PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RUMAH SAKIT KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG Presentasi Kasus Oleh : Yongky Suganda Pembimbing : dr. Mathink dr. Chyntia 2019

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Pendahuluan Anamnesis Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Diagnosis dan Terapi Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup Batu ginjal merupakan salah satu penyakit ginjal yang merupakan penyebab terbanyak kelainan saluran kemih. Lokasi batu ginjal dijumpai di kaliks, pelvis ginjal, dan menyumbat pada daerah ureter dan kandung kemih. Batu ginjal terbentuk dari kalsium, oksalat, fosfat, asam urat, namun paling sering pada batu kalsium. Penyebab pasti batu ginjal belum diketahui oleh karena banyak faktor dilibatkannya. Diduga dua proses terlibat dalam batu ginjal yakni supersaturasi dan nukleasi. Prevalensi penyakit ini 7% pada perempuan dewasa dan 13% pada laki-laki dewasa. Di Indonesia penyakit ginjal paling sering ditemui adalah gagal ginjal dan nefrolithiasis

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Anamnesis Pendahuluan Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi A. Identitas Pasien Nama: Ny. A Umur : 31 tahun Alamat: Solo RT04/04 Mudal Boyolali Pekerjaan : - Tanggal Masuk : 18 Mei 2019 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Diagnosis Terapi Pembahasan Penutup

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Anamnesis Pendahuluan Bahan & Metode Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi B. Keluhan Utama nyeri pada pinggang C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS Ken Saras dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 1 minggu SMRS. Nyeri pinggang dirasakan menjalar hingga ke perut bagian depan dan dirasakan terus-menerus. Pada awalnya, nyeri pinggang dirasakan 1 bulan yang lalu dan bersifat hilang timbul dan semakin lama semakin nyeri. Pasien sudah meminum obat yang dibeli di apotik namun nyeri tidak mereda. Pasien mengatakan BAK terasa anyang-anyangan, sulit untuk BAK, dan BAK sedikit dan tidak puas. Pasien juga mengatakan urin berwarna jernih tanpa disertai darah, keruh, maupun berpasir saat BAK. Pasien juga merasa badan demam disetai mual. BAB normal. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Diagnosis dan Terapi Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Anamnesis Pendahuluan Bahan & Metode Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi D. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat batu ginjal (-)  Riwayat Hipertensi (-)  Riwayat DM (-)  Algeri Obat (-) E. Riwayat Sosial dan Ekonomi  Pasien memiliki kebiasaan minum kurang dari 1 liter air setiap hari. Pasien suka mengkonsumsi minuman bersoda. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Diagnosis dan Terapi Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup F. Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan pasien maupun penyakit sistemik lainnya.

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Abstrak Pendahuluan Bahan & Metode Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Anamnesis Pendahuluan Diagnosis dan Terapi Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital : Tekanan Darah : 130/70 Nadi : 84 x/menit Frek. Napas : 20 x/menit Suhu : 37,3 0 C SpO2 : 100%

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Abstrak Pendahuluan Bahan & Metode Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Anamnesis Pendahuluan Diagnosis Terapi Pembahasan Penutup Mata : rc (+/+), SI (-/-), pupil bulat isokor (3mm/3mm) Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat Kepala : normocephal Thorax : simetris Cor : BJ I-II murni, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+), suara tambahan (-/-) Abdomen : dinding perut // dinding dada, supel, peristaltik (+) N, Ballotement -/- Nyeri ketok CVA -/+ Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Abstrak Pendahuluan Bahan & Metode Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Anamnesis Pendahuluan Diagnosis Terapi Pembahasan Penutup PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 18 Mei 2019 Hb : 13,2 g/dl Leukosit : 13,5 /UL Trombosit : 335x10 3 /UL Eritrosit : 4,5x10 6 /UL Hematokrit : 39 % MCV : 85 MCH : 29 MCHC : 34 Gol Darah : O Rhesus : Positif 2. Kimia klinik Ureum : 23 mg/dl Creatinin : 1,2 mg/dl 3. Elektrolit Na : 140 mmol/L K : 4,1 nmol/L Cl : 102 nmol/L 4. Radiologi Usul BNO-IVP USG

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Abstrak Pendahuluan Bahan & Metode Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi Resume dan Diagnosis Anamnesis Pendahuluan Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup RESUME Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 1 minggu. Nyeri pinggang dirasakan menjalar hingga ke perut bagian depan dan terus-menerus. Pasien mengatakan BAK terasa anyang-anyangan, sulit untuk BAK, dan BAK sedikit dan tidak puas. Urin berwarna jernih tanpa disertai darah, keruh, maupun berpasir saat BAK. Pasien juga merasa badan demam disetai mual. BAB normal. Pemeriksaan fisik Nyeri ketok CVA kiri (+). Hasil Lab leukosit , creatinin 1,2 mg/dl. Diagnosis kerja Kolik Renal dd Nefrolithiasis Pyelonephritis

