Pepy Dwi Endraswari, dr. Departemen Mikrobiologi Kedokteran FK UNAIR INFEKSI FUNGI Pepy Dwi Endraswari, dr. Departemen Mikrobiologi Kedokteran FK UNAIR

Kingdom Fungi Terdiri dari >100,000 species dibagi menjadi 2 groups: macroscopic fungi ( mushrooms) microscopic fungi (molds, yeasts) Dari >1oo,000 species yang ditemukan  ± 100 spesies patogen bagi manusia.

Penyakit yang ditimbulkan oleh infeksi fungi:

1. Morfologi Fungi Dinding sel: mengandung chitin Membran sel: mengandung ergosterol Mikroskopik: memiliki 2 macam morfologi: yeast – berbentuk bulat-oval hyphae – berbentuk filamen , disebut juga:molds Beberapa fungi mempunyai kedua fase tersebut  disebut sbg fungi dimorphic Dimorfisme dipengaruhi suhu: 37oC  Yeast 25oC  Mold / hifa

Yeast Uniseluler Nonfilamentous biasanya berbentuk oval/spheris. Bereproduksi secara mitosis.

Hyphae / Molds jamur berfilamen, multiseluler Hiphae: Hifa bersepta Hifa tidak bersepta Mycelium: Gabungan dari hifa

Morfologi Hiphae / Molds

Mycelium: Large, Visible Mass of Hyphae

Sifat Fungi heterotrophic Mayoritas tidak membahayakan, hidup secara saprofit pada tumbuhan atau hewan yang mati Optimal growth temperature 20o-40oC Beberapa mrpkn parasit yang hidup pada jaringan organisme lain  infeksi jamur mycoses

Klasifikasi Infeksi Jamur Secara Klinis: Superficial Cutaneus Subcutaneus Sistemic Opportunistic Pityriasis versicolor Tinea niegra Piedra Tinea pedis Tinea unguinum Tinea corporis Tinea cruris Tinea manus Tinea capitis Tinea barbae Chromoblastomycosisi Sporothricosis Mycetoma other Aspergillosis Blastomycosis Candidosis Coccidioido mycosis Histoplasmosis Cryptococcosis Paracoccidioido Zygomycosis Other Others

1. Superfisial mycosis Infeksi jamur pada lapisan kulit dan rambut terluar. Infeksi hanya terbatas pada stratum korneum. Tidak terjadi inflamasi. Problem kosmetik. Disease Causative organisms Incidence Clinical Manifestation Pityriasis versicolor Malassezia furfur  Common Hipopigmented macule Tinea nigra Exophiala werneckii     Rare black macules White piedra Trichosporon beigelii Cream colored nodule on hair shaft  Black piedra Piedraia hortae   Black nodules on hair shaft

Manifestasi Klinik Tinea nigra Ptiriasis versicolor White piedra Black piedra

Diagnosis laboratorium Spesimen: skin scrapping (kerokan kulit), potongan rambut  pengecatan dengan KOH 10-20%  diamati dibawah mikroskop Terapi: obat antifungal topikal

2. Cutaneus Mycosis Infeksi jamur pada jaringan berkeratin (kulit, rambut dan kuku) Jamur mensekresi keratinase, suatu enzym yang mendegradasi keratin. Disease Causative organisms   Incidence Dermatophytosis Ringworm of the scalp, glabrous skin and nails. Dermatophytes (Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton) Common Candidiasis of skin and and nails. Candida albicans and  related species.

Dermatophytosis Disease Symptoms Tinea capitis ringworm lesion of scalp Tinea corporis  ringworm lesion of trunk, arms, legs  Tinea manus ringworm lesion of hand Tinea cruris "jock itch" ringworm lesion of groin Tinea pedis"athlete's foot" ringworm lesion of foot Tinea barbae (barber itch) Ringworm of the beard Tinea unguium infection of nails Ectothrix infection of hair shaft surface  Endothrix infection of hair shaft interior

Manifestasi Klinik Dermatophytosis Tinea Pedis: ditularken melalui kulit secara langsung mapun tidak langsung, misal: karpet.

