DIAGNOSIS & TATALAKSANA INFEKSI DENGUE TALITHA ARINDA PUTRI PPDS Pengayaan Januari 2020 Narasumber : dr. Mulya Rahma Karyanti, MsC, IBCLC, Sp.A(K)

VIRUS DENGUE ◆ Virus RNA  Flavivirus ◆ Tiga protein struktural (Capsid, Pre-membrane, Envelope) ◆ Tujuh protein non struktural (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) ◆ Empat serotipe  DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV- 4 ◆ Terdapat pada kelenjar saliva nyamuk betina (multiple biters)

NYAMUK SEBAGAI VEKTOR VIRUS DENGUE ◆ Stegomyia (Aedes) aegipty & Stegomyia (Aedes) albopictus ◆ Antropofilik  lingkungan urban, berkembang biak pada air yang stagnan dalam kontainer, prefer tempat yang dingin dan gelap ◆ Memiliki adaptasi yang sangat baik  telur dapat bertahan pada lingkungan kering, resistensi terhadap insektisida

EPIDEMIOLOGI DI INDONESIA  Penelitian seroprevalence di Indonesia  69,4% anak di daerah urban pernah terinfeksi virus dengue, 80% di antaranya anak usia > 10 tahun  Trend infeksi bergeser dari usia 5-14 tahun menjadi usia > 15 tahun

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI ◆ Respons imun humoral ◆ Antibody-dependent enhancement  respon IgG terhadap protein E, NS1, prM ◆ Cross immunity  terbentuk antibodi terhadap serotipe lain (antibodi heterotipik) ◆ Antibodi heterotipik membentuk kompleks imun  berikatan dengan reseptor Fcγ pada monosit dan makrofag  virus mudah menginfeksi sel ◆ Kompleks imun  komplemen C3a dan C5a  peningkatan permeabilitas vaskular

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI ◆ Respons imun selular ◆ Sel T CD4 (penghasil sitokin) dan CD8 (lisis sel) ◆ Original antigenic sin  sel T memori memiliki aviditas pada serotipe yang pernah menginfeksi sebelumnya dibanding serotipe yang baru  fungsi lisis terganggu, tapi sitokin terus meningkat  permeabilitas sel endotel vaskular meningkat ◆ Autoimun ◆ Antibodi terhadap NS1 dan prM  reaksi silang pada sel endotel dan trombosit (molecular mimicry)  penghancuran oleh makrofag ◆ Efek : trombositopenia dan plasma leakage

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI ◆ Infeksi primer  kekebalan seumur hidup pada serotipe yang sama ◆ Infeksi sekunder dengan serotipe yang berbeda (secondary heterologous infection)  manifestasi lebih berat daripada infeksi primer ◆ Bayi yang lahir dari ibu yang memiliki antibodi dengue dapat menunjukkan manifestasi klinis yang berat 7

8

KLASIFIKASI DENGUE WHO

KLASIFIKASI DENGUE WHO-SEARO 2011

PERJALANAN PENYAKIT DEMAM DENGUE ◆ Inkubasi 3-14 hari (rata-rata 4-6 hari) ◆ Hari ke : Demam tinggi mendadak (39-40 o C) terus menerus, disertai flushing, mialgia, arthralgia, cephalgia, nyeri retroorbital, fotofobia, nafsu makan turun, gejala GI ◆ Hari ke : Ruam makulopapular atau rubeliformis ◆ Perdarahan ringan (mimisan, ptechiae) ◆ Gejala akan membaik seiiring demam turun ◆ Diagnosis banding : infeksi virus/bakteri/parasit yang menyebabkan gejala yang mirip 11

RUAM PADA DEMAM DENGUE 12

DEMAM DENGUE

PERJALANAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE ◆ Penyulit ◆ Fase demam : dehidrasi, kejang demam ◆ Fase kritis : syok, perdarahan masif, gangguan organ, asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia ◆ Fase konvalesen : hipervolemia, edema paru akut Warning signs !

DIAGNOSIS BANDING DHF 15 Fase demam Flu like syndrome (chikungunya, influenza, campak) Demam dengan ruam lainnya (rubela, campak, drug fever) Gastroenteritis Meningosenfalitis, kejang demam Fase kritis GEA, malaria, tifoid, hepatitis, sepsis, leptospirosis Keganasan Kelainan trombosit Gagal ginjal Akut abdomen KAD

DENGUE HAEMORRAGIC FEVER ◆ Uji Tourniquette ◆ Hasil uji positif + leukosit < 5000 μl  PPV 83%

TANDA BAHAYA

DEMAM BERDARAH DENGUE DENGAN SYOK TERKOMPENSASI 18 ◆ Memenuhi kriteria DBD dan ditemukan gejala di atas

DEMAM BERDARAH DENGUE DENGAN SYOK TIDAK TERKOMPENSASI 19 ◆ Memenuhi kriteria DBD dan ditemukan gejala di atas

