Prinsip Penegakan Diagnosis Dr. Samsirun Halim SpPD KIC Finasim ICU RSD Raden Mattaher/FKIK UNJA Jambi

Skenario Dialog dokter (D) dengan pasien (P) di poliklinik penyakit dalam D : selamat pagi pak Budi, apa yang bapak rasakan menganggu ? P : pagi dok, saya batuk sudah 1 bulan ini D: batuk kering atau berdahak ? P: batuk berdahak dok, kadang keluar merah kehitaman, kadang putih, sudah 3 hari ini batuk merah bertambah banyak, kemarin sampai ½ gelas,

D : apakah baru pertama kali atau sudah pernah ? P : baru pertama kali D : Sudah berobat ? P : belum dok, beli obat diwarung kadang membaik tapi kumat lagi dan makin sering merah kehitaman D : selain batuk, apakah ada keluhan lain ? Berat badan ? Nafsu makan ? Keringat malam ? P : ya dok kalau malam sering keringatan, dan nafsu makan menurun, tambah kurus turun 5 kg

D : Apakah pernah dirawat sebelumnya D : Apakah pernah dirawat sebelumnya ? Atau keluarga ada yang sakit seperti ini ? P : belum pernah dirawat dok. Bapak sakit paru-paru dan sudah meninggal. D : apa pekerjaan pak Budi ? Apa merokok ? P : saya bekerja di perusahaan pak sebagai satpam dan sering kerja malam dan memang saya merokok kalau nggak ngantuk, semalam bisa satu bungkus.

Hasil pemeriksaan fisik Sadar, Tensi 130/80 mmHg, Nadi 98 x/mnt, laju pernafasan 20 /mntm tidak panas, BB 50 kg TB 174 cm Kepala normal Leher : trakea ditengah Dada : jantung normal. Paru terdengar suara amforik di paru kanan atas dan ronki basah halus di apek paru kiri Abdomen : normal. Ekstremitas normal

Hasil pemeriksaan penunjang Darah rutin : Hb 11,2 Lekosit 12000. Ht 33, trombosit 212000 Sputum BTA 1x +2, 2x +1, 3x +1 Rontgen :

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan D : bapak Budi ternyata batuk darah bapak akibat penyakit tbc, bapak mesti berobat teratur dan minimal minum obat selama 6 bulan, dan coba berhenti merokok, dan ingat penyakit bapak ini menular P : saya masih bisa sembuh dok ? D: bisa kalau bapak berobat teratur P: terima kasih dok.

Tahapan penegakan diagnosis Anamnesis Pemeriksaan fisik Diagnosis sementara Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang Diagnosis definitif

ANAMNESIS

anamnesis Wawancara dengan pasien/keluarga- mencari pelayanan kesehatan Wawancara yang baik - arah diagnosis Keahlian mewawancarai ditambah pengetahuan tanda dan gejala penyakit  diagnosis kerja sementara Harus dilakukan secara tenang, ramah dan sabar, rahasia dan bahasa yang dimengerti pasien

Anamnesis kepada pasien autoanamnesis Teknik anamnesis Perkenalkan diri dahulu Tanyakan nama pasien  jangan salah sebut Buat catatan singkat sebelum masukan dalam catatan medik pasien Anamnesis kepada pasien autoanamnesis Anamnesis keluarga pasien  alloanamnesis

Tanyakan hal yang logik mengenai penyakit pasien Dengarkan keluhan pasien, jangan dipotong Ada yang tak jelas atau tak urut tanyakan kembali Perhatikan tingkah laku non verbal yang secara tidak sadar ditunjukkan pasien (gelisah, cemas,kesakitan, sedih, marah ) Hubungan yang baik sehingga pasien merasa aman untuk menceritakan masalah penyakitnya

Sakit >< penyakit Sakit : penilaian seseorang terhadap penyakit yang dideritanya, berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya, sifatnya subyektif yang ditandai perasaan tidak enak Penyakit : adalah suatu bentuk reaksi biologik terhadap suatu trauma, mikroorganisme, benda asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh atau organ tubuh yang sifatnya obyektif

Tidak seluruh sakit pasien berhubungan dengan penyakit Tidak seluruh penyakit bermanifestasi keluhan pasien Anamnesis meliputi Identitas Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat obstetri dan ginekologi ( khusus wanita ) Riwayat penyakit keluarga Susunan sistem dan pribadi

identitas Nama lengkap Umur Jenis kelamin Nama orangtua/suami/istri/penanggung jawab Alamat Pendidikan Pekerjaan Suku bangsa Agama Data penelitian/ asuransi /dll

Keluhan utama Keluhan yang dirasakan pasien yang menyebabkan mencari pertolongan medis Indikator waktu, berapa lama mengalami hal tersebut Contoh : buang air besar encer seperti cucian beras sejak 5 jam yang lalu Saya sakit maag, saya sakit jantung bukan keluhan utama Hati-hati dalam memilah keluhan utama, cerita bisa banyak misal badan lemas dan tidak ada nafsu makan - padahal ada riwayat demam.

Riwayat penyakit sekarang Cerita kronologis, terinci , jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Disusun dengan baik sesuai dengan cerita pasien, tidak boleh gunakan bahasa kedokteran Wawancara gunakan kata tanya apa, mengapa, bagaimana, bilamana, bukan kata tanya yang jawabannya hanya ya atau tidak, kecuali untuk memperjelas pertanyaan.