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Abstrak Pendahuluan Bahan & Metode Diskusi Kesimpulan Rekomendasi Terapi Anamnesis Pendahuluan Tinjauan Pustaka Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Pembahasan Penutup TERAPI di IGD 1.Inf. RL 20 tpm 2.Inj. Dexketoprofen 3.Inj Ranitidine 4.Inj Ondansetron 4 mg 5.Inj Buscopain

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Follow Up Anamnesis Pendahuluan Diagnosis dan Terapi Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup Follow up 18 mei 2019 Status Generalis S : Pasien mengatakan nyeri pinggang O : GCS E4V5M6 Ku : tampak sakit sedang Skala nyeri : 5 Tanda vital : TD : 110/80 mmHg Frek. Napas : 20x/menit Nadi : 785 x/menit Suhu : 36,3 0 C SpO2 : 99% Kepala: KA -/- Torak : ves +/+, BJ S1s2 reg Abdomen : Soeple, BU (+) n, nyeri ketok CVA -/+ Ekstremitas : akral hangat A : kolik renal P : advis dr. Sulaiman Sp. BU -USG abdomen -Inj. Ketorolac 2x1

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Follow Up Anamnesis Pendahuluan Diagnosis dan Terapi Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup Follow up 19 mei 2019 Status Generalis S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : GCS E4V5M6 Ku : tampak sakit ringan Skala nyeri : 3 Tanda vital : TD : 99/66 mmHg Frek. Napas : 20x/menit Nadi : 77 x/menit Suhu : 36,3 0 C SpO2 : 99% Kepala: KA -/- Torak : ves +/+, BJ S1s2 reg Abdomen : Soeple, BU (+) n, nyeri ketok CVA -/+ Ekstremitas : akral hangat A : kolik renal P : advis dr. Sulaiman Sp. BU -Inj Ceftriaxone 2x1 gr -Inj Ranitidine 2x1 -Inj ketorolac 2x1 -Alprazolam 0,25 k/p

Perempuan 31 Tahun Dengan Nyeri Pinggang Abstrak Pendahuluan Bahan & Metode Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Anamnesis Pendahuluan Diagnosis Terapi Pembahasan Penutup PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Hasil USG 19 Mei 2019 Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas korteks medulla jelas, ekogenitas normal. PCS melebar, tampak batu ukuran 8mm Kesan Nefrolithiasis dan Hidronefrosis kiri grade 1, curiga ureterolithiasis kiri.

Laki-laki 35 tahun dengan perdarahan pada anus Follow Up Anamnesis Pendahuluan Diagnosis dan Terapi Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup Follow up 20 mei 2019 Status Generalis S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : GCS E4V5M6 Ku : tampak sakit ringan Skala nyeri : 3 Tanda vital : TD : 96/65 mmHg Frek. Napas : 20x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,3 0 C SpO2 : 99% Kepala: KA -/- Torak : ves +/+, BJ S1s2 reg Abdomen : Soeple, BU (+) n, nyeri ketok CVA -/+ Ekstremitas : akral hangat A : Hidronefrosis Gr 1 susp. Batu ureter P : advis dr. Sulaiman Sp. BU -Terapi lanjut -Besok rencana pulang -Terapi pulang Natrium Diclofenac 2x1

Laki-laki 35 tahun dengan perdarahan pada anus Follow Up Anamnesis Pendahuluan Diagnosis dan Terapi Tinjauan Pustaka Pembahasan Penutup Follow up 21 mei 2019 Status Generalis S : Nyeri berkurang, Bak berdarah (-) O : GCS E4V5M6 Ku : tampak sakit ringan Skala nyeri : 3 Tanda vital : TD : 89/62 mmHg Frek. Napas : 20x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,3 0 C SpO2 : 99% Kepala: KA -/- Torak : ves +/+, BJ S1s2 reg Abdomen : Soeple, BU (+) n, nyeri ketok CVA -/+ Ekstremitas : akral hangat A : Hidronefrosis Gr 1 susp. Batu ureter P : -BLPL kontrol kamis -Terapi pulang Natrium diclofenac 2x1

