Untuk Kalangan Terbatas Demam berdarah dengue tinjauan klinis praktis untuk lingkungan puskesmas Untuk Kalangan Terbatas

Mudah vs Sulit Contoh Kasus Kasus I : Demam Hari ke- 4/5 DBD + “mudah” Rawat Inap ! Hari ke- 1/2 DBD ? “sulit” Rawat Inap ? Kasus I : Pasien anak datang saat demam hari ke-4/5, dengan tanda & gejala klinis DHF yang jelas  diagnostik : “M U D A H” Kasus II : Pasien anak datang saat demam hari ke 1/2, dengan tanda & gejala klinis infeksi yg tdk jelas  diagnostik : “S U L I T“ (  periksa lab? : cek trombo tiap hari?; IgG & IgM anti dengue? ) Contoh Kasus Mudah vs Sulit

“S U L I T” Daftar Isi ( tentukan kesepakatan diskusi ) Kasus : Pasien anak datang ke puskesmas atau tempat praktek, saat demam hari ke- 1/2 Kapan curiga ini kasus DBD? ; gejala klinis? Lab apa saja yang diperiksa? ; bagaimana interpertasinya? ( Rawat Inap? : Tatalaksana? ) OBSERVASI : Bagaimana perjalanan DBD? (dokter & perawat  bisa bikin perkiraan) OBSERVASI : Perburukan apa yang ditakutkan terjadi? (dokter & perawat  bisa bersiap diri)

Beberapa “pitfall” dx dx tx Pada hari-hari awal demam, diagnosa DBD ditegakkan dengan : hitung trombosit &/ IgG+IgM anti dengue Observasi perjalanan penyakit DBD : periksa trombosit berkala Demam pada DBD sangat mengganggu : segera turunkan demam dengan “injeksi” dx tx

Demam hari-hari awal Pertanyaan Pertama : Kapan curiga ini kasus DBD ?

Kapan curiga ini kasus DBD ??? Gejala Klinis : Demam Nyeri Ruam Manifestasi perdarahan “penyulit diagnosa” : manifestasi gastro-intestinal &/ saluran napas atas

Nyeri : Kepala (cephalgia) Belakang mata (retro-orbital pain) Otot (myalgia) Sendi (athralgia) Perut (abdominal pain) Demam : Timbul mendadak Kejang demam Tidak mau bermain Nafsu makan ↓↓ Ruam : (fushing) A transient, macular, generalized rash that blanches under pressure may be seen during the 1st 24–48 hr of fever (Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed, 2007) Manifestasi Perdarahan : Tidak selalu ada Ringan : kulit, hidung, gusi Berat : saluran cerna Sal. Cerna : Mual Muntah Mencret Sal. Napas Atas : Batuk Pilek Radang tenggorok Apa bedanya dengan : GEA? ISPA?

Beberapa Pemeriksaan Fisik

Pertanyaan Kedua : (Lab) Gejala Klinis + Pemr. Penunjang ? Pertanyaan Kedua : (Lab) Pada hari-hari awal demam : Lab apa saja yang diperiksa? Bagaimana interpertasinya?

Lab apa saja yang diperiksa? Kesepakatan tentang “Hari Demam” ( ≈ Demam hari ke- ) Lab “Demam Hari Ke 4 / 5”  interpertasi mudah ( bbrp sejawat hanya membutuhkan “lab trombo” ) Lab “Demam Hari Ke 1 / 2”  ? ( bbrp sejawat memeriksa IgM & IgG anti dengue )

Respon Awal Penyakit Infeksi Dengue Sensitivity of Early Diagnostic Indicators of Dengue flushing RL Leucopenia LFT 1st day 73% 53% 70% within 24 hrs pt will Enter Critical phase AST rise 90% AST > 60 – PPV 80% AST > ALT (2-3 times) 2nd day 90% 3rd day 85% 98% ( kapan terjadi trombositopenia? ) (  “ dx telat ” )

Respon Penyakit Infeksi Virus Hitung Lekosit : Sering lekopenia atau “normal” atau lekositosis ringan Hitung Jenis : ( Eo/Ba/Stab/Seg/Lym/Mo ) An initial neutrophilic response Followed quickly by a characteristic mononuclear response ( apa saja DD trombositopenia? )

IgM & IgG anti dengue ??? Usually such samples should be collected not earlier than 5 days (Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier )

Rawat Inap?  “debatable” Terapi Rasional? Gejala Klinis Pemr. Penunjang S. Infeksi Dengue Pertanyaan Ketiga : TATALAKSANA : Rawat Inap?  “debatable” Terapi Rasional?

