GANGGUAN PANIK, GANGGUAN CEMAS MENYELURUH, GANGGUAN CAMPURAN CEMAS DEPRESI, DAN POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER Perceptor : dr. Cahyaningsih Fibri Rokhmani, Sp.KJ, M.Kes   Oleh : Adityo Muhamad Farid 1118011001    KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA LAMPUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2016

18% POPULASI DEWASA AMERIKA 11.6% POPULASI DEWASA INDONESIA PENDAHULUAN GANGGUAN CEMAS 20% POPULASI DUNIA 18% POPULASI DEWASA AMERIKA 11.6% POPULASI DEWASA INDONESIA

Anxiety disorder (gangguan kecemasan) Ketakutan yang berlebihan dan sifatnya tidak rasional. Seseorang dikatakan menderita gangguan kecemasan apabila kecemasan menimbulkan penderitaan dan mengganggu aktivitas dalam kehidupan dari diri individu tersebut.

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV), gangguan cemas terdiri dari : 1. Serangan panik dengan atau tanpa agoraphobia; 2. Agoraphobia dengan atau tanpa Serangan panik; 3. Fobia spesifik; 4. Fobia sosial; 5. Gangguan Obsesif-Kompulsif; 6. Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD ); 7. Gangguan Stress Akut; 8. Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder)

F40–F48 gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang berkaitan dengan stres F40 Gangguan Anxietas Fobik F40.0 Agorafobia .00 Tanpa gangguan panik .01 Dengan gangguan panik F40.1 Fobia sosial F40.2 Fobia khas (terisolasi) F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya F40.9 Gangguan anxietas fobik YTT F41 Gangguan Anxietas Lainnya F41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik) F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT F41.9 Gangguan anxietas YTT

F42 Gangguan Obsesif-Kompulsif F42.0 Predominan pikiran obsesional atau pengulangan F42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsesional ritual) F42.2 Campuran tindakan dan pikiran obsesional F42.8 Gangguan obsesif kompulsif lainnya F42.9 Gangguan obsesif kompulsif YTT F43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (F43.0-F43.9) F43.0 reaksi stres akut F43.1 Gangguan stres pasca trauma F43.2 gangguan penyesuaian F43.8 reaksi stres berat lainnya F43.9 reaksi stres berat ytt F44 Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44.0-F44.9) F45 Gangguan Somatoform (F45.0-F45.9) F48 Gangguan Neurotik Lainnya (F48.0-F48.9)

A. Gangguan panik Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan dan ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea.

Tanda dan gejala klinis panik Suatu serangan panik secara tiba-tiba akan menyebabkan minimal 4 dari gejala-gejala somatik berikut: Palpitasi Berkeringat Gemetar Sesak napas Perasaan tercekik Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman Mual dan gangguan perut Pusing, bergoyang, melayang atau pingsan Derealisasi atau depersonalisasi Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila Rasa takut mati Parestesi atau mati rasa Menggigil atau perasaan panas

Pernafasan yang cepat dan pendek merupakan gejala yang sangat dirasakan pasien (suffocation false allarm). Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu perasaan ancaman kematian atau bencana. Pasien bisa merasa bingung dan sulit berkonsentrasi. Pada pemeriksaan status mental saat serangan sering dijumpai ruminasi, kesulitan berbicara seperti gagap dan gangguan memori.

Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) Gangguan Panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa satu bulan: Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya; Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations); Keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

Penatalaksanaan Panik Farmakoterapi SSRI ( Serotonin Selective Reuptake Inhibitors), exp. sertralin, fluoksetin, fluvoksamin, escitalopram, dll dalam 3-6 bulan atau lebih, tergantung kondisi individu, agar kadarnya stabil dalam darah sehingga dapat mencegah kekambuhan Alprazolam; awitan kerjanya cepat, dikonsumsi 4-6 minggu, setelah itu perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya dihentikan. Psikoterapi Terapi relaksasi Terapi kognitif perilaku Psikoterapi dinamik

B. Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder) Gangguan kecemasan dengan karakteristik kekhawatiran yang tidak dapat dikuasai dan menetap, terhadap hal-hal yang sepele/tidak utama yang mempengaruhi seluruh aspek kehidupannya, sehingga pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh Ditegakkan bila terdapat kecemasan kronis yang lebih berat (> 6 bulan; biasanya tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi melemah)

Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai bulan, yang tidak terbatas / hanya menonjol pada keadaan khusus (sifatnya “free floating”/ “mengambang”). Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur- unsur berikut: Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar,sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Penatalaksanaan Cemas Menyeluruh Terapi psikologis (psikoterapi) Terapi obat-obatan (farmakoterapi). No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran 1. Diazepam Diazepin Lovium Stesolid Tab. 2-5 mg Amp. 10mg/2cc 10-30 mg/h 2. Chlordiazepoxide Cetabrium Arsitran Tensinyl Drg. 5-10 mg Tab. 5 mg Cap. 5 mg 15-30 mg/h 3. Lorazepam Ativan Renaquil Tab.0,5-1-2 mg Tab. 1 mg 2-3 x 1 mg/h 4. Clobazam Frisium Tab. 10 mg 2-3x 1m mg/h 5. Alprazolam Xanax Alganax Tab.0,25-0,5 mg 0,75-1,50 mg/h 6. Sulpiride Dogmatil Cap. 50 mg 100-200 mg/h 7. Buspirone Buspar 8. Hydroxyzine Iterax Caplet 25 mg 3x25 mg/h

C. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Anxietas Beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping rasa cemas/ kekhawatiran berlebihan. Gangguan depresif Terganggunya fungsi manusia berkaitan dengan alam perasaan sedih dengan gejala penyerta perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, putus asa, tak berdaya & gagasan bunuh diri.

Gejala Umum Anxietas 1. Kedutan otot/ rasa gemetar Ketegangan Motorik 1. Kedutan otot/ rasa gemetar 2. Otot tegang/kaku/pegal 3. Tidak bisa diam 4. Mudah menjadi lelah Hiperaktivitas Otonomik 5. Nafas pendek/terasa berat 6. Jantung berdebar-debar 7. Telapak tangan basah/dingin 8. Mulut kering 9. Kepala pusing/rasa melayang 10. Mual, mencret, perut tak enak 11. Muka panas/ badan menggigil 12. Buang air kecil lebih sering Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan berkurang 13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu 14. Mudah terkejut/kaget 15. Sulit konsentrasi pikiran 16. Sukar tidur 17. Mudah tersinggung

Gejala lainnya dapat berupa : Gejala Utama Depresi Afek depresi Kehilangan minat dan kegembiraan, dan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja yang sedikit) dan menurunnya aktifitas. Gejala lainnya dapat berupa : Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri / bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang

Pedoman diagnostik Gangguan Campuran Ansietas Depresif PPDGJ-III Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus, rasa cemas/ kekhawatiran berlebihan. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik.

Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Kriteria DSM-IV-TR Gangguan Campuran Ansietas Depresif Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 1 bulan Mood disforik disertai empat (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya 1 bulan : Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tertidur atau tetap tidur / gelisah tidur tidak puas) Lelah atau energi rendah Iritabilitas Khawatir Mudah nangis Hipervigilance Antisipasi hal terburuk Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan) Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga

Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain. Gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (cth. Penyalahguanaan obat atau pengobatan) atau keadaan medis umum Semua hal berikut ini : Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan depresif berat, gangguan distimik; gangguan panik, atau gangguan ansietas menyeluruh Kriteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain (termasuk gangguan ansietas atau gangguan mood, dalam remisi parsial) Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain.

Penatalaksanaan Gangguan Campuran Ansietas Depresif Anti-ansietas Triazolobenzodiazepine Busipron Antidepresif Fluoxetine Farmakoterapi

D. Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) Gangguan kecemasan yang terbentuk dari peristiwa atau pengalaman yang menakutkan /mengerikan, sulit dan tidak menyenangkan dimana terdapat penganiayaan fisik atau perasaan terancam Wanita (18.3%) lebih sering mengalami PTSD dibanding pria (10.3%). PTSD bisa timbul pada usia kapan saja namun lebih sering pada usia dewasa muda.