EXPANDED DENGUE SYNDROME 20 Komplikasi dari syok berat Fluid overload Perdarahan berat Prolonged shock Shock berulang Electrolyte imbalance Manifestasi tidak biasa Ensefalopati Gagal ginjal akut Gangguan liver Miokarditis Haemolytic uremic syndrome Infeksi ganda dan/atau

PEMERIKSAAN LABORATORIUM ◆ Parameter hematologi ◆ Hemoglobin ◆ Hematokrit  ≥ 20% (peningkatan ringan dapat terjadi akibat demam dan dehidrasi) ◆ Leukosit  biasanya turun pada akhir fase demam (<4000 sel/mm 3) ◆ Hitung jenis  Limfositosis relatif ◆ Trombosit  turun (< /μl) pada akhir fase demam

PEMERIKSAAN LAB A-B-C-S 22

DIAGNOSIS LABORATORIUM Isolasi virus Deteksi asam nukleat  RT-PCR Antigen NS-1 virus dengue IgM & IgG anti dengue

PEMERIKSAAN RADIOLOGI ◆ Rontgen thorax ◆ Posisi lateral dekubitus lebih dianjurkan dibandingkan AP erect ◆ Efusi pleura hemitoraks kanan biasanya muncul jika peningkatan Ht ≥ 20% ◆ Gambaran diafragma kanan lebih tinggi  hepatomegali 24

KRITERIA PELAPORAN KASUS DENGUE ◆ Suspected dengue  gejala klinis dengue + hemokonsentrasi/ tanda kebocoran plasma dan trombositopenia ◆ Probable dengue  suspected dengue + IgG dan IgM dengue ◆ Confirmed dengue  suspected dengue + RT-PCR, anti NS1 dengue, atau serokonversi serologi dari positif menjadi negatif 25

TRIAGE INFEKSI DENGUE ◆ Dengue fever atau dengue hemorrhagic fever? ◆ Warning signs - shock ◆ Faktor risiko infeksi berat : ◆ Bayi ◆ Komorbid : penyakit hemolitik, obesitas, hamil, lansia, komorbid lainnya

TATALAKSANA RAWAT JALAN 27 ◆ Harus dilakukan pemantauan setiap hari ◆ Jika terdapat warning signs atau perburukan klinis, dilakukan rawat inap.

TATALAKSANA RAWAT INAP ◆ Penggantian cairan ◆ Cairan kristalloid isotonik ◆ Jumlah cairan berdasarkan BB ideal + defisit cairan 5% (peningkatan Ht ≥ 20%) ◆ Modifikasi jumlah cairan berdasarkan hematokrit ◆ Fase demam  oral > IV ◆ Fase kritis  IV dibutuhkan jam ◆ Fase konvalesens  stop IV (reabsorpsi cairan) ◆ Awasi tanda-tanda overload (edema palpebra, edema pulmonal, hipertensi dengan nadi baik) 28

TATALAKSANA RAWAT INAP ◆ Cairan koloid ◆ Dosis max : 30 ml/kg/hari ◆ Jenis : HES, gelatin, dextran  tidak ditemukan perbedaan efektivitas bermakna antar jenis koloid ◆ Indikasi : ◇ Syok dekompensasi ◇ Syok berulang ◇ Setelah kristaloid masuk > 20 – 30 ml/kg ◇ Hematokrit tidak turun stlh pemberian kristalloid pada keadaan syok ◆ Risiko alergi, gangguan ginjal 29

TATALAKSANA RAWAT INAP ◆ Antipiretik ◆ Paracetamol bila suhu >38 o C, interval 4-6 jam ◆ Hindari aspirin/NSAID/ibuprofen ◆ Nutrisi ◆ Minum terutama cairan yang mengandung elektrolit 30

TATALAKSANA SYOK DENGUE TERKOMPENSASI 31

TATALAKSANA SYOK DENGUE TDK TERKOMPENSASI 32 ◆ Pemantauan syok dengue ◆ TTV per menit, 1 jam setelah syok teratasi ◆ Cek A-B-C-S terutama pada syok dekompensasi atau syok berkepanjangan ◆ Ht diperiksa sblm pemberian cairan pertama dan kedua, selanjutnya setiap 4-6 jam ◆ Urin harus diukur (kateter volley) ◆ Cek tanda overload  edema paru, JVP naik, hepatomegali, asites, efusi pleura

PEMANTAUAN SECARA UMUM 33 Klinis Keadaan umum Intake nutrisi Perdarahan Warning sign TTV 2-4 jam sekali Perfusi perifer Tanda dehidrasi/overload Cairan Intake cairan Cairan IV Urin  ditampung minimal 8-12 jam Target diuresis : ≥ 1 ml/kgBB/jam Evaluasi loss : diare, muntah Lab Baseline hematokrit DPL, GDS, fungsi hati, sistem koagulasi, elektrolit sesuai indikasi

