Pengantar Asuransi Kesehatan Arih Diyaning Intiasari, SKM, MPH Pengantar Asuransi Kesehatan

Referensi Intiasari, AD, Kurniawan A, Triyanto E. (2013) Kepuasan Bidan Desa dalam Pelayanan Persalinan Normal pada Kebijakan Jampersal di Kabupaten Purbalingga.Jurnal Kesmas Indonesia UI Intiasari AD, dkk (2013) Penerimaan Stakeholder terhadap Implementasi Kebijakan Jampersal di Kabupaten Banyumas Modul Pamjaki, 2005. Pengantar Asuransi Kesehatan A. Pamjaki, Jakarta

Existing Condition Kebutuhan Masyarakat akan jaminan kesehatan Kebutuhan akan tenaga kesehatan yg memahami prinsip jaminan kesehatan Kebutuhan SKM dengan kompetensi Asuransi Kesehatan (SKM Plus) Kebutuhan BPJS akan tenaga SKM Plus, saat ini dengan tambahan sertifikasi AAK dan AAAK dari Pamjaki

Kebutuhan 1500 orang nakes plus asuransi kesehatan di tahun awal BPJS, tidak menutup kemungkinan akan bertambah besar seiring dengan UHC 2019 Pemantapan kurikulum kesmas 2013 dengn peminatan AKK dan MK. Asuransi Kesehatan. Bagaimana untuk angkatan sebelum 2013??

Pengertian Asuransi Asuransi adalah suatu transfer risiko dengan membayar premi/iuran (certain sums) dengan jaminan (guarantee) mendapatkan kompensasi berupa benefit atau paket (compensated) jika terjadi kerugian tertentu akibat suatu risiko seperti kecelakaan (termasuk risiko sakit) Elemen essential dalam asuransi: risk transfer and sharing of loses (Black and Skipper (1994))

Uncertainty in Health and Health Care Health status is uncertain--the consumer does not know what his or her health status will be in the future. The effectiveness of different treatments for individual patients is uncertain. Because future health status is uncertain and the effectiveness of treatment is uncertain, future health expenditures are also uncertain.

Risks in Health and Health Care Because of uncertainty, the individual faces risks: Loss of health Increased financial costs of maintaining or improving health Lost income from reduced ability to work

Asuransi kesehatan “….a social instrument whereby individuals transfer the financial risks associated with loss of health to the group of individuals, and which involves the accumulation of funds by the group from these individuals to meet the uncertain financial losses from an illness or for prevention of an illness”. (Black and Skipper 1994)

Lanjutan Issue penting  adanya prinsip transfer risiko, adanya risiko finansial, adanya kehilangan kesehatan dan kehilangan uang karena sakit atau pencehagan penyakit  unsur jaminan (security, protection), gotong royong (sharing), kontrak, premi (iuran), hazard, dan cakupan spesifik berupa kejadian sakit atau pencegahan penyakit (paket atau benefit)

Prinsip Asuransi Uncertainty of loss: ketidakpastian akan adanya kerugian/kesakitan Measurability of loss: kerugian dapat diukur A large number of insured (law of the large number): jumlah tertanggung cukup memadai A significant size of potential loss: kerugian yang diakibatkan mempunyai dampak keuangan yang besar An equitable method of sharing the risk: pembagian risiko secara adil

Istilah asuransi Insurer: organisasi yang mengelola dan menjual produk asuransi (identik dengan: Asuradur, Bapel, MCO, Sickness Fund) Policyholder: pemegang polis Insured: tertanggung Benefit: pembayaran/manfaat yang diberikan oleh perusahaan asuransi untuk mengkompensasi kerugian/kesakitan yang disebutkan dalam perjanjian Claims: tuntutan dari tertanggung untuk membayar benefit Hazard : kejadian yang menyebabkan kesakitan/kematian/kerugian finansial Coverage: pengaturan kontrak yang menyebutkan apa yang ditanggung oleh asuransi

Cream Skimming : Pola rekrutmen peserta asuransi yg hanya menyeleksi/ menerima pasien yg relatif bagus kondisi kesehatannya . (Hal yg paling menguntungkan Bapel asuransi kesehatan) Adverse Selection : Kondisi dimana pihak asuransi ternyata memperoleh peserta yang beresiko terhadap kejadian sakit.(hal yg paling dihindari oleh Bapel Asuransi Kesehatan)

