PREVALENSI DEFINISI Menurut Yayasan Lupus Indonesia Lupus eritematosus sistemik (Systemic Lupus Erythematosus / SLE) merupakan penyakit kerusakan sel dan jaringan akibat deposisi kompleks imun dan autoantibodi. Penyakit inflamasi autoimun kronis dengan etiologi yang belum diketahui serta manifestasi klinis, perjalanan penyakit dan prognosis yang sangat beragam (Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2011). PREVALENSI Menurut Yayasan Lupus Indonesia Jumlah penderita penyakit Lupus di Indonesia meningkat dari 12.700 jiwa pada 2012 menjadi 13.300 jiwa per April 2013 Penderita wanita:pria dengan rasio 10:1

PATOFISIOLOGI

ETIOLOGI Penyebab SLE : SLE memiliki tingkat kekambuhan 8% dari pasien yang terkena memiliki setidaknya (orang tua, saudara kandung, dan anak-anak) dengan SLE Saudara kembar : 24% dari kembar identik dan 2% dari kembar nonidentik yang mungkin disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat 35 genes yang diketahui menjadi penyebab SLE

MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinis terbanyak berturut-turut adalah artritis sebesar 48,1%, ruam malar 31,1%, nefropati 27,9%, fotosensitiviti 22,9%, keterlibatan neurologik 19,4% dan demam 16,6% sedangkan manifestasi klinis yang jarang dijumpai adalah miositis 4,3%, ruam diskoid 7,8 %, anemia hemolitik 4,8%, dan lesi subkutaneus akut 6,7%14.

Gambaran Umum : Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rash), fotosensitivitas, lesi membrana mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria, sindroma nefrotik Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen

Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal,lesi parenkhim paru. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali) Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organik, mielitis transversus, Gangguan kognitif neuropati kranial dan perifer.

GEJALA 1. Nyeri Otot dan sendi 2. Ruam kupu-kupu

3. ulkus/sariawan mukosa mulut 4. Perubahan pada kuku Gambar 3 & 4 : Ulkus/ sariawan pada mukosa mulut & Perubahan pada kuku penderita LUPUS (Sumber : A Visual Guide to Understanding Lupus - Reviewed by Rinku Chatterjee, MD on September 28, 2011. WebMD, LLC )

5. Fenomena Raynaud 6. Rambut Rontok Gambar 5 & 6 : Fenomena Raynaud & Rambut Rontok penderita LUPUS (Sumber : A Visual Guide to Understanding Lupus - Reviewed by Rinku Chatterjee, MD on September 28, 2011. WebMD, LLC )

6. Photosensitivity 7. Small Vessel Vasculitis

DIAGNOSIS Perjalanan penyakit SLE yang dinamis  diagnosis dini tidak mudah ditegakkan SLE tahap awal seringkali bermanifestasi sebagai penyakit lain misalnya artritis reumatoid, gelomerulonefritis, anemia, dermatitis dll. Ketepatan diagnosis dan pengenalan dini penyakit SLE menjadi penting

Diagnosis SLE menurut ACR

(Lanjutan....)

(Lanjutan...)

(Lanjutan...) Klasifikasi terdiri dari 11 kriteria dimana diagnosis harus memenuhi 4 dari 11 kriteria tersebut yang terjadi secara bersamaan atau dengan tenggang waktu. Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria di atas, diagnosis SLE memiliki sensitifitas 85% dan spesifisitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif, maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada pengamatan klinis

Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang Minimal Lain yang Diperlukan untuk Diagnosis dan Monitoring Hemoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LED)* Urin rutin dan mikroskopik, protein kwantitatif 24 jam, dan bila diperlukan kreatinin urin. Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, proil lipid)* PT, PTT pada sindroma antifosfolipid Serologi ANA§, anti-dsDNA†, komplemen †(C3,C4)) Foto polos thorax Keterangan : * Setiap 3-6 bulan bila stabil;† Setiap 3-6 bulan pada pasien dengan penyakit ginjal aktif;ANA, antibodi antinuklear; PT/PTT, protrombin time/partial tromboplastin time

FAKTOR RESIKO Gender Genetik Sinar UV Obat Rokok

Kriteria untuk dikatakan SLE ringan Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa Fungsi organ normal atau stabil ginjal, paru, jantung, GI, susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit. Contoh  SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit. SLE dengan tingkat keparahan sedang: Nefritis ringan sampai sedang ( Lupus nefritis kelas I dan II) Trombositopenia (trombosit 20-50x103/mm3) Serositis mayor

