat COX 1 dan COX 2 sama kuat 200-400 mg Pusing (3-9%), mual (3-9%) konstipasi (3%), dispepsia (1%)   Fenoprofen 2-4 jam Menghambat terutama COX 1 600-800 mg Dispepsia (10%), somnolen (10%) Indomethasin 30 menit 100-150 mg Insufisiensi renal sementara (40%), peningkatan enzim hepar (15%), jaundice (15%), dispepsia (10%)

Obat Onset Durasi Cara kerja Dosis Efek samping Sulindac 2 jam 8-12 jam Menghambat terutama COX 1 200 mg Dispepsia (10%), konstipasi, diare, nyeri kepala (3-9%) Maclofenamate 30-60 menit 6-8 jam 200-400 mg Diare (10-33%), mual (11%) Asam Mefenamat Rapid Pertama 500 mg, selanjutnya 250mg 4 kali sehari. Jangan gunakan lebih dari 7 hari Peningkatan enzim hepar (15%), Nyeri perut (1-10%)

Obat Onset Durasi Cara kerja Dosis Efek samping Piroxicam 30-60 menit 48 – 72 jam Menghambat terutama COX 2 10-20 mg ISPA (8,3%), nyeri kepala (8%) Diflunisal 1-2 jam 8-12 jam Menghambat terutama COX 1 Pertama 500-1000 mg, selanjutnya 250-500 mg 2-3 kali sehari Peningkatan enzim hepar (15%), retensi cairan tubuh (10%), nyeri perut (10%) Meloxicam 12-24 jam 7,5-15 mg ISPA (8,3%), nyeri kepala (8%), nyeri perut (3%) Diclofenac 10-30 menit Menghambat COX 1 dan COX 2 K diklofenac: 50-75 mg Na diklofenac: 25-75 mg Konstipasi, nyeri perut, nyeri kepala, mual

Obat anti inflamasi non steroid Obat-obat ini mempunyai efek antipiretik dan analgesik juga, namun sifat anti inflamasi paling baik dalam menangani gangguan-gangguan dengan rasa sakit yang dihubungkan proses inflamasi Contoh obat : 1. Ibuprofen Ibuprofen merupakan derivat dari asam fenilpropionat. Pada dosis 2400 mg, efek anti inflamasinya setara dengan 4 gram aspirin. Pada dosis lebih rendah, hanya efek analgesiknya yang jelas, sedangkan efek anti inflamasinya sedikit. Waktu paruh 2 jam, metabolisme di hati, 10% diekskresi tanpa di ubah. 2. Fenoprofen Merupakan derivat asam propionate. Waktu paruhnya 2 jam. Dosis anti inflamasi ialah 600-800 mg, 4 kali sehari. Efek smpingnya menyerupai ibuprofen yaitu nefrotoksis, ikterik, mual, dispepsi, edema perifer, pruritus, efek sistem saraf pusat dan kardiovaskuler.

Obat anti inflamasi non steroid 3. Indomethasin Indometasin merupakan derivat indol. Lebih toksik dari aspirin, tetapi efektivitasnya juga lebih tinggi. Merupakan penghambat sintesis prostaglandin. Metabolisme di hati. Waktu paruh serum 2 jam. 4. Sulindac Suatu obat sulfosid, yang baru aktif setelah di ubah oleh enzim hati menjadi sulfide, durasi aksi 16 jam. Indikasi dan reaksi buruknya menyerupai obat NSAID yang lain. Dapat juga terjadi sindrom Stevens-Jhonson, trombositipenia, agranulositosi dan sindrom nefrotik. Dosis rata-rata untuk inflamasi ialah 200mg, 2 kali sehari. 5. Maclofenamate Derivat fenamat, mencapai kadar puncak dalam plasma darah 30-60 menit, waktu paruh 2 jam. Ekskresi lewat urin sebagai besar dalam bentuk konjugasi glukoronid. Efek sampingnya menyerupai obat NSAID lain, nampaknya tidak mempunyai keistimewaan dibanding yang lain. Dosis untuk anti inflamasi ialah 200-400 mg/hari, terbagi dalam 4 dosis.

