KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH CHOLELITHIASIS Diajukan Kepada: Pembimbing: dr. Noer Tommy P, Sp.B Disusun Oleh: Guruh Aryo Seno

Identitas : Nama : Ny. I Umur : 53 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Semarang

Riwayat Penyakit Dahulu: - Riwayat maag: diakui - Riwayat penyakit hati : disangkal - Riwayat darah tinggi: disangkal - Riwayat kencing manis: disangkal - Riwayat kolesterol tinggi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: - Riwayat penyakit hati: disangkal - Riwayat darah tinggi: disangkal - Riwayat kencing manis: disangkal Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi: - Suka makan gorengan - Biaya pengobatan asuransi

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: tampak kesakitan Kesadaran: Compos Mentis GCS: 15 (E4M6V5) BB: 67 kg TB: 148 cm Status Gizi: over weight Vital Sign TD: 130/90mmHg Nadi: 115 x/menit RR: 29 x/menit Suhu: 37,8 o C VAS : 7

STATUS GENERALIS Kepala: Kesan mesosephal Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+) Hidung: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-) Telinga: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-),keluar cairan dari telinga (-) Mulut: sianosis (-), perot (-), hiperemis (-) Leher: gerakan bebas, kaku kuduk (-), penggunaan otot bantu napas (-)

 Thorax : Inspeksi: Retraksi (-), gerakan dada simetris dextra Palpasi: Hemithorax tidak ada yang tertinggal, nyeri tekan (-) Perkusi: sonor seluruh lapang paru Auskultasi: suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-  Jantung :  Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat  Palpasi: ictus cordis tidak teraba  Perkusi, batas jantung : Batas jantung tidak melebar  Auskultasi : BJ I & BJ II intensitas normal, murmur(-), gallop (-)

-Abdomen: Inspeksi: Tampak datar, ikterik (-), sikatriks (-), ascites (-) Auskultasi: Peristaltik (+), metalic sound (-) Perkusi: Tymphani seluruh lapang abdomen Palpasi: Nyeri tekan (+) regio epigastrium dan hypocondriaca dextra, massa (-), defence muskular (-), palpasi hati/lien tidak teraba, Murphy sign (-) -Ekstremitas: SuperiorInferior KananKiriKananKiri Akral dingin---- Sianosis---- CRT<2 detik

Diagnosis kerja : Kolik abdomen e.c suspek kolelitiasis Diagnosis banding : Kolesistitis akut Kolangitis Pankreatitis Gastritis

Pemeriksaan penunjang : 1.Cek darah lengkap 2.GDS, Kolesterol 3.Urinalisis 4.Tes faal hati 5.HBsAg 6.USG abdomen

Pemeriksaan penunjang : USG Abdomen Kandung empedu: tampak gambaran batu pada Fundus GB, dinding menebal. Kesan: Batu kandung empedu (Kolelitiasis)

PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL Hemoglobin12,412,0-16,0 gr/dl Lekosit7,54,5-11,0 x 10 9 Hematokrit36, % Trombosit x 10 9 SGOT41<40 SGPT80<41 Bilirubin total14,73<1.0 Bilirubin direct9,39<0,2 Ureum11, mg/dl Kreatinin0,660,5-1,5 mg/dl Na mEq/L Pemeriksaan penunjang : Laboratorium PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL K4,63,5-5,1 mEq/L Cl mEq/L HbSAgNegatif Anti-HCVNegatif HIVNonreaktif GDS107 Trigliserida255<150 mg/dL LDL176<100 Kolesterol total298<200 mg.dl

Diagnosis pasti : Kolik abdomen e.c kolelitiasis

Tatalaksana : Beri Infus RL 20 tpm Ketorolac 3% 1 amp i.v / 8 jam Ranitide 1% 1 amp i.v / 12 jam Ceftriaxone 1gr i.v /12jam Pasien direncanakan akan menjalani operasi Cholecystectomy

