Diagnosis laboratorik pada perdarahan khususnya Hemofilia Rahajuningsih D. Setiabudy Tim Pelayanan Terpadu Hemofilia Jakarta Banjarmasin 27 Januari 2018

Hemostasis Vaskular Trombosit Sistem koagulasi

Perda rahan Kelainan koagulasi Kelainan trombosit Kelainan vaskular

Gambaran klinis perdarahan Gangguan Hemostasis prime(trombosit/vaskular) Petekiae Perdarahan mukosa Perdarahan segera setelah trauma Wanita > sering Gangguan Hemostasis Sekunder (sistem pembekuan darah) Hematoma Hemartrosis Delayed bleeding Pria > sering

Kelainan trombosit Kelainan jumlah Kelainan Fungsi Trombositopenia Trombositosis Herediter : penyakit von Willebrand, Glanzmann Thrombasthenia,Bernard Soulier Syndrome, Gray platelet syndrome Didapat : Drug-induced, Uremia, Paraproteinemia,

Trombositopenia Dilusi Sequestrasi Destruksi  Produksi  Konsumsi  ITP Drug-induced Destruksi  Leukemia akut Anemia aplastik Produksi  DIC TTP,HUS Konsumsi  Dilusi Sequestrasi Transfusi masif darah simpan Splenomegali

Kelainan vaskuler Herediter Didapat Hereditary hemorrhagic telangiectasia Kasabach-Merritt syndrome Ehlers-Danlos syndrome Pseudoxanthoma elasticum Purpura simpleks Purpura senilis Purpura infeksi Scurvy Henoch Schonlein purpura Paraproteinemia Drug-induced

Kelainan sistem pembekuan darah Herediter Didapat Hemofilia A, B Penyakit von Willebrand Hipofibrinogenemia Disfibrinogenemia Deficiency vit. K dependent factors Penyakit hati DIC Fibrinolisis  Inhibitor patologis

Kapan tes hemostasis diperlukan

Tes hemostasis diperlukan pada Gejala perdarahan Riwayat perdarahan Sebelum tindakan bedah Pemantauan terapi antikoagulan Kondisi dengan gangguan hemostasis : penyakit hati, sepsis, DIC

Pemeriksaan penyaring hemostasis Uji pembendungan Hitung trombosit Masa perdarahan Prothrombin time (PT) Activated partial thromboplastin time (APTT) Masa trombin Penyaring F XIII

Uji pembendungan Menguji ketahanan dinding vaskular Hasil positif : Kelainan dinding vaskular: scurvy Trombositopenia: DBD

Masa perdarahan / Bleeding time Untuk menguji vaskular dan trombosit (jumlah dan fungsi) Sphygmomanometer at 40 mm Hg Buat insisi dengan lanset di daerah volar Tiap 30 detik darah diisap dengan kertas saring Hasil memanjang : kelainan jumlah atau fungsi trombosit

Hitung trombosit Manual : kurang teliti Otomatik : ketelitian lebih baik Cell counter yang berdasarkan impedans dapat terjadi kesalahan: trombosit menggumpal, platelet satelitism giant platelet, eritrosit mikrositik Perlu diperiksa sediaan hapus darah tepi Cell counter yang berdasarkan optik (Platelet O) atau fluoresens (Platelet F) dapat dibedakan trombosit dari yang lain

Platelet-Statelitism Pseudothrombocytopenia Platelet-Statelitism

Pseudothrombocytopenia Aggregasi spontan pada darah EDTA 0,09 – 0,21% dariseluruh sampel Penyebab:anti-platelet GPIIb/IIIa-Agglutinine, anti-Cardiolipin EDTA-Blood (25 x 109/l) Heparinblood (160 x 109/l) Platelet clumping Giant platelet

Prothrombin time (PT) Untuk menguji jalur ekstrinsik dan bersama (F VII, F X, F V, F II, F I) Untuk memantau pemberian antikoagulan oral (dilaporkan dalam International Normalised Ratio/ INR)

PT memanjang Defisiensi vitamin K : Intake ↓ malabsorbsi lemak, obstruksi empedu, bayi baru lahir, Obat antagonis vitamin K (warfarin) Penyakit hati Inhibitor : Lupus Anticoagulant

Vitamin K Vit. K diperlukan untuk proses karboksilasi dari asam glutamat  g carboxy glutamat Vitamin K dependent protein : prothrombin, VII, IX, X, protein C, protein S, protein Z Deficiency vit. K  PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonist

Inactive Carboxylated Prozymogen Prozymogen Epoxide Vitamin K F II, VII, IX, X, PC, PS CH2 CH2 Inactive Prozymogen Carboxylated Prozymogen CH2 CH COO- COO- COO- GLU GLA CO2 O2 Vitamin KH2 Epoxide Vitamin K VITAMIN K REDUCTASE VITAMIN K EPOXIDE REDUCTASE Vitamin K Coumarin Blocks

Activated partial thromboplastin time (APTT) Untuk menguji jalur intrinsik dan bersama: (XII, XI, PK, HMWK, XI, IX, VIII, X, V, II, I) Memantau heparin (1,5 – 2,5 x kontrol)