Obat anti inflamasi non steroid 6. Asam Mefenamat Termasuk dalam derivat fenamat, mempunyai efek analgesik, tapi sebagai anti inflamasi kurang kuat dibanding aspirin serta lebih toksik. Obat ini tidak boleh diberikan berturut-turut lebih dari 1 minggu. 7. Tolmetin Suatu derivat dari asam pirololkanoat, menyerupai aspirin dalam efektivitasnya terhadap arthritis rematoid dan osteortritis pada penderita dewasa dan remaja. Waktu paronya pendek 1 jam. Rata-rata dosis dewasanya ialah 400mg, 4 kali sehari 8. Fenilbutazon Merupakan derivat pirazolon, mempunyai efek anti inflamasi yang kuat. Akan tetapi di temukan berbagai pengaruh buruknya seperti agranulositosis, anemia aplastika, anemia hemolitik, sindrom nefrotik, neuritis optic, tuli, reaksi alergi serius, dermatitis eksfoliotif serta nekrosis hepar dan tubuler ren.

Obat anti inflamasi non steroid 9. Piroxicam Waktu paruhnya 45 jam, oleh karena itu pemakaiannya cukup sekali sehari. Obat ini cepat diabsorbsi dari lambung, dan dalam 1 jam konsentrasi dalam plasma mencapai 80% dari kadar puncaknya. Keluhan gastrointestinal di alami oleh sekitar 20 % penderita, efek buruk lainnya ialah dizziness, tinnitus, nyeri kepala dan ruam kulit. 10. Diflunisal Diflunisal ialah derivat difluorofenil asam salisilat. Waktu paruhnya dalam plasma ialah 8-12 jam. Mempunyai efek analgesik dan anti inflamasi akan tetapi efek anti piretiknya kecil. Efek buruknya menyerupai NSAID yang lain 11. Meloxicam Suatu penghambat siklooksigenase-2 selektif (COX-2). Banyak study menunjukkan bahwa meloxicam mempunyai efek samping pada saluran gastrointestinal lebih rendah di banding dengan NSAID yang lain, dengan kekuatan antiinflamasi, analgetik dan antipiretik.

Obat analgesik Analgesik perifer (non narkotik) Terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Tidak mempengaruhi Sistem Saraf Pusat, tidak menurunkan kesadaran atau mengakibatkan ketagihan. Semua analgetika perifer memiliki kerja antipiretik, disebut analgetik antipiretik. 1. Salisilat-salisilat, Na-salisilat, asetosal, salisilamida, dan benirilat 2. Derivat-derivat p-aminofenol :fenasetin dan parasetamol 3. Derivat-derivat pirozolon : antipirin, aminofenazon, dipiron, fenilbutazon dan turunan-turunannya 4. Derivat-derivat antranilat : glafenin, asam mefenamat, dan asam nifluminat.

Obat analgesik Analgesik narkotik Zat-zat ini memiliki daya menghalangi nyeri yang kuat sekali dengan tingkat kerja yang terletak di sistem saraf pusat. Umumnya mengurangi kesadaran (sifat meredakan dan menidurkan) dan menimbulkan perasaan nyaman (euforia). Dapat mengakibatkan toleransi dan kebiasaan (habituasi) serta ketergantungan psikis dan fisik (ketagihan adiksi) dengan gejala-gejala abstinensia bila pengobatan dihentikan.

Farmakodinamik Analgesik dan Antiinflamasi

Farmakodinamik analgesik dan anti inflamasi aspirin, indomethacine, pirixicam, dan sulindac lebih efektif dalam menghambat COX-1 indomethacine dan diclofanac telah dilaporkan mengurangi sintesis prostaglandin dan leukotriene ibuprofen dan mectofenamate menghambat COX-1 dan COX-2 dengan kekuatan yang sama besar

Kerusakan mukosa lambung

Pilihan Obat analgesik-anti inflamasi

Gastropati akibat AINS Terapi yang disarankan : 1. Rebamipide Merupakan sitoprotektor dengan cara meningkatkan aliran darah, meningkatkan biosintesis prostaglandin & menurunkan radikal bebas. Mekanisme kerja rebamipid antara lain melalui induksi prostaglandin endogen dan COX-2 yang berperan dalam produksi prostaglandin sitoprotektif. Rebamipid juga menstimulasi ekspresi gen reseptor prostaglandin EP4 yang menstimulasi sekresi mukus, aktivasi EGF & VEGF. Rebamipid meningkatkan kualitas penyembuhan tukak dan mengurangi rekurensi bila diberikan bersama dengan PPI.

