What is EBM? Implementation of the best evidence obtained from clinical research to clinical practice

HERU PURWANTO KELOMPOK EPIDEMIOLOGI KLINIK & EVIDENCE BASED PRACTICE Metoda dan Peranan hasil telaah kritis jurnal Prognosis dalam penyusunan Pedoman Diagnosis dan Terapi RS HERU PURWANTO KELOMPOK EPIDEMIOLOGI KLINIK & EVIDENCE BASED PRACTICE

Type of Clinical Research Risk factors for primary prevention Screening and early diagnosis for secondary prevention Diagnostic tools Therapy for tertiary prevention Prognostic factors for 4th prevention Sackett 1991, Sackett 1999

Research Better Quality of Life

TUGAS SEBAGAI KLINISI-praktisi klinik Prevensi/pencegahan/etiologis Diagnosis Terapi Prognosis PEDOMAN DIAGNOSIS dan TERAPI = GUIDELINE, SOP

Designing and implementing DESIGN RESEACH QUESTION TRUTH IN THE UNIVERSE STUDY PLAN TRUTH IN THE ACTUAL STUDY FINDINGS IN THE STUDY Designing and implementing DESIGN IMPLEMENT INFER Drawing conclusion INFER The process of designing and implementing a research project sets the stage for drawing conclusion from the findings

Association cause- effect relationship Risk factor Disease Exposure Outcome Dependent Independent True association? Chance Confounding Bias

TO DO MORE GOOD THAN HARM

CLINICAL PRACTISIONER What valid/ importance ? RESEARCHER CLINICAL PRACTISIONER EBP Valid ? What valid/ importance ? Applicable ?

Model of Evidence Based Clinical Decision Clinical expertise Science: knowledge, logics, experience Art: beliefs, judgment, intuition Best available Evidence (through critical appraissal) Patients’ Preferences (Sackett et al, 1998, Geyman 2000)

PROGNOSIS PROGNOSIS = ramalan MERAMAL Akan jalannya penyakit Akan jalannya respon pengobatan Singkat Menengah Lama.

Pentingnya “ PROGNOSIS “ Pengambilan keputusan pada pasien atas kondisi pasien, pemberian terapi atau tidak. Komunikasi dengan pasien dan keluarga ( kualitatif atau kuantitatif ) Membandingka kualitas layanan antar institusi PERENCANAAN PROGRAM.

Freq. Distribusi Abnormalitas Sehat Sakit Cause Risiko Prognosis Resisten Sembuh Kambuh Sehat Sakit Khronis Cacad/sequele Meninggal Cause Risiko Prognosis Komplikasi Faktor risiko (MARKER) Faktor prognosis

DEFINISI Prognosis : Prediksi perjalanan penyakit mulai sejak didiagnosa (ditemukan) Risiko : Prediksi kecenderungan seseorang menjadi sakit setelah ditemukan pengaruh dari faktor tertentu

Persamaan : dinilai dengan studi Cohort Out come + – a b c d RR = Relative Risk a ----------- (a + b) = ----------- c (c + d) Risk factor Prognosis factor

PERBEDAAN PROGNOSIS RISIKO 1. Angka kejadian : (Rates) 2. Hasil (out comes) 3. Faktornya Tinggi  5 YSR (%) Dihitung konsekwensi dari penyakit (sakit  hasil) Menambah (Searah) Umumnya searah (Berlawanan) Rendah  1/10.000 (%) Dihitung mulai permulaan sakit (sehat  sakit) Berlawanan dapat

Hasil Meninggal Sesak Reinfark Risiko Prognosis Faktor : Umur Sex Lab ONSET AMI Hasil Meninggal Sesak Reinfark Risiko Prognosis Faktor : Umur Sex Lab Tek. Darah Laki LDL  / HDL  Hypertensi Merokok Laki Anterior Hypotensi Decomp.

MENGEKSPRESIKAN PROGNOSIS SEBERAPA BESAR KEMUNGKINAN TERJADINYA SUATU EVENT (AKIBAT PENYAKIT ) 1.Proporsi ( persentase ) 2.Risiko relatif 3.Kurva survival

1. Proporsi ( persentase ) Lebih enak & sederhana Mudah dimengerti oleh dokter Mudah dikomunisikan pada pasien dan keluarga  Semua komponen (numerator & denominator), populasi, waktu, harus dispesifikasikan, banyak kehilangan informasi )

Rate / proportion Definition Five-year survival rate Percentage of patients surviving 5 years from some point in the course of their disease Case fatality Percentage of patients with a disease who die of it Response Percentage of patients showing some evidence of improvement following an intervention Recurrence Percentage of patients who have return of disease after a disease-free interval Remission Percentage of pateints entering a phase in which disease is no longer detectable.

2. Risiko relatif Menunjukkan ratio suatu event ( akibat penyakit ) terjadi karena suatu faktor prognostik dibandingkan tanpa faktor prognostik. Dinyatakan dengan OR atau HR ( Hazard Ratio ).

