Pengantar Asuransi Pribadi Chapter 11 General Principles in Settling Claims Sudarlin, SE, MM, AAAIK

INTRODUCTION Tertanggung membeli asuransi agar terlindung dari kerugian finansial dari suatu risiko Kepercayaan terhadap asuransi tergantung pada penyelesaian klaim yang dilakukan penanggung (cepat dan fair) ONUS OF PROOF Kewajiban utk membuktikan bahwa sesuatu yang dinyatakan atau ditegaskan oleh seseorang adalah benar. Dalam hal klaim  tertanggung perlu membuktikan: Kerugian terjadi akibat risiko/ peril yg dijamin (insured perils) Jumlah kerugian yang sebenarnya diderita (amount of loss) Setelah tertanggung membuktikan dua hal di atas, kewajiban berpindah kepada penanggung utk membuktikan bahwa ‘risiko dikecualikan polis’ (exception)

DUTIES OF THE INSURED IMPLIED DUTIES Kewajiban tidak tertulis dalam polis, tetapi ditetapkan oleh hukum yang berlaku. Contoh: Bertindak seakan tdk berasuransi (uninsured)  reasonable steps Melapor pada pihak berwenang (e.g: Pemadam Kebakaran, Polisi) Mengambil langkah pencegahan penyebaran kebakaran Tidak menghalangi penanggung dlm melakukan investigasi klaim EXPRESS DUTIES Kewajiban yg tertulis di dalam polis Kadangkal merupakan modifikasi/ penegasan ‘implied duties’ Pelanggaran kewajiban  klaim ditolak penanggung Contoh: Claims Conditions dlm polis

Claims Conditions Tindakan yg perlu dilakukan tertanggung (action): - lapor secepatnya kepada penanggung - lapor pd polisi (theft, riot, etc) - pencegahan kerugian lebih lanjut (wajar) - memberikan detail kerugian secara tertulis pada penanggung Peringatan atas ‘fraudulent claims’ Penjelasan mengenai: - reinstatement - hak investigasi penanggung - kontribusi - subrogasi - arbitrase

Insurer’s rights following a claim Notification lapor secepatnya pada penanggung (dlm jk waktu yg ditentukan polis) laporan awal  lisan (call centre 24 jam) diikuti dengan laporan tertulis  claim form klaim liability ins  pemberitahuan tuntutan kpd tertanggung  lapor secepatnya pd penanggung  mengatur pembelaan Insurer’s rights following a claim Hak penanggun tercantum dalam UU/ kadangkala  conditions precedent to liability Rights to investigate Penanggung diberi kesempatan utk investigasi klaim (e.g: penyebab loss) Dengan adanya hak ini dalam kondisi polis  hindari tuduhan ‘bad faith’ Insurer’s must act reasonably Pelaksanaan hak penanggung dlm jk waktu yang wajar Total loss & salvage setelah bayar klaim total loss  salvage menjadi milik penanggung salvage bisa dijual pada pihak lain / tertanggung sendiri

Recovery of lost property jika property yang dicuri  ditemukan kembali tertanggung berhak meminta kembali property tsb  dgn syarat kembalikan klaim jika tidak  penanggung berhak menjual property Contribution Jika terdapat polis lain yg liable thd loss  share berdasarkan proporsi yg sesuai Subrogation Hak Subrogasi dpt dilaksanakan  sebelum pembayaran klaim Arbitration Dispute mengenai kuantum klaim  melalui arbitrase Reinstatement Mengatur cara ganti rugi secara reinstatement Fraud Jika tertanggung melakukan kecurangan/ bertindak sengaja berkaitan dgn kerugian/ klaim yg dituntutnya  kehilangan haknya mendapatkan ganti rugi

THE CLAIM FORM Claim form  diisi tertanggung Kadangkala  statement of facts (claims)  di check & sign by insured CHECKING THE CLAIM FORM Hal yg perlu diperiksa penanggung setelah menerima claim form: apakah property  DAMAGE  sesuai definisi/ deskripsi polis polis berlaku (termasuk checking premi & risiko penyebab loss) apakah risiko penyebab loss  excluded aplikasi excess dalam polis kesesuaian jawaban dlm claim form dgn data proposal form Penanganan klaim: - Small claims  in-house claim staff (dealt quickly s.t. full docs) - Large claims  loss adjuster, motor engineer

RECENT DEVELOPMENT WITH MOTOR CLAIMS ditangani bengkel/ accident mgt services  monitor speed & costs layanan antar-jemput kendaraan peminjaman kendaraan sementara set-up workshop penanggung sendiri (beroperasi 24 jam/ 7 hari dlm seminggu) LOSS ADJUSTERS Institusi independent  assist penyelesaian klaim  quickly & fairly Ditunjuk & dibayar jasanya oleh penanggung Detail kerugian disampaikan kpd LA utk keperluan investigasi THE ADJUSTER’S ROLE meneliti penyebab kerugian menangani property yang selamat mendapatkan est biaya perbaikan/ pemulihan & monitor perbaikan/ pemulihan memastikan apakah risiko sesuai jaminan polis & T/C polis dipatuhi tertanggung memberikan rekomendasi ‘reserve for loss’

ADVANTAGES OF EMPLOYING LOSS ADJUSTER’S specialist & expert dibidangnya - find best markets  penjualan salvage - steps for minimising loss - link to reliable local contractors tertanggung lebih nyaman berhubungan dgn pihak independent drpd staf klaim penanggung CLAIMS INSPECTORS bertugas utk investigasi kerugian dipekerjakan oleh penanggung (as employees) biasanya utk penanganan klaim-klaim kecil

MOTOR ENGINEERS Bisa karyawan penanggung/ self-employed (get fee from insurer) Peran ME: - inspeksi kendaraan yg mengalami kerusakan (dr segi layak jalan sblm accident terjadi) - memeriksa estimasi biaya perbaikan dr bengkel - menilai apakah biaya perbaikan ekonomis (atau  di-settle secara CTL) - setting bengkel rekanan (yg dianggap berkualitas baik) LOSS ASSESSORS Ditunjuk/ dipekerjakan oleh tertanggung  assisst claim’s preparation Mewakili tertanggung: - negosiasi penyelesaian klaim - uninsured loss recovery - koordinasi penanganan klaim dgn wakil dr penanggung Fee dibayar oleh tertanggung End