Gastropati akibat AINS 2. Fucoidan Fucoidan diteliti karena beragam aktivitas biologinya termasuk sifat antikoagulan, antitrombosit, antivirus, antitumor, dan immunomodulatory, anti- inflammatory, pengurangan lipid darah, antioksidan, dan anti complementary, serta antipepticnya. Dalam satu percobaan klinis, subyek dengan dispepsia non-ulkus diberi 1,5-4,5 mg/kg/hari fucoidan oral selama dua minggu. Gejala dispepsia non-ulkus membaik pada subyek yang diberikan fucoidan. Fucoidan dapat menghentikan bakteri penyebab ulkus Helicobacter pylori dari menempel/mengikat sel lambung.

Gastropati akibat AINS 3. Proton Pump Inhibitor dan Antagonis Reseptor H2 Dapat juga digunakan Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau PPI untuk mengatasi rasa sakit perut. Pasien yang dapat menghentikan NSAID,dan minum obat-obat golongan sitoproteksi seperti ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik. Pasien yang tidak mungkin menghentikan NSIAD sebaiknya menggunakan PPI atau analog prostaglandin. Dapat dipertimbangkan memberikan OAINS selektif/spesifik anti cox2. Bila harus memakai terus OAINS non selektif dapat diberikan PPI atau misoprostol. Omeprazol lebih superior dibandingkan dengan ranitidin untuk erosi gastroduodenal.

Penggunaan Proton Pump Inhibitor jangka panjang Penggunaan PPI dalam jangka panjang diduga akan meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Paling sering yaitu Clostridium difficile Penelitian restrospektif tahun 2005 menunjukan bahwa pengguna PPI memiliki Hazard rasio terinfeksi C. difficile sebesar 2,9 kali lebih banyak dibandingkan dengan yang tidak menggunakan PPI. Bahkan penggunaan PPI akan mengakibatkan infeksi rekuren dari C. difficile setelah menyelesaikan pengobatan. Penelitian tahun 2010 oleh Linsky menunjukkan bahwa setelah penggunaan PPI selama 14 hari maka meningkatkan risiko terkena infeksi C. difficile sebesar 1,42 – 1,86 kali lebih banyak. Disarankan menggunakan PPI dengan dosis rendah selama pengobatan C. difficile

Penggunaan Proton Pump Inhibitor jangka panjang 2. Community Acquired Pneumonia Studi kohort oleh Jagar et al tahun 2012  menunjukkan bahwa pasien dengan penggunaan PPI akan meningkatkan risiko terjadinya CAP sebanyak 2.23 kali dibandingkan yang tidak dalam penggunaan PPI. Tidak disebutkan lamanya penggunaan PPI pada penelitian tersebut. Meta analisis tahun 2004 menunjukan penggunaan PPI dan H2RA meningkatkan risiko pneumonia sebesar 4,5 kali. Durasi H2RA adalah 2,8 bulan. Sedangkan durasi PPI adalah 5 bulan.

SIMPULAN Nyeri akibat ekstraksi gigi dapat menggunakan obat-obatan analgesik dan anti inflamasi sebagai pengurang rasa nyeri. Penggunaan obat-obat tersebut memiliki efek samping ke lambung. Efek samping tersering dari obat tersebut adalah gastropati. Obat analgesik dan anti inflamasi bekerja pada enzim siklooksigenasi 1 dan 2 yang pada akhirnya menghambat pembentukan prostaglandin. Prostaglandin merupakan mekanisme pertahanan mukosa lambung supaya tidak mudah rusak. Menggunakan obat seperti proton pump inhibitor dan antagonis reseptor H2 bisa membantu untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat AINS. Namun, penggunaan obat tersebut juga memiliki efek samping terutama meningkatnya risiko infeksi C. difficile pada lambung dan CAP pada paru.

SARAN Pemberian analgesik sesuai indikasi mampu menghindarkan pasien dari efek samping berlebihan dari obat. Misalnya penggunaan paracetamol sebagai analgesik pada nyeri yang ringan. Penghambat selektif COX-2 merupakan analgesik dengan efek samping lambung yang paling ringan sehingga bisa menurunkan risiko gastropati AINS. Apabila pasien mengalami gastropati AINS, disarankan untuk menambahkan salah satu obat seperti ribamipide, fucoidan, PPI, dan ARH2 untuk mengurangi efek samping nyeri perut. Hentikan penggunaan PPI atau ARH2 pada pasien yang dicurigai terinfeksi C. difficile. Pertimbangkan penggunaan PPI jangka panjang karena akan meningkatkan risiko infeksi pada lambung.

Terima Kasih