Terapi Rasional Terapi Cairan & Elektrolit (?)  diskusi Analgesik & antipiretik (?)  demam adalah musuh? Analgesik & antipiretik (?)  nyeri perut ? Antagonis reseptor H2 (?)  nyeri perut ? Sedasi (?) Anti kejang (?) Anti-emetics (?) Antibiotika (?) [antibotics in viral diseases]  just like a welcome-drink in a loby hotel Terapi tidak rasional ≈ over-treated ≈ kokehan jamoe-ne

Metamizole ? ( antrain inj, dll ) Antipyretics should be used to keep body temperature <40°C (104°F). Analgesics or mild sedation may be required to control pain. Galau dengan demam ?!?! Parasetamol ? Metamizole ? ( antrain inj, dll ) kokehan jamoe-ne

( injeksi dexametason? ) ( injeksi metamizole? ) DBD  terapi cairan kurang tepat  DSS (Dengue Shock Syndrome) DBD  “kokehan jamoe-ne”    DDS (Dedel Duel Syndrome)

Rawat Inap (Terapi Rasional) Perjalanan Penyakit Pertanyaan Keempat : O B S E R V A S I : Bagaimana perjalanan penyakit DBD? (dokter & perawat  bikin perkiraan) Perjalanan Penyakit ≈ course of illness ≈ course of dengue illness ≈ “nogodino DHF”

Bagaimana Perjalanan Penyakit DBD ? Perbedaan antara DF & DHF ??

Bagaimana Perjalanan Penyakit DBD ? “nogodino” DHF (non-DF) grading? Early Diagnostic ?? Galau dengan demam ?!?!

Perjalanan Penyakit DBD : Trombosit ? Vasculopathy Plasma leakage Coagulopathy DIC Thrombopathy Thrombo-cytopenia Platelet dysfunction Patogenesa DBD : Apakah pasien dengan trombosit lebih sedikit selalu lebih jelek? Apakah pasien dengan trombosit lebih banyak selalu lebih baik? Dapatkah lab trombosit utk observasi perkembangan penyakit DBD?

OBSERVASI (WHO Guidelines for DHF, 2011)

Non – Rujukan : MRS di RSUD dg kondisi syok MRS / lab : demam hari ke-4  Infus 2 jalur, “terapi agresif” Hb = ? Hct = ? Lekosit? Hit.jenis? Trombo? Rujukan : MRS di RSUD dg kondisi baik hasil lab : demam hari ke-7 Infus “penyancang”

Perburukan apa yang sering terjadi ? III. Tata-laksana IV. Perjalanan Penyakit V. Hati-hati Perburukan Pertanyaan kelima : O B S E R V A S I : Perburukan apa yang sering terjadi ? (dokter & perawat  bersiap diri ) Perdarahan yang banyak Kebocoran plasma yang banyak

Perdarahan Lokasi Perdarahan Tersering : Kulit (petekie) Hidung (epistaxis) Gusi (gum bleeding) Saluran Cerna (hematemesis – melena), bisa berasal dari epistaxis yg tertelan Komplikasi Perdarahan : ??? .......

Perdarahan Lokasi Perdarahan Tersering : ....... Komplikasi Perdarahan : Perdarahan namun tetap normovolemik (?) : anemia gravis dengan segala akibatnya (terapi?) Perdarahan sehingga hipovolemik (?) : syok dengan segala akibatnya (terapi?) Lokasi perdarahan di intrakranial (terapi?)

Kebocoran Plasma PCV / Hct meningkat > 20% ( Hct ≈ 3 X Hb ) Efusi Pleura (batuk?) Asites (nyeri perut?) S Y O K

Kebocoran Plasma atau Perdarahan ? DHF gr I/II Hb=↑ Hct=↑ Terapi Rehidrasi DHF gr III/IV Terapi Syok Hb=n Hct=n Kebocoran Plasma Hb=↓ Hct=n Perdarahan Hb = ? Hct = ? Kebocoran Plasma atau Perdarahan ?

T E N G K Y U Semoga Bermanfaat

Course of dengue illness

Laboratorium DL, urutan lapor : Hb, Hct/PCV Lekosit, Hitung Jenis Trombosit LFT (?) IgM & IgG anti dengue (?) Hct/PCV ≈ 3 X Hb Kebocoran Plasma  Peningkatan Hct/PCV > 20% Biasanya terjadi pada demam hari ke : 3 – 4 – 5