FORMAT-FORMAT

SURAT PANGGILAN I/II *) NOMOR: …………………………………… RAHASIA SURAT PANGGILAN I/II *) NOMOR: …………………………………… Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ........................................... Unit Kerja : ............................................ untuk menghadap kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................. Jabatan : ............................................ Kedudukan Dalam Pemeriksaan : Atas langsung pada : Hari : .................................................... Tanggal : .................................................... Pukul : .................................................... Tempat : ..................................................... ..................................................... Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin terhadap ketentuan Pasal 3 Angka 11 PP 53 Tahun 2010 **) Demikian untuk dilaksanakan. Denpasar, Kepala Subbagian ............................ Atasan Langsung, Nama ............................................ NIP ...................................... Tembusan ................ ................. *) coret yang tidak perlu **) tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN RAHASIA BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini......tanggal......bulan .....tahun dua ribu sebelas, saya *) : a. Nama : ................................................. b. NIP : ............................................... c. Pangkat/Golongan Ruang : ............................................... d. Jabatan : ............................................... e. Kedudukan dalam Pemeriksaan : Atasan LAngsung berdasarkan wewenang yang ada pada saya/Surat Perintah *) ................. Telah melakukan pemeriksaan terhadap Nama : ..................................................... NIP : ..................................................... Pangkat/Golongan Ruang : .................................................... Jabatan : .................................................... Unit Kerja : .................................................... karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal.......angka.......huruf...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

PERTANYAAN PEMBUKA 1.Pertanyaan : Apakah Saudara telah menerima surat panggilan Nomor .............. Tanggal .......................untuk diperiksa? 1. Jawaban: ...………. 2. Pertanyaan: Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut? 2. Jawaban: ..………. 3. Pertanyaan: Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa? 3. Jawaban: 4. Pertanyaan: Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya? 4. Jawaban: 5. Pertanyaan: Sebutkanlah riwayat pekerjaan Saudara Sejak diangkat sebagai CPNS sampai dengan saat ini ? 5. Jawaban:

6. Pertanyaan: dst 6. Jawaban: ...………. Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ....................,.................... Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa/Tim Pemeriksa*): Nama : ........................... 1. Nama : .......................... NIP : ........................... NIP : .......................... Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan : ......................... *) Coret yang tidak perlu .

Rahasia KOP SURAT UNIT KERJA Laporan Kewenangan Contoh Penjatuhan hukuman disiplin KOP SURAT UNIT KERJA Kepada ...................... , ....................... Yth ........................ di ........................... Rahasia Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari.........tanggal.........bulan .......tahun ........., saya/Tim Pemeriksa *) telah melakukan pemeriksaan terhadap: Nama : ............................................... NIP : ............................................... Pangkat : ............................................... Jabatan : .............................................. Unit Kerja : ............................................... Berdasarkan hasil pemeriksaan, ternyata kewenangan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS tersebut di atas merupakan kewenangan ...................**) . Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan Berita Acara Pemeriksaaan terhadap PNS yang bersangkutan untuk digunakan sebagai bahan untuk menjatuhkan hukuman disiplin kepada PNS yang bersangkutan. Demikian disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang melaporkan (Atasan Langsung) Nama ...................... NIP................. Tembusan 1............... 2. dan seterusnya *) coret yang tidak perlu **) isilah sesuai dengan pejabat yang berwenang menghukum

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA contoh Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Lisan RAHASIA KEPUTUSAN........................................................ NOMOR : ........................................... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .................................................................*) Membaca : 1. Laporan **) dari ..........tanggal.............tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh sdr...................., NIP .................., tanggal..................................., 2. ..........................................................................., 3. Hasil pemeriksaan tanggal............................................., Menimban : a.Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr................... telah melakukan perbuatan berupa .......................; b.bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal .....angka.....huruf....Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010; c. ........................................................................, d.bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c,dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang penjatuhan hukuman disiplin teguran lisan; Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014; 2. Peraturan Pemerintah : a. Nomor 11 Tahun 2017; b. Nomor 53 Tahun 2010; 3.Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;

Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan, KESATU : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman Teguran Lisan kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ............................................ Unit Kerja : ............................................ karena yang bersangkutan pada tanggal...............telah melakukan pelanggaran disiplin berupa tidak masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja tanpa alasan yang sah Selama ...... Terus menerus/ berselang......... (* jika perbuatan meinggalkan tugas perbuatan tersebut melanggar ketentuan Pasal......angka.......huruf.......peraturan pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : pada tanggal: ......................................*) Nama................................ NIP ............................... Tembusan: 1........................ 2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 3. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA contoh Keputusan Hukuman Disiplin Teguran Tertulis RAHASIA KEPUTUSAN....................................................... NOMOR : ................................................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .................................................................*) Membaca : 1. Laporan **)dari............tanggal......................tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr..................., NIP ................., tanggal.............; 2. ...........................................................................; 3. Hasil pemeriksaan tanggal................................; Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr....................... telah melakukan perbuatan berupa .......................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal...angka.....huruf.... Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010; c. ........................................................................, d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Disiplin Teguran Lisan; Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 8 Tahun 1974 sebagaiman telah diubah dengan Undang-undangNomor 43 Tahun 1999; 2. Peraturan Pemerintah : a. Nomor 9 Tahun 2003; b. Nomor 53 Tahun 2010; 3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010;

Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan, KESATU : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa hukuman Teguran Tertulis kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ............................................ Unit Kerja : ............................................ karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan melanggar ketentuan Pasal......angka........huruf...........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : pada tanggal: ....................................*) Nama................................ NIP ................................... Tembusan: 1........................ 2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 3. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA contoh Keputusan Hukuman Disiplin Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis RAHASIA KEPUTUSAN................................................... NOMOR : ................................ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA .................................................................*) Membaca : 1. Laporan**) dari............tanggal......................tentang pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh Sdr..................., NIP ................., pangkat............., 2. ..........................................................................., 3. Hasil pemeriksaan tanggal................................, Menimban : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr..... telah melakukan perbuatan berupa...................; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal ........angka.........huruf........ Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010; c. ........................................................................, d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Pernyataan tidak puas secara tertulis; Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 5 Tahun 2014 2. Peraturan Pemerintah : a. Nomor 11 Tahun 2017; b. Nomor 53 Tahun 2010; 3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010; 4. dst.

Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ MEMUTUSKAN : Menetapkan, PERTAMA : Menjatuhkan hukuman, disiplin berupa Pernyataan Tidak Puas Secara Tertulis kepada: Nama : ............................................ NIP : ............................................ Pangkat/Golongan Ruang : ............................................ Jabatan : ............................................ Unit Kerja : ............................................ karena yang bersangkutan pada tanggal........................telah melakukan perbuatan melanggar ketentuan Pasal......angka.... huruf...........Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : pada tanggal: .....................................*). Nama................................ NIP ................................... Tembusan: 1........................ 2 Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di Jakarta 3. Pejabat lain yang dianggap perlu *) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum **) Disesuaikan dengan kondisi/kasusnya

TERIMAKASIH DAN SELAMAT BERDISKUSI