Mis : Kekambuhan kanker payudara ( ER positive ) yang mendapat kemoterapi + pengobatan tamoxifen adalah HR 0.8 ( CI 95% 0.7-0.95 ) Terjadinya perforasi usus pada penderita Typhoid Fever dengan leukositosis pada minggu ke 2 adalah OR 1.2 ( 95% CI 0.9-1.35 )

3. Kurva Survival We would like to know the LIKELIHOOD on the average, that patients with a given condition will experience an outcome at any point in time. Can not explain by RATE. METHODS for presenting information about time to event for ANY TIME in the course of disease. SURVIVAL of a Cohort SURVIVAL ( life table ) ANALYSIS.

Kurva Survival 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 Osteosarcoma Surviving (%) 1 2 3 4 5 Years

SURVIVAL OF COHORT a. 10 penderita 10 8 6 4 Penderita 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Waktu (tahun)

SURVIVAL OF COHORT b. 100 penderita 100 80 60 40 Penderita 20 1 2 3 4 5 Waktu (tahun)

SURVIVAL OF CURVES ANALYSIS (LIFE TABLE)  Hanya menggambarkan mati atau hidup  Bila penderita drop out disebut censor

CIRI STUDI PROGNOSIS YANG BAIK Apakah benar-benar dibuat dalam bentuk inception cohort Apakah sistem rujukan digambarkan secara baik (hindari sampling bias) Apakah pelaksanaan pengamatan diikuti dalam waktu yang cukup dapat diikuti secara lengkap (acounted ) Apakah hasil yang diukur dapat dikembangkan dan digunakan (accuracy & consistensi) Apakah penilaiannya blinding Apakah faktor-faktor lain diluar prognosis dapat dijustifikasi (counfounding)

LANGKAH LANGKAH MENILAI STUDI PROGNOSIS 1. Tentukan PICO P = tentukan/ cari populasi studi I = tentukan / cari index ( intervensi / faktor yang diteliti ) C = tentukan / cari pembanding / comparator /control ( faktor lain yang akan diperbandingkan ). O = Outcome yang akan dicari. 2. SEBAIK MANAKAH PENELITIAN YANG TELAH DILAKUKAN ( RAMMbo ) 3. APAKAH MAKNA DARI HASIL PENELITIAN TELAAH KRITIS VIA

Kajian kritis CEPAT MENILAI STUDI PROGNOSIS 1. Menentukan PICO 2. Sebaik apakah penelitian dikerjakan ( VALIDITAS INTERNAL ) 3. Apakah makna dari hasil penelitian ( IMPORTANCE ) 4. Apakah sesuai dengan populasi kita ( APPLICABILITY ) (

Menentukan PICO Langkah -1 Populasi / problem :....................................... Intervention :....................................... Comparison /control:....................................... Outcome :........................................

Sebaik apa penelitian itu ( validitas internal ) Rekruitmen Apakah sample yang mewakili pasien dimasukkan dalam penelitian pada waktu perjalanan penyakitnya sama ( biasanya di “awal “) INCEPTION COHORT ( penyesuaian) Adjustment Bagaimana pasien diperlakukan ? Bila ada subkelompok yang berbeda apakah dilakukan penyesuain untuk faktor prognosis yang penting ? Maintenance Apakah status kelompok dipertahankan tetap sebanding dengan manajemen yang sama ?

Sebaik apa penelitian itu ( validitas internal ) maintenance Apakah follow up dilakukan dengan memadai ( enough time ) measurement Apakah subyek dan penilai disamarkan terhadap perlakuan . Apakah pengukurannya obyektif ? outcome Pengukuran apa yang digunakan dan seberapa dampak perlakuannya ? Mungkinkah dampak terjadi karena faktor kebetulan ?

Dimana mencari PICO Sama / kira2 sama dengan CLINICAL QUESTION Lihat judul Bila melihat di artikel : P = background, recruitment, material study I / C = background, methodology, table O = background-goal , methodology, table.

SEBAIK APAKAH PENELITIAN YANG SUDAH DILAKUKAN ( RAMMbo ) RECRUITMEN Bgmn recruitmen, apakah melingkupi semua kasus. Bila waktu yang sama ..... Bila tidak....inception cohort ADJUSTMENT MAINTENANCE OUTCOME

APAKAH MAKNA DARI PENELITIAN ITU DENGAN MELIHAT BESARNYA RR atau survival of cohort.

CRITICAL APPRAISAL V.I.A VALIDITY Menilai validitas (kebenaran) dari hasil penelitian Metode Cara menarik kesimpulan IMPORTANCE, setelah validitas baik Menilai apakah hasil hasil penelitian cukup penting bagi pasien dan memiliki presisi tinggi. APPLICABILITY Apakah populasi pasien penelitian sama/mirip dengan paopulasi kita Apakah penting atau tepat untuk pasien pasien kita.

VALIDITY 1. Apakah subyek penelitian mempresentasikan populasi pasien. 2. Apakah dilakukan dengan inception cohort. 3. Apakah subyek penelitian diikuti dalam waktu yang CUKUP dan LENGKAP. ( intention-to-treat analysis ) 4. Blinding ? 5. Faktor prognostik lain diperhitungkan ?

IMPORTANCE Seberapa besar kemungkinan terjadinya suatu event itu. Bagaimana presisi estimasinya

APPLICABILITY Apakah pasien di tempat kita sama/mirip dengan subyek penelitian. Seberapa tepat hasil tersebut untuk pasien kita. ( patient value ).

TERIMA KASIH