Data yang diperlukan Waktu dan lamanya keluhan berlangsung Sifat dan beratnya serangan ( mendadak, perlahan, terus menerus, hilang timbul, bertambah berat) Lokalisasi dan penyebarannya, menetap,menjalar, berpindah-pindah Hubungannya dengan waktu Hubungannya dengan aktifitas Keluhan penyerta Baru pertama kali atau berulang kali Faktor risiko atau pencetus Saudara atau teman yang sakit seperti ini

Riwayat perjalanan ke daerah endemik Perkembangan penyakit, kemungkinan komplikasi atau gejala sisa Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, obat yang telah diminum, tindakan medik yang sudah dilakukan  data terkumpul buat diagnosis sementara dan diagnosis banding

Riwayat penyakit dahulu Ada hubungan yang diderita dulu dengan penyakit sekarang Riwayat kecelakaan Riwayat operasi Riwayat alergi obat atau makanan Riwayat opname sembuh /tidak Riwayat obat yang diminum sampai sekarang Riwayat imunisasi, kemoterapi, transfusi Riwayat pemeriksaan medik dan hasilnya

Riwayat obstetri Tanyakan pada setiap pasien wanita Riwayat menstruasi Menarche Teratur/tidak Nyeri/tidak Riwayat kehamilan Riwayat persalinan Riwayat keguguran

Susunan system Tujuan data positif atau negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit Menjaring masalah pasien yang terlewatkan waktu anamnesis riwayat penyakit sekarang

Kepala : sefalgia, vertigo, nyeri sinus, trauma kapitis Mata : visus, diplopia, fotofobia, lakrimasi Telinga : pendengaran, tinitus, sekret, nyeri Hidung : pilek, obstruksi, epitaksis, bersin Mulut : geligi, stomatitis, salivasi Tenggorok : nyeri telan, susah telan, tonsillitis, kelainan suara

Leher :pembesaran gondok, kelenjar getah bening Jantung : sesak, ortopnu, palpitasi, hipertensi Paru : batuk, riak, batuk darah, asma Gastrointestinal : Nafsu makan, defekasi, mual, muntah, diare, konstipasi, obstipasi, hematemesis, melena, hematoskezia, hemoroid

Saluran kemih ; nokturia, disuria, polakisuria, oligouria, poliuria, retensi urin, anuria, hematuria Alat kelamin ; fungsi seks, menstruasi, kelainan ginekologik, good morning discharge Payudara : perdarahan, discharge, benjolan Neurologik : kesadaran, ggn saraf otak, paralisis, kejang, anestesi, parestesi, ataksia, gangguan fungsi luhur

Psikologik : perangai, orientasi, anxietas, depresi, psikosis Kulit : gatal, ruam, kelainan kuku, infeksi kulit Endokrin : struma, tremor, diabetes, akromegali, kelemahan umum Muskuloskeletal : nyeri sendi, bengkak sendi, nyeri otot, kejang otot, kelemahan otot. Nyeri tulang, riwayat gout

Riwayat penyakit keluarga Penting untuk penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi Kongenital perlu juga didapatkan riwayat kehamilan dan kelahiran

Riwayat pribadi Data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan Anak  anamnesis gizi; jenis makanan, kualitas dan kuantitas Kesulitan sehari : keuangan, pekerjaan Kebiasaan : merokok, alkohol, narkoba Traveling : daerah tujuan terakhir Bila ada indikasi : riwayat perkawinan dan kebiasaan seksual Lingkungan tempat tinggal : rumah, sanitasi, sumber air minum, ventilasi, sampah Depresi dan ansietas : anamnesis psikologis

Pemeriksaan fisik

Dimulai dari pandangan keadaan umum pasien Meliputi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Dimulai dari pandangan keadaan umum pasien Pemeriksaan dari rambut – kaki secara sistematis

Tanda vital Kesadaran Tensi Nadi Laju napas Temperatur Berat badan Tinggi badan

Rambut + kulit Warna Mudah dicabut Rontok botak

mata Juling Kornea Pupil Conjungtiva sklera

hidung Deviasi septum Discharge polip

telinga Cerumen Discharge Nyeri tarik

mulut Pembesaran tonsil Sariawan Radang lidah Gigi-geligi

leher Tekanan vena jugular Struma Deviasi trakea Pembesaran kelenjar Pembesaran otot

thoraks Bentuk thoraks Gambaran venektasi Spider nevi Krepitasi Ginekomastia Benjolan pada mammae

thoraks Pembesaran jantung Suara jantung Suara tambahan Stem fremitus Ictus Pulsasi parasternal Suara jantung Suara tambahan Bising Stem fremitus Perkusi hipersonor Suara nafas Suara napas tambahan Mengi Expirium memanjang Ronki kering Ronki basah

abdomen Mencembung/cekung Hernia Tumor Gambaran usus Asites Venektasi Pembesaran hati Pembesaran limpa Pembesaran kelenjar getah bening

Genitalia dan anus Rambut pubis Discharge Hidrocele Kista bartolini hemoroid

ekstremitas Kekuatan Gerak Refleks fisiologis Refleks patologis Bentuk Tophus Kuku Eritema palmaris

Pemeriksaan penunjang Radiologis X photo USG CT Scan /MRI Darah / urin / feses EKG / EEG / ECHO