ASTRI DWIHARTARI TUBERKULOSIS

DEFINISI TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. 1

EPIDEMIOLOGI * Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Indonesia adalah negara dengan prevalensi TB ke-3 tertnggi di dunia setelah China dan India. Sedangkan berdasarkan umur, terlihat angka insidensi TB secara perlahan bergerak ke arah kelompok umur tua (dengan puncak pada 55 – 64 tahun), meskipun saat ini sebagian besar kasus masih terjadi pada kelompok umur 15 – 64 tahun

 FAKTOR RESIKO 1.Orang yang baru terinfeksi bakteri TB. 2.Orang dengan kondisi medis yang sistem kekebalan tubuhnya lemah.  BIOMOLEKULER Penyusun utama dinding Mycobacterium tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks, trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Penyusun utama dinding Mycobacterium tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks, trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi.

Gambar 2. Cara penularan TB. 5 CARA PENULARAN CARA PENULARAN

PATOGENESIS

KLASIFIKASI 1. Tuberkulosis Paru 2. Tuberkulosis Ekstra Paru

Tuberkulosis Paru  Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak ( BTA ) TB Paru BTA (+); Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak BTA (+), hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak BTA (+) dan kelainan radiologi tuberkulosis aktif, hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak BTA (+) dan biakan (+). TB Paru BTA (+); Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak BTA (+), hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak BTA (+) dan kelainan radiologi tuberkulosis aktif, hasil pemeriksaan 1 spesimen dahak BTA (+) dan biakan (+). TB Paru BTA (-); Hasil pemeriksaan dahak 3 kali BTA (-), gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukan tuberkulosis aktif, hasil pemeriksaan dahak 3 kali BTA (- ) dan bakan (+) TB Paru BTA (-); Hasil pemeriksaan dahak 3 kali BTA (-), gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukan tuberkulosis aktif, hasil pemeriksaan dahak 3 kali BTA (- ) dan bakan (+)

 Berdasarkan Tipe Pasien Kasus Baru : belum pernah mendapat OAT / OAT < 1 bulan. Kasus Baru : belum pernah mendapat OAT / OAT < 1 bulan. Kasus Kambuh : pernah mendapat pengobatan OAT → sembuh → dahak BTA (+)/ biakan (+). Kasus Kambuh : pernah mendapat pengobatan OAT → sembuh → dahak BTA (+)/ biakan (+). Kasus Drop Out : pasien telah menjalani pengobatan OAT ≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut – turut/ lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Kasus Drop Out : pasien telah menjalani pengobatan OAT ≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut – turut/ lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Kasus Gagal : Pasien BTA (+) yang masih tetap (+)/ kembali menjadi (+) pada akhir bulan ke 5. Kasus Gagal : Pasien BTA (+) yang masih tetap (+)/ kembali menjadi (+) pada akhir bulan ke 5. Kasus Kronik : pasien BTA masih (+) setelah selesai pengobatan ulang dengan obat lini 2. Kasus Kronik : pasien BTA masih (+) setelah selesai pengobatan ulang dengan obat lini 2. Kasus Bekas TB : dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi Kasus Bekas TB : dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

Tuberkulosis Ekstra Paru Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi. Tuberkulosis ekstraparu adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi.

MANIFESTASI KLINIS 1.Gejala respiratorik  batuk > 2 minggu  batuk darah  sesak napas  nyeri dada 2.Gejala sistemik  Demam  gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun 3.Gejala tuberkulosis ekstraparu  pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening

PEMERIKSAAN FISIK Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum

Pemriksaan Bakteriologi Bahan pemeriksaan Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronko-alveolar, urin, feses dan jaringan biposi. Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS) S ewaktu / spot (dahak sewaktu kunjungan) P agi (keesokan harinya) S ewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) Atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.

Pemeriksaan khusus 1.Pemeriksaan BACTEC 2.Polymerase chain reaction (PCR): 3.Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1: a)Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) b) ICT c) Mycodot d)Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) e)Uji serologi yang baru / IgG TB

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Analisis Cairan Pleura 2.Pemeriksaan histopatologi jaringan 3.Pemeriksaan darah 4.Uji tuberkulin

Uji Mantoux Berdasarkan hal tersebut, hasil tes Mantoux dibagi dalam: Indurasi 0 – 5 mm : Mantoux negatif Indurasi 0 – 5 mm : Mantoux negatif Indurasi 6 – 9 mm: hasil meragukan Indurasi 6 – 9 mm: hasil meragukan Indurasi 10 – 15 mm : Mantoux positif Indurasi 10 – 15 mm : Mantoux positif Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat Indurasi lebih dari 15 mm : Mantoux positif kuat Untuk pasien dengan HIV positif, test Mantoux ± 5 mm, dinilai positif.

Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa

PENATALAKSANAAN 1.Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah  INH  Rifampisin  Pirazinamid  Streptomisin  Etambutol 2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)  Kanamisin  Amikasin  Kuinolon

Dosis OAT Tabel 2. Jenis dan dosis OAT ObatDosis (Mg/Kg BB/Hari) Dosis yg dianjurkanDosis Maks (mg) Dosis (mg) / berat badan (kg) Harian (mg/kgBB/hari) Intermitten (mg/Kg/BB/kali) < >60 R H Z E S Sesuai BB

Tabel 3. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap Fase intensifFase lanjutan 2 bulan 4 bulan BBHarian 3x/mingguHarian3x/minggu RHZE 150/75/400/27 5 RHZ 150/75/400 RHZ 150/150/50 0 RH 150/75 RH 150/ >

RINGKASAN PANDUAN OBAT Kateg ori KasusPaduan obat yang diajurkanKeterangan I- TB paru BTA +, BTA -, lesi luas 2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE *2RHZE / 4R3H3 II- Kambuh - Gagal pengobatan -RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE -3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin II- TB paru putus berobatSesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau *2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3 III-TB paru BTA neg. lesi minimal 2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE atau *2RHZE /4 R3H3 IV- KronikRHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan) IV- MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup

EFEK SAMPING OBAT Efek sampingKemungkinan Penyebab Tatalaksana Minor OAT diteruskan Tidak nafsu makan, mual, sakit perutRifampisinObat diminum malam sebelum tidur Nyeri sendiPyrazinamidBeri aspirin /allopurinol Kesemutan s/d rasa terbakar di kakiINHBeri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Warna kemerahan pada air seniRifampisinBeri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa Mayor Hentikan obat Gatal dan kemerahan pada kulitSemua jenis OATBeri antihistamin dan dievaluasi ketat TuliStreptomisinStreptomisin dihentikan Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)StreptomisinStreptomisin dihentikan Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan) Sebagian besar OATHentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis) Sebagian besar OATHentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati Gangguan penglihatanEtambutolHentikan etambutol Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpuraRifampisinHentikan rifampisin

Evaluasi Pengobatan Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, efek samping obat serta evaluasi keteraturan obat. Evaluasi klinis; pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan Evaluasi klinis; pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan Evaluasi bakteriologis ( 0 – 2 – 6/9 bulan pengobatan ) Evaluasi bakteriologis ( 0 – 2 – 6/9 bulan pengobatan ) Evaluasi radiologi ( 0 – 2 – 6/9 bulan pengobatan ) Melihat fungsi hati; SGOT, SGPT, bilirubin. Fungsi ginjal; ureum, kreatinin. Gula darah. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol. Pasien yang menggunakan strepromisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri. Evaluasi radiologi ( 0 – 2 – 6/9 bulan pengobatan ) Melihat fungsi hati; SGOT, SGPT, bilirubin. Fungsi ginjal; ureum, kreatinin. Gula darah. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol. Pasien yang menggunakan strepromisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri.

KRITERIA SEMBUH  BTA mikroskopis negatif dua kali ( pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan ) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat.  Pada foto torak, gambaran radiologi serial tetap sama/perbaikan.  Bila ada fasilitas biakan, maka ditambah biakan negatif. 7

Evaluasi pasien yang telah sembuh Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap di evaluasi. Hal yang di evaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto rontgen torak. Mikroskopis BTA dahak 3, 6, 12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto torak 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.

Pengobatan suportif dan simtomatik Pengobatan suportif dan simtomatik Pasien rawat jalan Pasien rawat jalan Pasien rawat inap Pasien rawat inap Terapi Pembedahan Terapi Pembedahan Indikasi mutlak Indikasi mutlak lndikasi relatif lndikasi relatif Tindakan Invasif (Selain Pembedahan) Tindakan Invasif (Selain Pembedahan) Bronkoskopi Bronkoskopi Punksi pleura Punksi pleura Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)

PREVENTIF TB PARU PREVENTIF TB PARU Vaksinasi BCG Kemoprofilaksis; Menggunakan INH diggunakan selama 1 tahun atau Rifampisin. KOMPLIKASI KOMPLIKASI Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi lanjut; komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis. Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas ( SOFT → Sindrome Obstruksi Pasca Tuberculosis ), fibrosis paru, kor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal napas dewasa.

PROGNOSIS PROGNOSIS Jika berobat teratur sembuh total (95%) Jika berobat teratur sembuh total (95%) Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 % yang mungkin relaps Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 % yang mungkin relaps Terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik Terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik Bila daya tahan baik dapat sembuh sendiri. Bila daya tahan baik dapat sembuh sendiri.

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA 1.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaannya di Indonesia Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB) ; Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364/MENKES/SK/V/ Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru. Dalam: Sudoyo et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 4th ed. Jakarta: Interna Publishing; p M. Wilson Lorraine, Sylvia A. price. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Vol. 2 ; edisi 6, EGC P Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2, Sudoyo Aru w, Setiyohadi B, Alwi I, K Marcellus Simadibrata, Setiati S, Bakta M I, et all. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta: Interna Publisihing. 7.Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J Harrison's principles of internal medicine. 17th ed. McGraw Hill. 8.Gunawan Sulistia G, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth. Farmakologi Dan Terapi Jakarta: Balai Penerbit FKUI, Jakarta.