Laki-laki 35 tahun dengan perdarahan pada anus Abstrak Pendahuluan Bahan & Metode Hasil Diskusi Kesimpulan Rekomendasi Tinjauan Pustaka Anamnesis Pendahuluan Diagnosis dan Terapi Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Pembahasan Penutup Definisi Urolitiasis adalah proses terbentuknya batu (kalkuli) pada traktus urinarius. Kalkuli yang ditemukan pada ginjal disebut nephrolitiasis dan kasus ini paling sering ditemukan. Jika kalkuli ditemukan pada ureter dan vesica urinaria sebagian besar berasal dari ginjal. Urolitiasis adalah penyebab umum adanya keluhan ditemukan darah dalam urin dan nyeri di abdomen, pelvis, atau inguinal. Urolitiasis terjadi pada 1 dari 20 orang pada suatu waktu dalam kehidupan mereka.

Epidemiologi Urolithiasis merupakan masalah kesehatan yang umum sekarang ditemukan. Diperkirakan 10% dari semua individu dapat menderita urolitiasis selama hidupnya, meskipun beberapa individu tidak menunjukkan gejala atau keluhan. Setiap tahunnya berkisar 1 dari 1000 populasi yang dirawat di rumah sakit karena menderita urolitiasis. Laki-laki lebih sering menderita urolitiasis dibandingkan perempuan, dengan rasio 3:1. Dan setiap tahun rasio ini semakin menurun. Dari segi umur, yang memiliki risiko tinggi menderita urolitiasis adalah umur diantara 20 dan 40 tahun.

Etiologi Menurut Williams et al. (eds) (2008), ada beberapa etiologi penyebab terbentuknya batu saluran kemih, diantaranya: 1. Diet 2. Perubahan kelarutan urin 3. Penurunan sitrat 4. İnfeksi ginjal 5. Tidak adekuatnya proses pengeluaran urin 6. Pembatasan pergerakan 7. hiperparatiroidisme

Faktor Resiko Fakto-faktor yang menyebabkan tingginya angka insiden urolitiasis meliputi: 1. Laki-laki 2. Etnis 3. Riwayat keluarga 4. Riwayat kesehatan 5. Diet 6. Lingkungan 7. Obat-obatan

Anatomi

Klasifikasi

European Association of Urology (EAU) pada tahun 2014, Klasifikasi batu berdasarkan etiologi : Klasifikasi Berdasarkan Gambaran Radiologis Radiopak Ca Oksalat Ca Phospat Radiopak lemah MAP/staghorn / struvit sistin Radiolusen Asam urat Amonium urat Xanthin

Tahapan pembentukan batu saluran kemih

Gejala dan Tanda Gejala pasti dari urolitiasis tergantung pada lokasi dan ukuran kalkuli dalam traktus urinarius. Jika kalkuli berukuran kecil tidak menunjukkan gejala. Namun perlahan keluhan akan dirasakan seiring bertambahnya ukuran kalkuli seperti : Nyeri kolik renal Mual muntah Hematuria Urin berisi pasir, berwarna putih Nyeri saat buang air kecil Infeksi saluran kencing Demam.

LokasiGejala GINJAL (Nefrolithiasi s) Nyeri regio flank/ nyeri pinggang berupa -Nyeri kolik (akibat aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises) -Non kolik ( akibat peregangan kapsul ginjal, hidronefrosis, atau infeksi pada ginjal ) -Nyeri ketok kostrovertebra (+) -Massa ginjal (+) bila hidronefrosis URETER (Ureterolithi asis) Nyeri pinggang kolik dan menjalar (nyeri alih) tergantung letak batu : -Ureter proksimal  pinggang setinggi pusar (T10) -Ureter medial  medial paha, inguinal, scrotum (L1-3) -Ureter distal  ujung penis (S2-3), disuria VESICA (Vesicolithia sis) Gejala iritatif ( frekuensi, urgensi, nokturia) -Miksi tiba-tiba berhenti dan menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh -Nyeri berkemih pada ujung penis, scrotum, perineum, pinggang, atau kaki -Nyeri tekan suprapubik URETHRA (Urethrolithi asis) Miksi tiba-tiba berhenti, menetes, nyeri ( retensi urin ) -Batu pada urethra anterior  benjolan keras di penis, tampak di MUE, nyeri glan penis, kencing bercabang -Batu urethra posterior  nyeri pada perineum atau rektum