Manifestasi Klinik Dermatophytosis Tinea cruris Tinea barbae Tinea corporis Tinea Unguinum

Manifestasi Klinik Dermatophytosis Tinea capitis: kerion, grey patch, black dot "Kerion" :tdp benjolan berisi nanah, ramut diatasnya lepas Penyebab: T. verrucosum & T .metagrophytes Grey patch: Tjd kebotakan karena banyak rambut patah, biasanya berwarna abu-abu (tertutup arthroconidia) Penyebab: M. canis. Black dot: tjd krn rambut patah dipermukaan kulit penyebab T. tonsurans dan T. violaceum

Faktor resiko dermatophytosis Bertempat tinggal di daerah padat dan lembab Memakai baju ketat dgn bahan yg tidak menyerap keringat  lembab Sistem imun lemah Close contact sport Transmisi: Kontak langsung dengan kalit, rambut, atau kuku yang terinfeksi Kontak dengan benda (sprei, sisir, dll) Manusia-ke manusia, hewan ( misal: anjing, kucing, kuda, babi, sapi) ke manusia

Dermatophytosis: Diagnosis Laboratorium Spesimen: Kerokan kulit, kuku, potongan rambut Metode: Mikroskopik : KOH 10-20% dan tinta parker Kultur: SDA (Sabouraud's dextrose agar), DTM (Dermatophyt test medium) DTM Kerokan kulit: hiphae Exothrix: spora SDA Endothrix: spora

3. Subcutaneus Mycoses Infeksi jamur pada jaringan subkutan. Disebabkan oleh jamur saprofit yang hidup pada tanah atau tanaman. Infeksi terjadi karena masuknya spora atau micelium pada luka kulit. Dapat menyebar melalui pembuluh limfe. Disease   Causative organisms Incidence Clinical manifestation Sporotrichosis Sporothrix schenckii  Rare Nodules and ulcers along lymphatics at site of inoculation Chromoblastomycosis  Fonsecaea, Phialophora,  Cladosporium etc. Warty nodules that progress to "cauliflower-like" appearance at site of inoculation  Mycotic mycetoma Pseudallescheria, Madurella,  Acremonium, Exophiala etc. Draining sinus tracts at site of inoculation

Pewarnaan GMS pada spesimen biopsi Sporotrichosis Sinonim: Rose gardener disease Manifestasi klinik: Subcutaneus mycosis (sering) biasanya tjd pada pekerja yg berhubungan dgn berkebun dan bercocok tanam Sistemik mycosis (jarang) Khas: lesi yang mengikuti aliran limfe Pewarnaan GMS pada spesimen biopsi

Chromoblastomycosis Manif. Klinik: Nodule verrucous (warty nodul/cauliflower nodul) atau plaque Sering terjadi di daerah tropis yang lembab Kebanyakan pada kaki, didahului dgn luka ( bisa pada bagian tubuh lain) Dapat menyerang otak (menyebar secra hematogen) (jarang) Agen penyebab: mempunyai gambaran hifa dematiaceous hypha dan spora

Mycetoma (Madura foot) Gx klinis: infeksi subkutan yang membengkak seperti tumor dan adanya sinus yang mengeluarkan nanah dan granul / grains seperti butiran pasir yang mengandung organisme penyebab (penting untuk diagnosis) Dapat disebabkan oleh infeksi jamur maupun bakteri

*more common in endemic areas. 4. Systemic Mycoses Menginfeksi jaringan/organ secara sistemik Biasanya disebabkan jamur yang hidup di tanah. Disease  Causative organisms  Incidence Histoplasmosis Histoplasma capsulatum Histoplasma dubosii Rare* Coccidioidomycosis   Coccidioides immitis  Blastomycosis Blastomyces dermatitidis   Paracoccidioidomycosis Paracoccidioides brasiliensis   Sporotrichosis Sporothrix schenkii Rare Penicilliosis marnefffei Penicillium marneffei *more common in endemic areas.

Histoplasmosis Disebabkan oleh inhalasi conidia H. capsulatum Infeksi intraseluler pada reticuloendothelial system Sumber infeksi: tanah yang mengandung kotoran ayam, burung jalak, dan kelelawar. Daerah endemis: River Valley di U.S.A. Varietas H. capsulatum: var. capsulatum dan var. duboisii Manifestasi Klinis: 95% asimptomatik/subklinis 5% infeksi paru kronis progresif ,infeksi kulit kronis, infeksi sistemik akut yang berakibat fatal (menyerupai infeksi tuberkuosis)

Histoplasmosis Gambaran agen penyebab pada mikroskopik kultur: trabeculated konidia Manifesasi klinis Histoplasmosis Foto thorax menyerupai gambaran TB

COCCIDIOIDOMYCOSIS Infeksi yang disebabkan oleh infeksi Coccidioides immitis Diawali dengan infeksi saluran nafas karena inhalasi konidia Individu dengan imunitas baik membaik Bbrp berkembang menjadi infeksi sistemik.