SLE berat yang dapat menyebabkan kematian Jantung Endokarditis Linman-Sacks,vaskulitis arteri koronaria, miokarditis Tamponade jantung Hipertensi maligna Paru-paru Hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru Gastrointestinal Pankreatitis, vaskulitis mesenterika ginjal nefritis proliferatif dan atau membranous. kulit vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister). kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transversa, mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi hematologi anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1.000/mm3), trombositopenia < 20.000/mm3 , purpura trombotik trombositopenia, trombosis vena atau arteri.

3. Meminimalisasi terjadinya komplikasi SASARAN TERAPI 1. Penanganan gejala penyakit yang muncul dan induksi pemulihan penyakit 2. Pemeliharaan dan pemulihan penyakit agar selama mungkin tidak terjadi kekambuhan dan mengantisipasi ketika kekambuhan muncul 3. Meminimalisasi terjadinya komplikasi

TERAPI NON FARMAKOLOGI Menjaga keseimbangan antara melakukan aktivitas dan beristirahat (menghindari kelelahan berlebih). Nutrisi / diet. Menghindari stress dan trauma fisik. Hindari merokok. Menghindari paparan sinar matahari secara langsung. Menghindarkan pemakaian obat-obat tertentu yang dapat menginduksi LES. Menghindari terjadinya infeksi

TERAPI FARMAKOLOGI Menggunakan obat-obatan yang biasanya sering diberikan untuk menekan respon sistem imun dan inflamasi. NSAID Obat Antimalaria Glukokortikoid/kortikosteroid Obat Sitotoksik/imunosupresan

Kortikosteroid Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan SLE. KS terutama digunakan pada SLE berat Klasifikasi Dosis Dosis rendah < 7.5 mg prednison atau setara perhari Dosis sedang >7.5 mg, tetapi < 30 mg prednison atau setara perhari Dosis tinggi >30 mg, tetapi < 100 mg prednison atau setara perhari Dosis sangat tinggi >100 mg prednison atau setara perhari Terapi pulse >250 mg prednison atau setara perhari untuk 1 hari atau beberapa hari

ANTIINFLAMASI NON STEROID Gejala ringan seperti demam, atrhitis, ruam kulit, serositits. OBAT ANTIMALARIA Gejala ringan atau sedang (demam, atralgia, lemas atau serositis) yang tidak menyebabkan kerusakan organ penting

Imunosupressan Untuk lupus nephritis parah, (untuk manifestasi penyakit yang parah. Siklofosfamid Azatioprin Mikofenolat mofetil Terapi hormon, Dehidroepiandrosteron (DHEA) Pasien SLE mempunyai kadar DHEA yang rendah. Pemberian hormon ini memberikan respon pada penyakit yang ringan

Gol.Obat Obat Dosis Indikasi NSAID Aspirin Na-Diklofenak Asam mefenamat Ibuprofen 4 g/hari 100-200mg/pemakaian 250-500 mg 400-800mg Gejala ringan seperti demam, atrhitis, ruam kulit, serositits. Antimalaria Hidroksiklorokuin Klorokuin 200-400mg/hari po 250-500mg/hari po Gejala ringan seperti arthritis, ruam kulit, serositis. Kortikosteroid Prednison Metilprednisolon 1-2 mg/Kg/hari po atau ekivalen dengan 500-1000 mg/hari iv (3-6 hari) Kontrol untuk penyakit parah. Kontrol untuk penyakit ringan atau pemeliharaan setelah penekanan penyakit. Sitotoksik Siklofosfamid Azathioprin 0.5-1 g/m2 iv/bulan (selama 6 bulan lalu tiap 3 bulan sampai 2-3 tahun) Sampai 3 mg/Kg/hari po Sampai 4mg/KG/hari po untuk lupus nephritis parah, (untuk manifestasi penyakit yang parah.

