LAPORAN SPM, SPTB, CHECKLIST dan ssbp Kegiatan yang bisa dibayar melalui mekanisme LS untuk beban belanja, yaitu meliputi : Pembayaran Belanja Pegawai pada kelompok kerja Belanja Tidak Langsung; Pembayaran Honorarium dan uang makan Tenaga Harian Lepas/PP 31 pada jenis Belanja Pegawai Kelompok Belanja Langsung; Pembayaran uang kinerja PNS pada jenis Belanja Pegawai Kelompok Belanja Langsung; Pembayaran Honorarium Tenaga Kontrak Perorangan pada jenis Belanja Barang dan Jasa Kelompok Belanja Langsung; dan Pembayaran Barang/Jasa Lainnya, sebagai pembayaran kepada pihak ketiga/rekanan supaya dibayar melalui SPM-LS.

PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)   PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2015 Nomor SPM : xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015 KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH KOTA SURABAYA  Potongan-potongan: Supaya menerbitkan SP2D Kepada : SKPD : x xx xxxxx - xxxxx No. Kode Rekening Uraian Jumlah Bendahara Pengeluaran / Bendahara XXXX Kota Surabaya Pihak Ketiga Jumlah Potongan 0,00 Nomor Rekening Bank xxxxxxxxxxxxx Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM) NPWP Dasar Pembayaran / No. dan xxxxx tgl. xx/xx/2015 s/d xxxxx tgl. xx/xx/2015 Tanggal SPD 1 PPh Pasal 21 180.000 2 Iuran JKN Pemda 108.000 Cara Bayar Giro Bank/Pemindahbukuan 3 Iuran JKN Pegawai 72.000 Untuk Keperluan Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD, untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp. ............ (Daftar Terlampir) Kode dan Nama Kegiatan x xx xx xxxx - Penyediaan Barang dan Jasa Perkantoran Belanja Langsung Pembebanan pada Kode Rekening : 5 2 2 24 01 Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD 3.708.000 Honor Tenaga Operasional 3.600.000 Iuran JKN Tenaga Operasional Jumlah Informasi 360.000,00 Jumlah SPM 3.708.000,00 Uang Sejumlah : (Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu Rupiah) Surabaya, .............. 2015 Jumlah SPP yang diminta : Rp. Kepala SKPD No Spp. xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015 Tgl Spp. xx/xx/2015 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Laporan SPM

Laporan SPTB (SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA)   PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB) NOMOR : xxxxx/x xx xxxx/LS/II/2015 1. Nama SKPD : xxxxx 2. Kode SKPD x xx xxxxx 3. Tanggal / No. DPA xx xx 2015 / xxxxx 4. Nama Kegiatan Penyediaan Barang dan Jasa Perkantoran 5. Kode Kegiatan x xx xx xxxxx Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran formal dan material serta kebenaran perhitungan pemungutan / pemotongan pajak maupun segala akibat yang timbul dari pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Umum Daerah kepada yang berhak menerima dengan rincian sebagai berikut: No. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) 1 5 2 2 24 01 Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD 3.708.000 2 Honor Tenaga Operasional 3.600.000 3 Iuran JKN Tenaga Operasional 108.000 Total Terbilang : Seratus Tiga Puluh Delapan Juta Lima Puluh Ribu Rupiah Asli bukti-bukti pengeluaran anggaran dan surat setoran pajak tersebut di atas disimpan pada Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional (post audit). Demikan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Surabaya, xx xxxx 2015 KPA / PPKM xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Laporan SPTB (SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA)

