Jenis Kendaraan Bermotor FORM ISIAN DATA IRSA 2019 I. DATA TEKNIS Kab/Kota : ……………………… Luas Wilayah : …………………(km2) Provinsi : ……………………… Panjang Jalan Data Tahun 2018 Nasional (km) Provinsi Kota Jumlah Penduduk Jiwa 2017 2018 Beri keterangan jika menggunakan data proyeksi Jenis Kendaraan Bermotor *Jumlah 2017 2018 Sepeda Motor Kendaraan Pribadi (Minibus, Sedan, Jip, data digabung) Angkutan Umum (Angkutan Kota/Kabupaten, Angkutan AKDP, Angkutan AKAP, data digabung) Kendaraan Angkutan (Truk, Pick Up dan Box, data digabung) *Data kendaraan harap dilengkapi sampai tahun 2018. Jika tidak tersedia, cukup melengkapi data terakhir Tahun *Jumlah Kecelakaan Kejadian MD LB LR Kerugian Materil (Rp.) 2016 2017 2018 *Untuk keseragaman data, mohon agar data jumlah kendaraan dan jumlah kecelakaan diisi berdasarkan data dari kepolisian (polres) di masing-masing Kota/Kabupaten Contact Person : No Nama Jabatan No. Hp Email 1 2

FORM ISIAN DATA IRSA 2019 No Nama jalan berstatus Jalan Kota (maksimal 10 jalan) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No Nama jalan Provinsi yang melintasi wilayah Kota/Kab (maks. 5 jalan) 1 2 3 4 5 No Data blackspot Nama Jalan Detail lokasi (misalnya, km 10, di depan pasar) 1 2 3 4 5

Formulir yang sudah diisi dikirim ke : Email : irsa.info@swamail.com FORM ISIAN DATA IRSA 2019 II. DATA NON TEKNIS Mohon dijelaskan program-program keselamatan jalan yang pernah dilakukan, meliputi nama program (tahun pelaksanaan) dan hasil/dampak nyata dari pelaksanaan program tersebut singkat dan jelas. Jika program tersebut didukung dengan perda mohon dicantumkan no perda. Kolom Perda dan anggaran bisa diisi atau dikosongkan. Panjang dan jumlah isian program bisa kurang atau melebihi dari tempat yang tersedia. Catatan: untuk memudahkan dalam pengisian form sebaiknya men-download file soft copy di website www.roadsafetyaward.co.id No Program Unggulan Perda Anggaran Hasil/Dampak 1   2 3 *Form isian program unggulan bersifat dinamis. Jumlah program unggulan dapat disesuikan dengan program yang dimiliki. Download soft copy formulir pendaftaran dan profil IRSA di website IRSA www.roadsafetyaward.co.id Formulir yang sudah diisi dikirim ke : Email : irsa.info@swamail.com Info lebih lanjut hubungi 0812 84193735 (Sigit) atau akses website IRSA di www.roadsafetyaward.co.id

FORM KONFIRMASI KEIKUTSERTAAN IRSA 2019 Kepada Yth. Panitia IRSA 2018 di Jakarta Dengan hormat, Kami dari Kota/Kab ......................................, Provinsi ....................................... berminat/tidak berminat untuk berpartisipasi dalam ajang penganugerahan IRSA 2018 dan menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia mengikuti semua proses penilaian IRSA 2018 sampai selesai. Demikian konfirmasi ini kami sampaikan, semoga bisa diterima dengan baik. Terima kasih, (kab/kota)..................................., .........../............/............ (tgl/bln/thn) Hormat Kami TTD Bupati/Walikota (atau pihak yang ditunjuk. Misalnya: Kadishub, Kasatlantas) *Nama:.................................. (Jabatan) Bupati/Walikota atau pihak yang ditunjuk NIP. ..................................... *Contact Person : 1. Nama .............................. (Hp:.................................) 2. Nama .............................. (Hp:.................................) *Telepon : ……………………………… *Fax. : ……………………………… *Email : ………………………………. *Wajib diisi Catatan : Coret yang tidak perlu