OBAT NSAID Obat Mekanisme Kerja Indikasi Kontraindikasi ES Interaksi Obat Dosis Aspirin Menghambat biosintesis prostaglandin Analgetik, antipiretik dan anti inflamasi -Pasien dengan gangguan fungsi ginjal -Pasien yang hipersensitiv terhadap salisilat Iritasi lambung, vertigo, alkalosis, hepatitis ringan, menghambat agregasi platelet -Asetazolamid intoksikasi salisilat -Alkohol dapat memperparah kondisi lambung -Kortoksteroid mengurangi konsentrasi salisilat -Antikoagulan meningkatkan terjadinya resiko perdarahan -Antidiabetes (mengusir ikatan obat ini dari protein plasma) Anti inflamasi rata-rata sampai 4 g/hari Ibuprofen -Menurunkan pelepasan mediator dari granulosit, basofil dan sel mast. -Menurunkan sensitivitas pembuluh darah terhadap bradikinin dan histamin -Pasien yang hipersensitiv -pasien dgn gangguan bronchospasmus, angioedema, nasal polyp, urtikaria, rhinitis parah -anak-anak di bawah usia 2 tahun Iritasi lambung, menghambat agregasi platelet, nefrotoksik, bercak merah pruritus, tinitus,mengantuk, nyeri kepala, cemas, meningitis aseptik dan retensi cairan -Antikoagulan dan sny.trombotik (menyebabkan perdarahan GI, inhibisi agregasi platelet) -Obat NSAID lain (menurunkan konsentrasi dalam darah) -Litium (meningkatkan konsentrasi serum Li, menurunkan klirens ginjal Li) -Obat ACE Inhibitor (menurunkan respon ACE Inh terhadap tek.darah -Alkohol (meningkatkan resiko perdarahan GI) Dosis oral mula-mula 3-4 kali 400 mg p.c

Lanjutan Naproksen Menghambat kerja enzim siklooksigenase sehingga tidak terjadi produksi endoperoksid yang akan menghasilkan prostaglandin, tromboksan, prostasiklin yang merupakan mediator inflamasi Analgetik, antipiretik dan anti inflamasi -Pasien yang hipersensitiv terhadap obat ini -Pasien yang menderita asma, rhinitis, nasal polyp, urtikaria, angioedema, bronchospasmus, dan rhinitis parah Bercak merah pruritus, tinnitus, mengantuk, nyeri kepala, cemas, meningitits aseptic dan retensi cairan -Antasid (dapat menunda absorpsi obat ini) -Aspirin (berkompetisi dalam menunduki reseptornya) -Obat pengikat protein -Antikoagulan dan trombolitik -Antidiabetk -Salisilat -Probenecid -Methotrexat -Litium Dosis oral sehari: 2 kali 250 mg Dosis maksimum sehari : 750 mg Fenilbutazon Menghambat biosintesis prostaglandin Perforasi lambung, pada darah terjadi agranulosit dan anemia aplastik, juga menimbulkan reaksi alergi kulit yang luas dan retensi air Antidiabetes (mengusir ikatan obat ini dari protein plasma) Dosis awal: 200 mg 2 kali seharí dan estela itu 100-200 mg sehari

Indometasin Menghambat biosintesis prostaglandin Analgetik, antipiretik dan anti inflamasi -Pasien yang hipersensitiv terhadap obat ini -Pasien nasal polyp yang berhubungan dengan angioedema atau bronkospastik -Pasien yang menderita rhinitis parah, urtikaria, angioedema, bronchospasmus, dan rhinitis parah -Pasien dengan kerusakan ginjal Gangguan lambung dan usus, perdarahan okult (juga pada penggunaan rectal), efek ulcerogen, efek pada SSP seperti nyeri kepala, pusing tremor dan depresi dan juga dapat merusak kornea -Asetosal (mengurangi efek kedua obat dan efek ulcerogen bertambah) dan NSAID lain -Kortikosteroid (meningkatkan efek indometasin) -Obat pengikat protein (antikoagulan, hidantoin, salisilat, sulfonamid, sulfonilure) -Probenecid -Methotrexat -Litium -Siklosporin -Digoksin Dosis oral : 2-3 kali seharí 25 mg d.c. atau 1 kali 75 mg tablet retard