Diagnosis Pemeriksaan Penunjang Hematuria, kristal, dan infeksi Terutama ureum, kreatinin, asam urat BNO/KUB  untuk batu radiopak (kalsium, sistin, staghorn) IVP  untuk batu radiolusen (asam urat) USG  aman untuk ibu hamil dan pasien kontraindikasi IVP. Dapat melihat semua batu CT Scan Non-Contras  Gold Standard BNO = Blass Nier Overzicht/KUB = Kidney Ureter Bladder Urinalisis Darah Rutin dan kimia darah Radiologi

Penatalaksanaan Adanya obstruksi saluran kemih persisten Ukuran batu > 15 mm Nyeri menetap atau berulang Batu metabolik yang tumbuh cepat Adanya gangguan fungsi ginjal Pada batu <5mm Lokasi ureter distal Tidak ada obstruksi total Indikasi pengeluaran batu aktif Indikasi terapi konservatif

Tatalaksana Mengatasi nyeri, menghilangkan batu, mencegah rekurensi Peningkatan asupan minum (1-2L/hari) Manajemen nyeri  1. NSAID (metamizole) drug of choice, Diclofenac. 2. Opioid 3. a- blocker Pemantauan berkala setiap hari sekali selama maksimal 6 minggu Hanya pada urin asam (pH <4,5) dapat terbentuk batu asam urat  alkalinisasi urin dengan Na/sodium bicarbonat 4,5 g/hari atau alkaline citrate 5-12g/hari Batu kaliks  adanya hidrokalis, nefrolithiasis kompleks, ESWL gagal Batu pelvis  adanya hidronefrosis, infeksi, nyeri hebat, staghorn calculli Batu ureter  terjadi gangguan fungsi ginjal, nyeri hebat, impaksi ureter Batu buli-buli  ukuran > 3mm Tujuan Terapi konservatif/ terapi ekspulsif medikamentosa Pelarutan Lithotripsi  Active Stone Removal Pembedahan

Pasien dengan batu ginjal < 5mm > 5mm 1.PNL 2.ESWL/RIRS 1.PNL 2.ESWL/RIRS 1.ESWL/RIRS 2.Endourologi 1.ESWL/RIRS 2.Endourologi 1.ESWL/RIRS 2.PNL 1.ESWL/RIRS 2.PNL Konservatif, Observasi, Terapi ekspulsif medikamentosa. Konservatif, Observasi, Terapi ekspulsif medikamentosa. >20mm 10-20mm 5-10mm LYTHOTRIPSY ESWL : Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy RIRS : Retrograde Renal Surgery PNL : Percutaneous Nephrolithotomi URS : Ureterorenoscopy 1.URS 2.ESWL 1.URS 2.ESWL 1.ESWL 2.URS 1.ESWL 2.URS > 10mm < 10mm Batu ureter

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL adalah pemecahan batu hingga menjadi fragmen yang lebih kecil dari ukuran 1 mm, sehingga dapat keluar dengan spontan dan tidak membuat nyeri pada saluran kemih saat miksi (Hanafiah, 2006). Terapi ESWL dimulai gelombang listrik yang rendah kemudian perlahan ditingkatkan sampai mencapai nilai maksimum 4000 dalam waktu menit. Sedasi dengan diazepam dan petidin. Selama sesi terapi, furosemid dan cairan intravena diberikan pada pasien. Kontraindikasi Menurut guildelines yang dikeluarkan EAU (2014), yaitu: Kehamilan Gangguan perdarahan Infeksi saluran kemih yang tidak terkontrol Aneurisma aorta Malformasi rangka tubuh yang serius dan obesitas yang serius

Prognosis Keberhasilan ESWL pada batu yang terbentuk di bagian bawah ginjal lebih rendah (60%) dari pada PNL (90%) pada ukuran batu yang lebih besar dari 10 mm (Ferrandino et al., 2012).

TERIMA KASIH

Daftar pustaka Armed Forces Health Surveillance Center. Urinary Stones, Active Component, U.S. Armed Forces, Medical Surveillance Monthly Report (MSMR) December; Vol 18 (No12): 6-9. Kidney stones in adults. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. diseases/kidney-stones/definition- facts. Accessed Jan. 16, Medical Definition of Urolithiasis. Medicine.Net.com. Accessed Jan. 16, Dave C Nephrolithiasis. Medscape. overview. Dec Accessed Jan. 16, Evan AP, Coe FL, Lingeman JE, Shao Y, Sommer AJ, Bledsoe SB, et al. Mechanism of formation of human calcium oxalate renal stones on Randall's plaque. Anat Rec (Hoboken) Oct. 290(10): Kolik Ginjal. Catatan Urologi. Accessed Jan. 16, Turk C, Knoll T, Pterick A et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology March 2015.