Diagnosis laboratorik pada perdarahan khususnya Hemofilia Rahajuningsih D. Setiabudy Tim Pelayanan Terpadu Hemofilia RSCM Jakarta Mataram, 25 Juni 2019

Hemostasis Vaskuler Trombosit Sistem koagulasi

Penyebab perdarahan Kelainan Trombosit Vaskular Koagulasi Kuantitatif Kualitatif Hereditary Acquired Herediter Didapat

Gambaran klinis perdarahan Gangguan Hemostasis Primer (trombosit /vaskular) Petekiae Perdarahan mukosa Perdarahan segera setelah trauma Wanita > sering Gangguan Hemostasis Sekunder (sistem pembekuan darah) Hematoma Hemartrosis Delayed bleeding Pria > sering

Kelainan trombosit Kelainan jumlah trombosit Kelainan fungsi trombosit: Didapat: drug-induced (aspirin), paraproteinemia, uremia Herediter : penyakit von Willebrand, sindroma Bernard Soulier, Glanzmann thrombasthenia

Trombositopenia Produksi menurun: anemia aplastik, leukemia akut Destruksi meningkat : ITP, drug-induced Konsumsi meningkat : DIC, TTP Gangguan distribusi : splenomegali Dilusi : transfusi masif darah simpan

Kelainan vaskular Didapat Herediter Purpura simpleks Purpura senilis Purpura infeksi Scurvy Henoch Schonlein purpura Paraproteinemia Drug-induced Hereditary hemorrhagic telangiectasia Kasabach-Merritt syndrome Ehlers-Danlos syndrome Pseudoxanthoma elasticum

Intrinsic system (surface contact) Coagulation cascade Intrinsic system (surface contact) Extrinsic system (tissue damage) XII XIIa Tissue factor XI XIa IX IXa VIIa VII VIII VIIIa X Xa V Va II IIa (Thrombin) Fibrinogen Fibrin

Kelainan sistem pembekuan darah Herediter Didapat Hemofilia A, B Penyakit von Willebrand Hipofibrinogenemia Disfibrinogenemia Deficiency vit. K dependent factors Penyakit hati DIC Fibrinolisis  Inhibitor patologis

Kapan tes hemostasis diperlukan

Tes hemostasis diperlukan pada Gejala perdarahan Riwayat perdarahan Sebelum tindakan bedah Pemantauan terapi antikoagulan Kondisi dengan gangguan hemostasis : penyakit hati, DIC, sepsis

Pemeriksaan penyaring hemostasis Uji pembendungan Hitung trombosit / CBC Bleeding time Prothrombin time (PT) Activated partial thromboplastin time (APTT) Thrombin time Skrining F XIII

Uji pembendungan Menguji ketahanan dinding vaskular Hasil positif : Kelainan dinding vaskular: scurvy Trombositopenia: DBD

Masa perdarahan / Bleeding time Untuk menguji vaskular dan trombosit (jumlah dan fungsi) Dipasang sphygmomanometer pada 40 mm Hg Dibuat insisi dengan lanset di daerah volar Tiap 30 detik darah diisap dengan kertas saring Hasil memanjang : kelainan jumlah atau fungsi trombosit

Hitung trombosit Manual : kurang teliti Otomatik : ketelitian lebih baik kesalahan: trombosit menggumpal giant platelet eritrosit mikrositik Dengan alat otomatik dapat dibedakan Perlu diperiksa sediaan hapus darah tepi

Platelet-Statelitism Pseudothrombocytopenia Platelet-Statelitism

Pseudothrombocytopenia Spontaneous aggregation of platelets in EDTA anticoagulated blood in 0.09-0,21% of all blood samples Cause: anti-platelet GPIIb/IIIa-Agglutinine, anti-Cardiolipin EDTA-Blood (25 x 109/l) Heparinblood (160 x 109/l) Platelet clumping Giant platelet

Prothrombin time (PT) Untuk menguji jalur ekstrinsik dan bersama (F VII, F X, F V, F II, F I) Untuk memantau pemberian antikoagulan oral (dilaporkan dalam International Normalized Ratio/ INR)

PT memanjang Defisiensi vitamin K : Intake ↓ malabsorbsi lemak, obstruksi empedu, bayi baru lahir, Obat antagonis vitamin K (warfarin) Penyakit hati

Activated partial thromboplastin time (APTT) Untuk menguji jalur intrinsik dan bersama: (XII, XI, PK, HMWK, XI, IX, VIII, X, V, II, I) Memantau terapi heparin (1,5 – 2,5 x kontrol)

APTT memanjang Defisiensi XII, PK, HMWK: tanpa perdarahan Defisiensi VIII, IX, XI : ada perdarahan Defisiensi jalur bersama (X, V, II, I) Inhibitor : LA, inhibitor F VIII Terapi heparin

Masa trombin / Thrombin time Untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin Memantau heparin Pemanjangan masa trombin : Hypofibrinogenemia Dysfibrinogenemia Inhibitor thrombin (FDP, heparin)