OBAT-OBAT ANTIMALARIA Mekanisme Kerja Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Interaksi Obat Dosis Klorokuin Untuk penanganan LES, mekanisme kerja belum diketahui secara pasti, namun obat ini merupakan antagonis histamin secara in vitro, memiliki efek antiserotonin, dan menghambat sintesis prostaglandin, juga menghambat kemotaksis dari polimorfonuklear leukosit, makrofag dan eosinofil -menurunkan kemoprofilaksis penyakit malaria, pengobatan malaria yang disebakan oleh P.malariae, P.ovale, P.vivax, P.falciparum -menangani rheumatoid artritis dan Lupus eritrematosus Pasien yang menderita psoriasis dan porphyria Bersifat reversibel terhadap SSP : sakit kepala, gugup, insomnia; dermatitis; pigmentasi pada kulit dan rambut; gangguan gastrointestinal seperti mual, flu; dan sikloplegia Bersifat ireversibel : toksisitas retinal (jarang terjadi, tapi perlu dilakukan pemeriksaan optalmologi setiap 3 bulan selama terapi) Vaksin rabies , vaksin diberikan dengan rute intramuskular, tidak boleh intradermal pada individu dengan pengobatan meflokuin, klorokuin. Dapat menurunkan rata-rata titer serum dari antibodi rabies 250-500mg/hari, bagi penderita yang sangat kurus: < 3 mg/hari/kg/hari. Digunakan tanpa kombinasi dengan antimalaria yang lain (respon timbul setelah + 1 bulan)

Lanjutan Hidroksiklorokuin Untuk penanganan LES, mekanisme kerja belum diketahui secara pasti, hampir mirip dengan klorokuin -menurunkan kemoprofilaksis penyakit malaria, pengobatan malaria yang disebakan oleh P.malariae, P.ovale, P.vivax, P.falciparum -menangani rheumatoid artritis dan Lupus eritrematosus idem Lebih ringan dari klorokuin, perlu dilakukan pemeriksaan optalmologi setiap 6-12 bulan 200-400mg/hari atau 2x200 mg/hari. Bagi penderita yang sangat kurus: < 6,5 mg/kg/hari. Respon timbul setelah + 3-6 bulan

KASUS Seorang wanita berusia 50 tahun mengeluh mengalami nyeri sendi dan bengkak di ruas jari tangan kanan sejak 11 tahun yang lalu. 3 bulan kemudian nyeri dirasakan juga pada kedua kaki. Kemudian, pasien dirawat karena kedua kaki kaku sampai tidak bisa berjalan. Rambutnya pun rontok dan terdapat bercak kemerahan di wajah. Pasien mengaku berat badannya turun 20 kg (85-65) dalam setahun.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya selama 6 bulan.Berobat ke RS dan diberi obat, namun keluhan tidak hilang. Pasien mengaku tidak ingat nama obatnya RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Ayah, kedua adik dan keponakannya meninggal karena lupus

PENYELESAIAN KASUS DATA PASIEN Usia : 50 tahun / wanita GEJALA PENYAKIT Kemerahan di area wajah Rambut sering rontok Nyeri pada sendi tangan dan kaki BB turun Kerusakan pada sendi hingga kaku PEMERIKSAAN LAB. Seroimunologi Reumatoid Factor (U/I): ( + ) ANA: ( + ) Anti dsDNA: (+) 235 IU ml

PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI Hb (g/dL) 11,9 (11,7 - 15,5) Ht (%) 36 (33 - 45) L (rb/ul) 11,3 (5,0 - 10,0) Tr (rb/ul) 451 (150 - 440) Eritrosit (jt/uL)3,99 (3,80 - 5,2)

Lanjutan… HITUNG JENIS Basofil (%) 0 (0-1) Eosinofil (%) 0 (1-3) Netrofil(%) 65 (50-70) Limfosit (%)  33 (20-40) Monosit (%)  2 (2-8) FUNGSI GINJAL  Asam urat darah(mg/dl) 4,5 (< 7) Ureum darah(mg/dl) 20 (20- 40) Creatinin darah(mg/dl) 0,5 (0,60-1,50)

Terapi non farmakologi Menjaga keseimbangan antara melakukan aktivitas dan beristirahat (menghindari kelelahan berlebih). Nutrisi / diet. Menghindari stress dan trauma fisik. Menghindari paparan sinar matahari secara langsung. Menghindarkan pemakaian obat-obat tertentu yang dapat menginduksi LES. Menghindari terjadinya infeksi

FARMAKOLOGI TERAPI: Methylprednisolon sebagai anti-inflamasi pada sistem organ yang mengalami gangguan Dosis: 0,5-1 gram/hari selama 3 hari Cell cept (isi: mikofenolat mofetil) immunosupressan), menghambat poliferasi Limfosit T dan B Dosis: 1x2 tablet 500 mg Glukosamin untuk pemulihan tulang rawan sendi dan memperbaiki kerusakan sendi. Peningkatan konsentrasi glukosamin dalam plasma darah dapat meningkatkan kadar glukosamin pada cairan sinovial Dosis : 3 x 1 tablet 250 mg.