APTT memanjang Defisiensi XII, PK, HMWK: tanpa perdarahan Defisiensi VIII, IX, XI : ada perdarahan Defisiensi jalur bersama (X, V, II, I) Inhibitor : LA, inhibitor F VIII Terapi heparin

Masa trombin / Thrombin time Untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin Memantau heparin Pemanjangan masa trombin : Hypofibrinogenemia Dysfibrinogenemia Inhibitor thrombin (FDP, heparin)

FXII PK HMWK F VII F XI F IX F VIII PT APTT F X F V F II F I TT clot

Skrining F XIII Defisiensi F XIII tidak dapat dideteksi dengan PT, APTT, TT Defisiensi F XIII : bekuan tidak stabil dalam urea 5 M

Hemofilia Kelainan koagulasi herediter yang paling sering ditemukan Hemofilia A disebabkan oleh deficiency F VIII hemofilia B disebabkan oleh deficiency F IX Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan Gejala klinis: hematoma, hemarthrosis Adanya riwayat keluarga (30% spontaneous mutation) Dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium

Faktor VIII ( anti hemophilic factor ) sintesis : sel sinusoid hati and sel endothel Gen F VIII : terletak pada lengan panjang kromosom X Dalam sirkulasi membentuk komplex dengan von Willebrand’s factor untuk mencegah degradasi proteolitik Fungsi : pada jalur intrinsik, sebagai kofaktor F IXa untuk aktivasi F X

Von Willebrand’s factor Multimer MW 1 - 20 x 106 dalton Sintesis : sel endotel dan megakariosit Fungsi : Sebagai karier untuk F VIII, mencegah dari degradasi proteolitik Pada adhesi dan aggregasi trombosit, sebagai jembatan antara trombosit dan jaringan subendotel

Faktor IX sintesis : sel hati Gen F IX terletak pada kromosom X Termasuk vitamin K dependent factors kadarnya bisa menurun pada defisiensi vit. K atau pemakai antikoagulan oral golongan coumarin Fungsi : pada jalur intrinsik untuk aktivasi F X → F Xa

Hasil pemeriksaan hemostasis pada Hemophilia Hitung trombosit normal Bleeding time normal Prothrombin time normal Thrombin time normal APTT memanjang

Skrining dan diagnosis hemophilia normal Bukan hemophilia APTT memanjang PT memanjang normal Mungkin hemophilia APTT substitution / TGT / Assay F VIII / F IX

Untuk konfirmasi dan membedakan Hemofilia A dan Hemofilia B Assay F VIII dan IX APTT substitution Thromboplastin Generation Test

Pemeriksaan untuk membedakan hemofilia A dengan B Assay F VIII dan F IX APTT substitusi atau TGT Dapat membedakan hemofilia A dengan hemofilia B Dapat menentukan aktivitas F VIII dan F IX Pemeriksaan relatif lebih mudah dan dapat otomatik Reagen relatif lebih mahal Dapat membedakan hemofilia A dengan hemofilia B Tidak dapat menentukan aktivitas F VIII maupun F IX Pemeriksaan lebih lama dan lebih repot, tidak dapat dengan alat otomatik Reagen relatif lebih murah

Aktivitas F VIII Nilai normal 50 - 150% Hemofilia A berat : < 1% Hemofilia A sedang : 1 - 5% Hemofilia A ringan : >5 - 40%

Aktivitas F IX Nilai normal 50 - 150% Hemofilia B berat : < 1% Hemofilia B sedang : 1 - 5% Hemofilia B ringan : >5 - 40% Aktivitas F IX menurun: Defisiensi vitamin K Antikoagulan oral Penyakit hati (cirrhosis hati)

DD/ Hemofilia A dan hemofilia B APTT memanjang F VIII F IX normal Hemofilia B APTT memanjang F VIII normal F IX

DD/ Hemofilia A dan von Willebrand’s d. F VIII Bleeding time : N vWF level : N vWF : Ristosetin cofactor : N Von Willebrand’s disease F VIII N / Bleeding time memanjang vWF level vWF : Ristosetin cofactor

Jika fasilitas lab. tidak memadai Clotting time Bleeding time Hemofilia memanjang normal Penyakit von Willebrand

Masalah laboratorium pada diagnosis Hemofilia Order untuk F VIII/IX sangat rendah Lab order F VIII bersifat tidak stabil F VIII Assay harus dikerjakan dalam 2 jam setelah pengambilan darah Plasma Pasien Stabilitas setelah reconstitusi hanya 8 jam pd suhu kamar dan 4 minggu pada -20oC Reagen

Peranan laboratorium pada tata laksana hemofilia Diagnosis Skrining Konfirmasi Monitoring komplikasi Inhibitor HBV, HCV,HIV

Ringkasan Tes hemostasis berperan untuk mendeteksi penyebab perdarahan. Juga dapat dipakai untuk memantau terapi antikoagulan APTT dapat dipakai untuk skrining adanya hemofilia Assay F VIII/IX untuk konfirmasi dan membedakan hemofilia A dengan B

Terima kasih