Manifestasi klinik

5. Opportunistic Mycoses Adalah infeksi yang terjadi pada individu dengan sistem pertahanan tubuh yang menurun : pasien AIDS, pasien kanker Individu yg mendapat terapi antibiotik spektrum luas neonatus / individu yang sangat tua Diabetes melitus Resipien organ transplan Terapi steroid Pada sistem imun yang baik tidak menyebabkan penyakit. Penyebab: Flora normal ataupun fungi yang ada di lingkungan

Infeksi Oportunistik Disease Causative organisms Incidence Candidiasis Candida albicans and related species. Common Cryptococcosis Cryptococcus neoformans  Rare/Common Aspergillosis Aspergillus fumigatus etc.   Rare Zygomycosis  (Mucormycosis) Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Absidia etc. Pneumocystosis Pneumocystis carinii

Candidiasis Disebut juga Moniliasis Dapat menginfeksi kulit, mukosa dan organ dalam Normal flora pada mulut, gastrointestinal, vagina, dan kulit pada 20% individu normal.

Candidiasis Mukosa Oral trush  lesi pseudomembran berwarna keputihan, yang terpisah-pisah maupun konfluen terbentuk dari sel epitel, yeast, dan pseudohifa. Vulvovaginitis  iritasi, pruritus, lendir vagina

Candidiasis kulit dan kuku trauma misalnya luka bakar lapian kulit lemah. bagian tubuh yang lembab dan hangat : aksila, lipat paha, intergluteal, atau lipatan inframamae(>> obesitas,diabetes melitus) Pada Bayi: Diaper rash kuku (onikomikosis) rasa nyeri dan eritema pada lipatan kuku

Candidiasis Sistemik Faktor resiko pemasangan kateter, tindakan pembedahan, kortikosteroid jangka panjang, kelainan hematologi spt leukemia, anemia aplastik, limfoma daya tahan tubuh yang bagus-yeast dapat dieleminasi kandidemia transien. Pasien defisiensi imun kandidiasis sistemik: ginjal, kulit, mata, jantung, dan meningen.

Diagnosa Laboratorium Spesimen: Kerokan kulit/mukosa/vagina Darah Cairan tubuh Pemeriksaan: Mkroskopik: yeast, hifa, pseudohifa Kultur : Sabouraud's Dextrose Agar (SDA)

Cryptococcosis Morfologi: Yeast Dikelilingi kapsul mukopolisakarida Tidak terwarnai oleh indian Ink dan nigrosin 60% pemeriksaan positif ditemukan pada cairan serebro spinal.

Life cycle of C.neofromans Found in wild/Domesticated birds (Pigeon) and eucalyptus tree.Pigeons carry C.neofromans, but do not get infected.

Gejala Klinik Paru Syaraf Pusat: Chronic meningitis , Meningo encephalitis , koma Skeletal Kulit Diagnosis: Direct smear Kultur Serologi: deteksi antigen

Zygomycosis Penyebab: jamur Zygomycetes. Spektrum penyakit: Infeksi rhinocerebral Infeksi paru Infeksi gastrointestinal Infeksi kulit Infeksi sistemik Infeksi terjadi pada individu yang memiliki faktor resiko: pasien kanker dengan neutropenia, pasien transplantasi organ, diabetes yg tidak terkontrol

Medically important zygomycetes Ordo Mucorales: menyebabkan zygomycosis subkutan dan sistemik (Mucormycosis) Genus: Rhizopus, Absidia, Rhizomucor, Mucor, Cunninghamella, Saksenaea, Apophysomyces, Cokeromyces, and Mortierella Ordo Entomophthorales: menyebkan zygomycosis subcutaneus (Entomophthoromycosis) Genus: Conidiobolus, Basidiobolus

Mucormycosis Banyak ditemukan di tanah,udara, makanan dan debu Manifestasi klinis: >> infeksi rhinocerebral dan paru (30-50%) Predileksi: ≈ aspergillus, invasi ke vaskular  trombosis, infark dan nekrosis pada jaringan. Onset demam dan necrosis cepat >> menyebabkan kematian