Terminologi Medik Alopecia kerontokan rambut yang dapat disebabkan oleh faktorketurunan, penuaan, suatu penyakit, obat-obatan atau gaya hidup tertentu. Antibodi anti-nuclear (ANA, Anti-nuclear antibodies) atau dikenal juga sebagai Faktor anti-nuklear (ANF, Anti-nuclear factor) adalah antibodi yang timbul lebih tinggi ketika terjadi penyakit otoimun. Anemia hemolitik penurunan jumlah sel darah merah karena adanya penghancuran sel darah merah secara berlebihan Artralgia nyeri pada sendi, biasanya karena artritis atau artropati. Autoimunitas kegagalan suatu organisme untuk mengenali bagian dari dirinya sendiri sebagai bagian dari dirinya, yang membuat respon kekebalan melawan sel dan jaringan miliknya Artritis peradangan pada satu atau lebih persendian, yang disertai dengan rasa sakit, kebengkakan, kekakuan, dan keterbatasan bergerak Endokarditis suatu kondisi medis yang ditandai dengan adanya infeksi pada lapisan dalam jantung (endokardium) Fotosensitivitas gangguan yang berhubungan dengan alergi penderita terhadap sinar matahari, atau bisa juga diartikan sebagai sistem kekebalan tubuh manusia yang bereaksi terhadap sinar matahari. Indeks Glikemik (glycemic inde/GI) ukuran kecepatan makanan diserap menjadi gula darah.

Lanjutan Hematuria setiap kondisi di mana urin mengandung darah atau sel-sel darah merah. Hepatomegali istilah untuk menggambarkan adanya pembesaran ukuran hati (liver).  Limfadenopati pembengkakan pada kelenjar limfe. Transverse mielitis peradangan pada tulang belakang yang menyerang lapisan mielin, yaitu selaput yang menyelimuti serat sel saraf. Miokarditis adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan peradangan pada otot jantung yang terletak di lapisan tengah (miokardium) dinding jantung. Muskuloskeletal sistem kompleks yang melibatkan otot-otot dan kerangka tubuh, dan termasuk sendi, ligamen, tendon, dan saraf. Neuropati masalah saraf yang menyebabkan nyeri, mati rasa, kesemutan, pembengkakan, atau kelemahan otot pada bagian tubuh yang berbeda. Neurologi cabang dari ilmu kedokteran yang menangani kelainan pada sistem saraf. Neuropsikiatri spesialisasi ilmu kedokteran yang berkonsentrasi pada diagnosa dan penanganan gangguan tingkah laku dan psikologis yang disebabkan dari penyakit sistem syaraf, seperti epilepsi, cedera kepala, gangguan defisit perhatian, demensia, tardive dyskinesia, serangan tidak lazim, lekas marah dan gangguan kejiwaan organik lainnya.

Lanjutan Perikarditis peradangan pada lapisan pelindung jantung atau perikardium Pleuritis radang pada pleura, yaitu lapisan titpis yang membungkus paru-paru.  Prognosis peramalan dari kemungkinan dan akhir suatu penyakit, sebuah perkiraan kemungkinan hasil akhir gangguan atau penyakit, baik dengan atau tanpa pengobatan. Proteinuria  kondisi dimana terlalu banyak protein yang terkandung dalam urin  PT/PTT thromboplastin time/ partial thromboplastin time  Reumatologi  ilmu yang mempelajari penyakit sendi, termasuk penyakit artritis dan kelainan muskuloskeleral.  silinderuria terdapat silinder di dalam air kemih. Sindrom nefrotik merupakan suatu jenis gangguan yang menyerang organ ginjal Splenomegali adalah pembesaran limpa, keadaaan ini biasanya terjadi akibat proliferasi limfosit dalam limpa karena infeksi di tempat lain tubuh. Urtikaria adalah erupsi (perebakan) ruam kemerahan pada kulit yang biasanya disertai dengan rasa gatal Vaskulitis adalah peradangan pada pembuluh darah.