Laporan Kasus INFARK MIOKARD AKUT Kepaniteraan Klinik - Lab.Penyakit Dalam Universitas Islam Malang RSUD Kanjuruhan Kepanjen Mei 2011 Novida Ana Arista Pembimbing : Dr. Bondan, M.kes, Sp.PD Novida Ana Arista Pembimbing : Dr. Bondan, M.kes, Sp.PD

STATUS PENDERITA IDENTITAS PENDERITA Nama: Ny. L Umur: 65 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: Dampit Status Perkawinan: Menikah Pekerjaan : Petani Suku : Jawa Tanggal MRS: 27 April 2011 IDENTITAS PENDERITA Nama: Ny. L Umur: 65 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat: Dampit Status Perkawinan: Menikah Pekerjaan : Petani Suku : Jawa Tanggal MRS: 27 April 2011

Keluhan Utama: Nyeri ulu hati Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan pukul dengan keluhan nyeri ulu hati sejak pagi tadi ( 27 April 2011). Nyeri terasa seperti di tusuk- tusuk, dan nyeri tidak menjalar. Nyeri yang dirasakan muncul tiba-tiba saat pasien beraktifitas dan tetap terasa sakit walaupun pasien sedang beristirahat. Nyeri berlangsung selama ± 15 menit. Bersamaan dengan nyeri tersebut muncul keringat dingin kemudian badan terasa lemas. Pasien juga sempat mual dan muntah 3x sebelum dibawa ke RS. Pasien mengatakan belum pernah merasakan keluahn seperti itu sebelumnya, hanya kadang-kadang pasien sesak bila terlalu lelah. Keluhan Utama: Nyeri ulu hati Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan pukul dengan keluhan nyeri ulu hati sejak pagi tadi ( 27 April 2011). Nyeri terasa seperti di tusuk- tusuk, dan nyeri tidak menjalar. Nyeri yang dirasakan muncul tiba-tiba saat pasien beraktifitas dan tetap terasa sakit walaupun pasien sedang beristirahat. Nyeri berlangsung selama ± 15 menit. Bersamaan dengan nyeri tersebut muncul keringat dingin kemudian badan terasa lemas. Pasien juga sempat mual dan muntah 3x sebelum dibawa ke RS. Pasien mengatakan belum pernah merasakan keluahn seperti itu sebelumnya, hanya kadang-kadang pasien sesak bila terlalu lelah.

Riwayat Penyakit Dahulu : 2 bulan yg lalu pasien merasa pusing dan bagian tubuh sebelah kiri terasa lemas. Kemudian pasien dirawat di rumah sakit dan menurut keterangan pasien, ia di diagnosa mengalami gejala stroke. Hipertensi (+) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat Kebiasaan : Riwayat minum alkohol (-) Riwayat minum jamu-jamuan (+) Riwayat merokok (-) Riwayat minum kopi (+) Riwayat Penyakit Dahulu : 2 bulan yg lalu pasien merasa pusing dan bagian tubuh sebelah kiri terasa lemas. Kemudian pasien dirawat di rumah sakit dan menurut keterangan pasien, ia di diagnosa mengalami gejala stroke. Hipertensi (+) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat Kebiasaan : Riwayat minum alkohol (-) Riwayat minum jamu-jamuan (+) Riwayat merokok (-) Riwayat minum kopi (+)

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 27 April 2011 : Keadaan Umum : Tampak lemah, kesadaran compos mentis (GCS 456), status gizi kesan kurang. Tanda Vital Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 50x / menit, reguler isi cukup Pernafasan : 20 x /menit Suhu : 36 5 C

Kulit Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (- ), pucat (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-), hiperhidrosis (-). Kepala Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-), atrofi (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimic wajah / bells palsy (-). Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat kehitaman), arkus senilis (-/-), radang (-/-). Kulit Warna sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (- ), pucat (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-), hiperhidrosis (-). Kepala Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-), atrofi (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimic wajah / bells palsy (-). Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat kehitaman), arkus senilis (-/-), radang (-/-).

Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), sadle nose (-) Mulut Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-). Telinga Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal. Tenggorokan Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). Leher JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-) Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), sadle nose (-) Mulut Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-). Telinga Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal. Tenggorokan Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). Leher JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

Thoraks Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-). Thoraks Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat Perkusi : batas kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial Linea Medio Clavicularis Sinistra batas kanan bawah: SIC IV Linea Para SternalisDextra pinggang jantung: SIC III Linea Para Sternalis Sinistra (batas jantung terkesan normal) Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-) irama gallop (-) Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat Perkusi : batas kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial Linea Medio Clavicularis Sinistra batas kanan bawah: SIC IV Linea Para SternalisDextra pinggang jantung: SIC III Linea Para Sternalis Sinistra (batas jantung terkesan normal) Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-) irama gallop (-)

Pulmo : (dalam batas normal) Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (ronchi -/-) Pulmo : (dalam batas normal) Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri Palpasi: fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (ronchi -/-)