Black necrotic pada mucormycosis Pada pewarnaan khusus pada jaringan, tampaak hifa pada lumen pembuluh darah menyebabkan trombosis, infark dan necrotik pada jaringan

Diagnosis Laboratorium Spesimen: Kerokan dari lesi kulit Sputum dan biopsi dari lesi paru Nasal discharge (cairan dari hidung) Kerokan dan aspirat sinus pada infeksi rhinoserebral Biopsi jaringan gastrointestinal pada infeksi gastrointestinal dan infeksi sistemik

Dengan pewarnaan tertentu Pemeriksaan Dengan pewarnaan tertentu Evaluasi adanya hifa yang tipis lebar dan septa yang jarang, dengan adanya dilatasi lokal membentuk bulbus dan percabangan yg irregular Pemeriksaan mikroskopik langsung Histopatologi Kultur: pd Sabouraud’s dextrose agar Amati morfologi makroskopik & mikroskopik

Mikroskopik: hifa dgn spora yg khas Aspergillosis Penyebab: 1 A.fumigatus 2 A.niger 3 A.flavus 4 A.terreus 5 A.nidulans Manif Klinis: Alergi Aspergilloma (fungus ball) Haemophtysis Invasif aspergillosis Mikroskopik: hifa dgn spora yg khas

Epidemiologi Infeksi Jamur

Epidemiologi infeksi jamur dipengaruhi oleh: Dimana jamur patogen hidup di alam? Bagaimana penyebarannya? Dimana port al of entry? Bagaimana seseorang menjadi rentan terhadap infeksi jamur?

Tiga kelompok jamur bedasarkan epidemiologi: 1.) Dermatophytoses 2.) Exogenously acquired 3.) Endogenously acquired

1. Dermatophytoses Klasifikasi berdasarkan cara penularan: a.) Anthropophilic: manusia ke manusia, cara transmisi: kontak dengan kulit, kuku, rambut yang terinfeksi. Cth: Epidermophyton floccosum, Microsporum audouinii, M. ferrugineum dan bbrp Trichophyton spp. b.) Geophilic : organisme hidup di tanah  ditransmisikan ke manusia melalui kontak dengan tanah. Cth: Microsporum gypseum c.) Zoophilic : organisme ditransmisikan ke manusia melalui kontak dengan binatang (anjng, kucing, binatang ternak, dsb) Cth: Microsporum canis, Trichophyton verrucosum, T. mentagrophytes.

2.) 2. Exogenously acquired Termasuk semua infeksi jamur selain Dermatophytoses dan selain infeksi oleh C. albicans. Sumber infeksi: A.) Tanah Portal of entry: luka / trauma pada kulit atau mukosa. Contoh: Subcutaneus mycosis (Sporothricosis, Mycetoma, Chromomycosis)

B.) Udara Jamur hidup di alam, membentuk partikel kecil di udara (< 6 mikron) dan masuk ke dalam tubuh melalui saluran nafas.

Contoh: Aspergillosis  Organisme tersebar di lingkungan. Histoplasmosis Terdapat dalam kotoran burung (khusunya Blackbird, ayam, kelelawar) Cryptococcosis Terdapat dalam kotoran burung dara Coccidioidomycosis terdapat di daerah yang panas dan curah hujan rendah. Sporothricosis terdapat dalam debu bahan organik.

Coccidioidomycosis Coccidioides immitis is a soil inhabiting fungus endemic in south-western U.S.A., northern Mexico and various centres in South America. Several cases have now been diagnosed in Australia, all in patients with a history of travel to endemic areas. The organism Coccidioides immitis is found in desert soils as shown here. The spores are < 7 microns, become airborne, enter the lungs and initiate disease.

3.) Endogenously acquired Jamur penyebab meupakan bagian dari flora normal manusia : Candida albicans Faktor predisposisi: Daya tahan tubuh yang menurun, misal: AIDS

Referensi Kawilarang, AP dan Masduki. 2005. CD Rom Mikologi Kedokteran Ellis, David, et al. 2007. Description of Medical Fungi second edition. Ellis, David, et al. 2007. Clinical Mycology, The Human Opportunistic Mycosis www.mycologyonline.com

TERIMAKASIH &SELAMAT BELAJAR