FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN Januari s/d Desember .......................... 1. YANG DINILAI a. N a m a b. N I P c. Pangkat, golongan ruang ( I , 9 ) d. Jabatan / Pekerjaan e. Unit Organisasi 2. PEJABAT PENILAI c. Pangkat, golongan ruang 3. ATASAN PEJABAT PENILAI DESIGN BY WAHYA
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH a. Sasaran Kerja PNS (SKP, 5 ) .......... (2) x 60 % .................... b. Perilaku Kerja ( 94 ) 1. Orientasi Pelayanan .............. 2. Integritas 3. Komitmen 4. Disiplin 5. Kerjasama 6. Kepemimpinan 7. Jumlah 8. Nilai rata – rata 9. Nilai Perilaku Kerja ................ x 40 % Nilai Prestasi Kerja, 24 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) Tanggal, .......................................... DESIGN BY WAHYA
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, ........................ 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal, ....................... DESIGN BY WAHYA
REKOMENDASI 8. 9. DIBUAT TANGGAL, 7 Januari 2013 PEJABAT PENILAI ( ........................................ ) NIP. ........................................ 10. DITERIMA TANGGAL, ................................ PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ( ............................................ ) NIP. ..................................... 11. DITERIMA TANGGAL 7 Januari 2013 ATASAN PEJABAT YANG MENILAI (....................................................) NIP. ........................................... DESIGN BY WAHYA
WAWAHYA