Kriteria DSM-IV untuk Gangguan Stress Pascatraumatik: A. Orang yang telah terpapar dengan kejadian traumatik di mana kedua dari berikut ini terdapat: Orang mengalami, menyaksikan, atau dihadapkan dengan kejadian-kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius atau ancaman kepada integritas fisik diri sendiri atau orang lain. Respon orang tersebut berupa rasa takut yang kuat,rasa tidak berdaya atau horror.

B. Kejadian traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu atau lebih cara berikut: Rekoleksi yang menderita, rekuren, dan mengganggu kejadian,termasuk bayangan, pikiran atau persepsi. Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian. Berkelakuan / merasa seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali. Penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik. Reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyerupai suatu aspek kejadian traumatik.

C. Penghindaran stimulus persisten yang berhubungan dengan traum adan kaku karena responsivitas umum (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti berikut ini: Usaha untuk menghindari pikiran, perasaan, atau percakapan yang berhubungan dengan trauma. Usaha untuk menghindari aktivitas, tempat, atau orang yang menyadarkan rekoleksi dengan trauma. Tidak mampu mengingat aspek penting dari trauma Hilangnya minat atau peran serta yang jelas dalam aktivitas yang bermakna. Perasaan terlepas atau asing dari orang lain. Rentang aspek yang terbatas. Perasaan bahwa masa depan menjadi pendek.

E. Lama gangguan (gejala dalam kriteria B,C,D ) lebih dari satu bulan. D. Gejala menetap adanya peningkatan kesadaran (tidak ditemukan sebelum trauma),seperti berikut: Kesulitan untuk tertidur atau tetap tertidur. Iritabilitas atau ledakan kemarahan. Sulit berkonsentrasi. Kewaspadaan berlebihan. Respon kejut yang berlebihan. E. Lama gangguan (gejala dalam kriteria B,C,D ) lebih dari satu bulan. F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis/ gangguan fungsi sosial,pekerjaan, atau fungsi penting lain.

Tanda dan gejala PTSD 3 kelompok utama gejala (tidak ada sebelum pajanan): 1. Hyperarousal (rangsangan yang berlebihan) Ansietas yang menetap Kewaspadaan yang berlebihan Konsentrasi buruk Insomnia 2. Intrusions( pengacauan) Kilasan balik Mimpi buruk Ingatan yang hidup 3. Avoidance (penghindaran) Menghindari hal-hal yang mengingatkan Ketidakmampuan mengingat beberapa bagian dari kejadian Minat yang rendah terhadap kehidupan sehari-hari

Penatalaksanaan PTSD Terapi utama PTSD adalah psikoterapi (terapi bicara), obat-obatan / keduanya. Dukungan dari keluarga dan teman-teman dapat menjadi bagian terpenting dari terapi Sertraline dan Paroxetine sebagai terapi lini pertama PTSD. Fluoxetine 10-60 mg/hari, sertraline 50-200 mg/hari, dan flufoxamin 50-300mg/hari serta obat- obatan yang mengurangi gejala fisik yang terkait dengan penyakit, prazosin (Minipress), clonidine (Catapres), guanfacine (TENEX), dan propranolol.

DAFTAR PUSTAKA Elvira S, Hadisukanto G. 2015. Buku Ajar Psikiatri UI Jilid 2. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. Kaplan H, Sadock, Benjamin. 2010. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2. Jakarta: Bina Rupa Aksara Jakarta Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 12 Memon, MA. Panic Disorder Treatment and Disorder. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/287913-treatment. National Institute of Mental Health. 2010. Depression and College Students, NIMH, 1-8. Panic Disorder. American Psychiatric Association. Diunduh dari http://healthyminds.org/Main-Topic/Panic-Disorder.aspx. 2011. Tomb, D. A. 2000. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta : EGC. Hal. 96-110