TATALAKSANA KOMPLIKASI ◆ Fluid overload ◆ Turunkan jumlah cairan menjadi 1 ml/kgBB/jam ◆ Ganti kristaloid menjadi koloid ◆ Furosemid 1 mg/kgBB/dosis jika TD stabil dan Ur/Cr normal  pantau per 15 menit ◆ Pantau ketat diuresis ◆ Imbalans elektrolit ◆ Hiponatremia, hipokalsemia, hipokalemia ◆ Hipokalsemia  kalsium keluar mengikuti albumin ke cairan pleura atau peritoneal ◆ Ttx  kalsium glukonas 10%  1 ml/kgBB/dosis (max 10 ml) diencerkan dengan aquadest ◆ Diberikan per 6 jam utk DSS dekompensasi atau fluid overload

TATALAKSANA KOMPLIKASI ◆ Ensefalopati ◆ Cek kadar amoniak, SGOT/PT, PT/APTT, albumin ◆ CT Scan / MRI jika curiga perdarahan ◆ Oksigenasi ◆ IV 80% kebutuhan rumatan ◆ Posisi kepala pasien lebih tinggi 30 o ◆ Steroid 0,15 mg/kgBB per 6-8 jam ◆ Lactulosa 5-10 ml per 6 jam ◆ Vitamin K1 IV 3 mg ( 5 tahun) ◆ Antikonvulsi jika kejang 35

TATALAKSANA KOMPLIKASI ◆ Perdarahan masif ◆ Tanda-tanda : ◇ hemodinamik tidak stabil ditambah dengan : ◇ distensi abdomen disertai nyeri, perdarahan, Ht turun setelah resusitasi cairan, syok dekompensasi sebelum resusitasi cairan, syok refrakter, asidosis metabolik persisten ◆ Transfusi 5-10 ml/kgBB PRC atau ml/kgBB whole blood ◇ Evaluasi dalam 3 jam ◆ Kurangi pemberian cairan kristalloid atau koloid 36

TRANSFUSI TROMBOSIT PADA DENGUE 37 ◆ Guideline WHO 2011 ◆ Tidak direkomendasikan sebagai profilaksis ◆ Pada dewasa  hipertensi dan trombositopenia berat (< ) ◆ Pada anak  belum ada di guideline ◆ Trombositopenia dengan tanda vital stabil atau perdarahan ringan tidak terindikasi untuk transfusi trombosit ◆ 75% perdarahan berat (perdarahan GI, methrorragia, perdarahan intrakranial) muncul pada infeksi dengue berat dengan trombosit < /mm 3  indikasi untuk transfusi trombosit ◆ Jika perdarahan terjadi karena gangguan koagulasi  transfusi FFP

KRITERIA RAWAT JALAN Tidak demam min. 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Perbaikan klinis yang jelas Diuresis baik Tidak ada distress napas Jumlah trombosit > Hematokrit stabil Ruam konvalesens dan gatal

DAFTAR PUSTAKA 1.Eliningaya J. Kweka, Vito Baraka, Leah Mathias, Beda Mwang’onde, Germana Baraka, Lucile Lyaruu and Aneth M. Mahanda. Ecology of Aedes Mosquitoes, the Major Vectors of Arboviruses in Human Population. Nov Prayitno A, Taurel A-F, Nealon J, Satari HI, Karyanti MR, Sekartini R, et al. Dengue seroprevalence and force of primary infection in a representative population of urban dwelling Indonesian children. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2017;11(6). 3.Karyanti et al. The changing incidence of dengue haemorrhagic fever in Indonesia: A 45-year registry-based analysis. BMC Infectious Diseases. 2014;14: World Health Organization. Dengue – Guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control Martina BEE, Koraka P, Osterhaus ADME. Dengue virus pathogenesis: an integrated view. Clin Microbiol Rev. 2009; 22: Hadinegoro SR, Moedjito I, Chairulfatah et al. Pedoman diagnosis dan tatalaksana infeksi virus dengue pada anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI Vijayalakshmi AM, Jayavardhana A. Febrile rash and convalescent rash of dengue fever. Indian Pediatr. 2013;50(7): Karyanti M, Satari H, Sjarif D. The effect of Ringer’s acetate versus Ringer’s lactate on aminotransferase changes in dengue hemorrhagic fever[Internet]. 2016;45(2):81. 9.Mawardi M, Rampengan T, Manoppo J, Rampengan NH. Comparison of gelatin and HES 130/0.4 solution for fluid resuscitation in children with dengue shock syndrome. Paediatrica Indonesiana. 2013; 53: Pothapregada S, Kamalakannan B, Thulasingam M. Role of platelet transfusion in children with bleeding in dengue fever. J Vector Borne Dis. 2015; 304–8. 11.World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorragic Fever

THANK YOU