Abdomen Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak ada pembesar hepar dan lien Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-) Perkusi : timpani seluruh lapang perut Auskultasi : bising usus (+) normal Sistem Collumna Vertebralis Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) Palpasi: nyeri tekan (-) Perkusi: NKCV (-) Abdomen Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak ada pembesar hepar dan lien Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-) Perkusi : timpani seluruh lapang perut Auskultasi : bising usus (+) normal Sistem Collumna Vertebralis Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) Palpasi: nyeri tekan (-) Perkusi: NKCV (-)

Ektremitas palmar eritema (-/-) Akral dingin Oedem Sistem genetalia: dalam batas normal. Ektremitas palmar eritema (-/-) Akral dingin Oedem Sistem genetalia: dalam batas normal

DIFFERENTIAL DIAGNOSA Sindrom koroner akut Angina Pectoris Infark Miokard Akut Ischemia Heart Disease DIFFERENTIAL DIAGNOSA Sindrom koroner akut Angina Pectoris Infark Miokard Akut Ischemia Heart Disease

EKG tgl 27 April 2011 :

Analisa Inferior infarction Sinus bradikardi

Pemeriksaan Penunjang 24 April 2011 Hb : 14,7 Lekosit : Hitung jenis : 2/-/-/75/19/4 LED : 12 Trombosit : Ht : 47 GDS : 145 LDH : 540 Kesan : peningkatan trombosit dan enzim LDH 24 April 2011 Hb : 14,7 Lekosit : Hitung jenis : 2/-/-/75/19/4 LED : 12 Trombosit : Ht : 47 GDS : 145 LDH : 540 Kesan : peningkatan trombosit dan enzim LDH

DIAGNOSIS Infark Miokard Akut DIAGNOSIS Infark Miokard Akut

PENATALAKSANAAN Non Medika mentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya Tirah baring Posisi semifowler Medikamentosa (Tanggal 24 April 2011) O 2 2 liter/menit IVFD RL 12 tts/mnt Ranitidine inj 2x1amp Clopidogrel (75 mg) 1x1 tab aspilet (80 mg) 1 x 2 tab Alprazolam 0-0-0,5 mg Non Medika mentosa Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya Tirah baring Posisi semifowler Medikamentosa (Tanggal 24 April 2011) O 2 2 liter/menit IVFD RL 12 tts/mnt Ranitidine inj 2x1amp Clopidogrel (75 mg) 1x1 tab aspilet (80 mg) 1 x 2 tab Alprazolam 0-0-0,5 mg

PEMBAHASAN Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung, kematian sel-sel miokardium ini terjadi akibat kekurangan oksigen yang berkepanjangan.

Etiologi : Suplai darah oksigen ke miokard berkurang : Aterosklerosis Spasme Arteritis stenosis aorta Anemia Hipoksemia

Curah jantung yang meningkat : Emosi aktivitas berlebihan Hipertiroidisme dan kebutuhan oksigen miokard meningkat : kerusakan miokard hipertrofi miokard hipertensi diastolik Penyebab yang paling sering adalah terjadinya sumbatan koroner sehingga terjadi gangguan aliran darah

Patofisiologi

Gejala Klinis Keluhan yang khas ialah nyeri dada, nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien IMA. Sifat nyeri dada angina sebagai berikut: 1.Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial 2.Sifat nyeri : seperti diremas-remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih barang berat. 3.Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya kiri), bahu, leher, rahang bawah gigi, punggung/interskapula, perut dan dapat juga ke lengan kanan. 4.Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat dan responsif terhadap nitrat. 5.Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin dan sesudah makan 6.Gejala yang menyertai dapat berupa mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas.

Diagnosis Modified WHO Criteria : Two Out of 3 of the Following Establishes the Diagnosis. 1.Prolonged chest discomfort or chest pain 2.ECG evidence of myocardial infarction or ischemia 3.At least a 2 fold rise in CK-MB

General Guidelines to Differentiate Chest Pain of Myocardial Infarction, Unstable and Chronic Stable Angina Chest PainMyocardial infarction Unstable AnginaChronic Stable Angina SeverityVery severeModerate severe Mild Duration> 30 minutes minutes< 15 minutes FrequencyPersistent painIncreasing frequency Stable, less frequent TimingAt rest At rest or with exertion With exertion Relief With No Usually no yes Nitroglycerine Otheranxiety, diaphoresis, Less than MI Less than MI symptomsdyspnea, nausea

Management of AMI ST elevation or new/ presumed new LBBB Assess thrombolysis contraindications Start anti-ischemic tx Start reperfusion tx Goal: <3-6 hours for Streptokinase / rt-PA or 1 PTCA Routine labs : CBC, Lipid profile, electrolytes Normal or nondiagnostic ECG Further evaluation in ER or monitored bed Evidence of ischemia / MI No Discharge Patients with ischemic-type chest pain Assess initial 12 lead ECG ECG suggests ischemia (ST depression, T wave inversion) Admit, start anti-ischemic tx Reperfusion tx if ST elevation develops Yes

Terapi Farmakologis Trombolitik Antiplatelet Antikoagulan Nitrat ACE I Beta Bloker Kalsium Antagonis Morfin Sedasi