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP   PEMERINTAH KOTA SURABAYA PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP TAHUN ANGGARAN : 2015 SPP LS - khusus pengadaan barang dan jasa v Surat Pengantar SPP Ringkasan SPP Rincian SPP Salinan SPD Salinan Surat Rekomendasi dari SKPD teknis terkait SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan wajib pungut Surat perjanjian kerjasama/kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening bank (dibuktikan dengan referensi bank yang diterbitkan pada Tahun Anggaran berkenaan, untuk kepentingan mengikuti pekerjaan di Pemerintah Kota Surabaya) pihak ketiga Berita Acara penyelesaian pekerjaan Berita Acara serah terima barang dan jasa Berita Acara Pembayaran Kwitansi bermaterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri Berita Acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang diperiksa Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan diluar wilayah kerja Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan Foto/Buku/Dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek) Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate), Berita Acara prestasi kemajuan pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) atau dokumen sejenisnya Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) atau dokumen sejenisnya Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP Nomor : xxxx/x xx xxx/LS/I/2015 Tanggal xx-xxxx-2015 Nama xxxxxxx NIP Tanda Tangan Catatan Pada saat SPP ini disetujui untuk diterbitkan e-SPM. PPK-SKPD sudah memastikan bahwa e-SPM sebelumnya telah diterima oleh e-loket BUD. Lembar Asli Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD Salinan 1 Untuk Kuasa BUD Salinan 2 Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK Salinan 3 Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK Checklist

SSBP (Iuran JKN Pegawai)   KEMENTRIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN BUKAN PAJAK Lembar : DITJEN PERBENDAHARAAN (SSBP) 1. Putih. Arsip Wajib Pajak KPPN 2. Merah. KPPN Nomor .............................. 3. Kuning. Dilaporkan oleh WP ke KPP 3 1 KPPN Surabaya I Tanggal .............................. 4. Hijau. Bank Persepsi / Kantor Pos & Giro 5. Biru. Arsip Wajib Pungut atau pihak lain KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ........................................................... .............................. A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend : 2. Nama Wajib Setor/Bend Bendahara Pengeluaran 3. Alamat xxxxxxxxxxxxx B. Kementrian / Lembaga 6 9 Belanja Lain-lain Unit Organisasi Eselon I 8 Ditjen Perbendaharaan Satuan Kerja 4 7 Pengembalian Penerimaan PFK 4. Fungsi / Sub Fungsi / Program 5. Fungsi / Sub Kegiatan 6. Lokasi 5 C. MAP dan Uraian Penerimaan Iuran JKN Pegawai D. Jumlah Setoran Rp. 72.000,- Dengan Huruf ( Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah ) E. Surat Penagihan (SPN) atau Nomor : ............... Tanggal : ............... Surat Pemindahan Penagihan Piutang Negara (SP3N) PERHATIAN Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD, untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp. ............ Surabaya, .......................................... Diterima oleh BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal .......................................... Cap xxxxxxxxxxxxxx Tanda Tangan ............................................. NIP. Xxxxxxxxxx Nama Terang ............................................. SSBP (Iuran JKN Pegawai)

SURAT SETORAN BUKAN PAJAK   KEMENTRIAN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN BUKAN PAJAK Lembar : DITJEN PERBENDAHARAAN (SSBP) 1. Putih. Arsip Wajib Pajak KPPN 2. Merah. KPPN Nomor .............................. 3. Kuning. Dilaporkan oleh WP ke KPP 3 1 KPPN Surabaya I Tanggal .............................. 4. Hijau. Bank Persepsi / Kantor Pos & Giro 5. Biru. Arsip Wajib Pungut atau pihak lain KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : ........................................................... .............................. A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend : 2. Nama Wajib Setor/Bend Bendahara Pengeluaran 3. Alamat xxxxxxxxxxxxx B. Kementrian / Lembaga 6 9 Belanja Lain-lain Unit Organisasi Eselon I 8 Ditjen Perbendaharaan Satuan Kerja 4 7 Pengembalian Penerimaan PFK 4. Fungsi / Sub Fungsi / Program 5. Fungsi / Sub Kegiatan 6. Lokasi 5 C. MAP dan Uraian Penerimaan 2 Iuran JKN Pemda D. Jumlah Setoran Rp. 108.000,- Dengan Huruf (Seratus Delapan Ribu Rupiah ) E. Surat Penagihan (SPN) atau Nomor : ............... Tanggal : ............... Surat Pemindahan Penagihan Piutang Negara (SP3N) PERHATIAN Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Jasa Tenaga Operasional SKPD, untuk ................. Bln .............. Tahun 2015, sebanyak ... pegawai, sebesar Rp. ............ Surabaya, .......................................... Diterima oleh BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal .......................................... Cap xxxxxxxxxxxxxx Tanda Tangan ............................................. NIP. Xxxxxxxxxx Nama Terang ............................................. SSBP (Iuran JKN Pemda)

TERIMAKASIH