Jenis Asuransi Kesehatan Askes Sosial Sifat Wajib Paket jaminan ditetapkan UU Premi ditetapkan UU (% income) Berangkat dari sektor formal Asuradur non profit (Public/swasta) Subsidi silang luas Askes Komersial Sifat sukarela Jaminan dirancang asuradur Premi ditetapkan sesui paket Group, sector formal Asuradur profit Subsidi silang terbatas

Jenis Asuransi Kesehatan: cara pengelolaan Askes managed care: Asuradur kontrak dengan PPK Asuradur bayar benefit dlm bentuk yankes Peserta (biasanya) hanya dapat berobat ke PPK yang dikontrak/ditunjuk Peserta tak perlu bayar dulu Askes indemnitas: Asuradur tak perlu kontrak PPK Asuradur bayar benefit dalam bentuk uang (indemnity) Peserta bebas memilih PPK Insured bayar dulu ke PPK, via Fee for service (FFS)

Managed Care Pelayanan kesehatan dengan prinsip kendali mutu dan kendali biaya Bukan berarti pelayanan berkualitas dengan biaya murah Kendali mutu : Pelayanan kesehatan sesuai dengan SOP, waktu tunggu, waktu pelayanan, penggunaan pemeriksaan penunjang, peresepan obat yg rasional, dll yg mempengaruhi kepuasan pasien (verifikator dan kredentialing)

Kendali Biaya : dilakukan agar biaya pelayanan kesehatan tidak berangsur melonjak melebihi batas prosentase premi. Dapat dilakukan dengan rapat berkala monitoring biaya pelayanan kesehatan Penetapan iur biaya bagi peserta Bisa berupa cost sharing, copayment dan deductible.

Sistem “tradisional” (indemnity/ganti rugi) Vs. Managed Care Askes Tradisional Managed Care Asuradur Asuradur Klaim FFS or prospektif Premi Premi Yankes Yankes Peserta PPK Peserta PPK FFS

Sistem Pembayaran ini Terbukti menimbulkan ketidakpuasan provider, hal tersebut harus diawali dengan pemberian informasi kebijakan yg benar.

Jenis Asuransi Kesehatan: kepesertaan Asuransi kesehatan individual: Polis dipegang oleh individu, kontrak antara individu dan perusahaan asuransi Asuransi kesehatan kelompok: Polis dipegang majikan/pengelola perusahaan, kontrak antara perusahaan peserta dan perusahaan asuransi

Kegagalan pasar Askes Sebab: Asymmetric information ketidakseimbangan penguasaan akan ilmu/pengetahuan atau informasi. (mis.: antara dokter dan pasien, antara perusahaan asuransi dan peserta, antara dokter dan perusahaan asuransi) Akibat I : Bias selection Adverse selection  hanya peserta yang mempunyai risiko tinggi yang ikut menjadi peserta asuransi Favorable selection (cream skimming)  asuradur hanya menerima peserta yang risikonya rendah

Kegagalan pasar Askes Akibat II: Moral hazard kecenderungan insured (krn harga efektif turun) mengkomsumsi yankes berlebih Moral Hazard (Zweifel & Manning, 2001) Ext-ante moral hazard  mengurangi preventive care & perubahan gaya hidup shg probabilitas sakit meningkat Post-ante moral hazard  ketika sakit muncul akan tjd peningkatan konsumsi yankes dan pemanfaatan fasilitas yankes mahal

Implikasi? Bagaimana kebijakan pemerintah utk mengeliminasi terjadinya adverse selection? - Asuransi diwajibkan (sulit dilaksanakan) - Tidak wajib, tetapi ada minimal keanggotaan. - Exclusion of pre existing condition (pemeriksaan medis dan meniadakan tanggungan sakit yang sudah ada) - Underwriting: proses dalam asuransi untuk menilai apakah seseorang layak diterima dengan kondisi atau premi tersebut.

Lambatnya pertumbuhan Asuransi Kesehatan di Indonesia Perkembangan askes di Indonesia berjalan sangat lambat dibandingkan dengan perkembangan askes di negara tetangga ASEAN Faktor yang mempengaruhi : Dari sisi demand : Masy Indonesia adalah risk taker dalam hal kesehatan dan kematian, hal yg merupakan takdir Tuhan, membeli asuransi adalah menentang takdir Keadaan ekonomi Ind belum memungkinkan penyisihan dana untuk premi

Dari sisi Supply : Tidak banyak perusahaan askes, Faskes kurang baik dan tidak merata Dari sisi Regulator : Pemerintah relatif lambat mengenalkan konsep asuransi kepada masyarakat melalui kemudahan perijinan dan kepastian hukum pengembangan askessos bg masyarakat luas.