TINJAUAN PUSTAKA Bagian-bagian dari kandung empedu, terdiri atas: Fundus mempunyai bentuk bulat dengan ujung yang buntu Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu yang sebagian besar menempel dan tertanam didalam jaringan hati Kolum adalah bagian sempit dari kandung empedu Duktus hepatikus, saluran yang keluar dari leher. Duktus sistikus. Panjangnya kurang lebih 3 ¾ cm. berjalan dari leher kandung empedu dan bersambung dengan duktus hepatikus membentuk saluran empedu ke duodenum. Duktus koledokus saluran yang membawa empedu ke duodenum.

Vaskularisasi kandung empedu : a.arteri hepatika kanan b.arteri koledokus kanan c.arteri retroduodenal d.cabang kiri arteri hepatika e.arteri hepatika f.arteri koledokus kiri g.arteri hepatika komunis h.arteri gasroduodenal Saraf postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama dengan arteri hepatik dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf parasimpatetik berasal dari cabang nervus vagus

Fisiologi Kandung Empedu Fungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut: 1.Menyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua periode makan. 2.Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan kolesterol, dengan stimulasi oleh kolesistokinin, ke duodenum sehingga membantu proses pencernaan lemak

Definisi : Cholelithiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu, batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis) atau pada keduanya. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

Etiologi : 1.Usia 2.Jenis Kelamin 3.Berat badan (BMI) 4.Makanan

Patofisiologi

Klasifikasi Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya batu empedu di golongkan atas 3 (tiga) golongan, yaitu: 1.Batu kolesterol : Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. 2.Batu kalsium bilirubinat (pigmen coklat) : Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. 3.Batu pigmen hitam : Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.

GEJALA KLINIS  Asimtomatik (50%) Kurang dari 25 % pasien asimtomatik → merasakan gejala yang membutuhkan intervensi setelah periode 5 tahun.  Simtomatik Kolik bilier biasanya berlangsung lama menit, menetap dan timbul di area epigastrium, nyeri dapat menjalar ke hypocondriaca dextra, pundak, dan punggung. Disertai dengan mual dan muntah  Batu dapat bermigrasi ke ductus koledokus melalui ductus sistikus (Koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat terbentuk di dalam saluran empedu (koledokolitiasis primer) → kadang tidak menimbulkan gejala pada fase tenang. Kadang teraba hati dan sklera ikterik.

Diagnosis :

Anamnesis Keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikondrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah.

Pemeriksaan Fisik  Batu kandung empedu Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu, Murphy sign positif.  Batu saluran empedu Kadang teraba hati dan sklera ikterik. Bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus.

Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan laboratorium: Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus.  Pemeriksaan radiologis : 1.Foto polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos.

2. Ultrasonografi (USG) Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

3. Kolesistografi Kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.

Penatalaksanaan Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Jika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.

Pilihan penatalaksanaan antara lain :  Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.

 Kolesistektomi laparaskopi Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah keamanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi

 Disolusi kontak Suatu cara untuk menghancurkan batu kolesterol dengan memasukan suatu cairan (methyl terbutyl eter) pelarut ke dalam kandung empedu melalui kateter perkutaneus melalui hepar atau alternatif lain melalui kateter nasobilier. Biasanya mampu menghancurkan batu kandung empedu dalam 24 jam. Kelemahan teknik ini hanya mampu digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol yang radiolusen. Larutan yang digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya kekambuhan terbentuknya kembali batu kandung empedu.

 Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL) menggunakan gelombang suara dengan amplitudo tinggi untuk menghancurkan batu pada kandung empedu. Pasien dengan batu yang soliter merupakan indikasi terbaik untuk dilaskukan metode ini. Namun pada anak-anak penggunaan metode ini tidak direkomendasikan, mungkin karena angka kekambuhan yang tinggi.

 ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu.

Komplikasi :

TERIMA KASIH