FXII PK HMWK F VII F XI F IX F VIII PT APTT F X F V F II F I TT clot

Skrining F XIII Defisiensi F XIII semua tes koagulasi (PT, APTT, TT) dalam batas normal Defisiensi F XIII : bekuan tidak stabil dalam urea 5 M

Hemofilia Kelainan koagulasi herediter yang paling sering ditemukan Hemofilia A disebabkan oleh deficiency F VIII hemofilia B disebabkan oleh deficiency F IX Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan Gejala klinis: hematoma, hemarthrosis Adanya riwayat keluarga (30% spontaneous mutation) Dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan hemostasis pada Hemofilia Hitung trombosit normal Bleeding time normal Prothrombin time normal Thrombin time normal APTT memanjang

Skrining dan diagnosis hemofilia normal Bukan hemofilia APTT memanjang PT memanjang normal Mungkin hemofilia Assay F VIII / F IX, Mixing Study

Assay F VIII F VIII def. plasma APTT reagent CaCl2 Clot 37oC Diluted Patient plasma Kurva standard dibuat dg. memakai standard human plasma Hasil pasien diplot pada kurva standard  aktivitas F VIII plasma pasien Makin panjang waktu pembekuan  makin rendah aktivitas F VIII plasma pasien

Pola hasil Mixing Study pada APTT memanjang tetapi PT normal Hasil Mixing dg plasma normal Hasil Mixing dg Adsorbed Pls. Hasil Mixing dg Aged Plasma Kelainan Terkoreksi Tidak Terkoreksi Def. F VIII Tidak terkoreksi Def. F IX Def.XI atau def. XII Inhibitor

Interpretasi hasil Mixing Study Hasil mixing study APTT dinyatakan terkoreksi baik apabila hasil APTT campuran dapat mengoreksi lebih dari 50% perbedaan antara APTT pasien dan APTT kontrol, hal ini menunjukkan penyebab pemanjangan APTT adalah defisiensi faktor. Contoh : APTT pasien 60 detik, kontrol 35 detik. Perbedaan 60 – 35= 25 detik. Hasil Mixing APTT 42 detik. Koreksi 60 - 42 = 18 detik. Karena 18 > 25/2 maka dikatakan terkoreksi baik  penyebab pemanjangan APTT adalah defisiensi faktor.

Pembuatan Adsorbed Plasma 1 g gel AL(OH)3 disuspensikan dalam 4 ml aquadest Plasma dari 5 donor sehat dicampur untuk pool plasma Dibuat campuran gel AL(OH)3 dengan pool plasma (37o C) dengan perbandingan 1 : 9  diinkubasi pd. 37o C selama 3 menit. Jika waktu terlalu lama maka faktor lain ikut hilang Kemudian campuran segera disentrifus (1700 g, 3 menit, suhu kamar) untuk mengendapkan gel Supernatan di aliquot dalam tabung plastik dan dapat disimpan pada suhu -35o C selama beberapa minggu Adsorbed plasma kekurangan protrombin, F VII, F IX dan F X, Hasil PT harus > 60” dengan reagen yang sensitif (ISI mendekati 1)

Pembuatan Aged plasma Diambil darah dengan antikoagulan 0.1 M natrium oksalat Darah oksalat disentrifus untuk mendapatkan PPP. PPP dipisahkan dalam kondisi steril lalu diinkubasi pada 37o C selama 2 – 3 hari Setelah inkubasi, diperiksa PT (dengan reagen yang sensitif (ISI mendekati 1) dan hasilnya harus lebih dari 90” Kemudian plasma di aliquot dalam tabung plastik dan disimpan pada -35o C atau lebih rendah Aged plasma defisien F V dan F VIII

Hanya dapat membedakan Def. VIII/IX Assay F VIII/IX Kuantitatif (aktivitas %) Reagen mahal Mixing study Hanya dapat membedakan Def. VIII/IX Reagen lebih murah

Hemofilia A atau B Klasifikasi Aktivitas F VIII /IX Klinis Hemofilia berat < 1% Perdarahan spontan, hematoma, hemartrosis Hemofilia sedang 1 – 5% Perdarahan spontan kadang kadang, perdarahan berat pasca operasi atau trauma Hemofilia ringan 5 – 40% Perdarahan setelah trauma berat atau pasca operasi

Masa pembekuan (Whole blood clotting time) Dapat dipakai untuk skrining hemofilia jika tidak tersedia reagen APTT Kurang sensitif, hanya memanjang pada hemofilia berat.

Ringkasan Tes hemostasis berperan untuk mendeteksi penyebab perdarahan. Juga dapat dipakai untuk memantau terapi antikoagulan APTT dapat dipakai untuk skrining adanya hemofilia Assay F VIII/IX dilakukan untuk konfirmasi dan membedakan hemofilia A dengan B Jika tidak tersedia F VIII/IX deficient plasma dapat dilakukan mixing study

Terima kasih