Faradila Keiko 0906508062 Presentasi Kasus PACG

ILUSTRASI KASUS

Nama: Eliya Rosa Nomor rekam medis: 375-45-xx Jenis kelamin: Perempuan Tanggal lahir: 30 Juli 1962 (50 tahun) Alamat: Jalan Bumi Teliyu No. 16 LK 1111, Kota Sepang, Kedaton Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Pasien kontrol, sekarang tidak ada keluhan KU: Nyeri pada mata kanan (6 /12/2012 ) RPS: Tiba-tiba mata kanan nyeri, merah, buram Sakit kepala, mual, muntah Silau (-) kilatan cahaya (-) tersandung (-) trauma (-) demam (-) Kacamata positif

RPD: PACG OD, katarak senilis imatur OD, HT (-), DM (-), alergi obat antalgin. RPK: glaukoma (-) Riwayat pengobatan: Glaucon (acetazolamide) 4x1 tab, Timol 0,5% 2xODS, Xitrol 6xOD Trabekulektomi, MNS, phaco, IOL OD atas indikasi PACG OD dan LPI OS (5 Februari 2013)

Tanda vital Kesadaran: Compos mentis Tekanan darah: 145/90 mmHg Nadi: 88 kali/menit Suhu: Afebris Pernapasan: 20 kali/menit

Satu jahitan di temporal 25/3/2013 OD OS Posisi Ortophoria Normal ke segala arah Pergerakan bola mata 6/20 S+0.50 C-1.25x170 – 6/15 Ph (-) Visus 5/15 S+1.75 – 6/6 15 Tekanan intra okular 14 Tenang Palpebra Konjungtiva Satu jahitan di temporal Kornea Jernih

Dalam, cells (-), flare (-) BMD Mid dilatasi, bulat, reguler, RC (-), atrofi iris (+) Iris dan pupil 3 mm, bulat, reguler, RC (+), koloboma iris (+) IOL (+), PCO (+), shadow test (-) Lensa Keruh grade II, shadow test (+) Jernih Vitreus Papil bulat, batas tegas, CDR 0,6-0,7, aa/vv 2/3 Funduskopi Papil bulat, batas tegas, CDR 0,4-0,5, aa/vv 2/3 Temporal menyempit dibandingkan pemeriksa Konfrontasi Sama dengan pemeriksa

21/1/13 OD OS Posisi Ortophoria Normal ke segala arah Pergerakan bola mata 3/60 Visus 6/15 26 Tekanan intra okular 12 Edema (+) spasme (+) Palpebra Tenang Injeksi konjungtiva (+) Konjungtiva Injeksi silier (+) edema (+) keruh (+) Kornea Jernih

VH1, cells dan flare sulit dinilai BMD VH2, cells (-), flare (-) Sinekia posterior (+), Bulat, dilatasi, RC (-), Iris dan pupil Bulat, sentral, RC (+) Keruh grade II Lensa Keruh grade I Jernih Vitreus Papil bulat, batas tegas, CDR 0,5-0,6, aa/vv 2/3 Funduskopi Papil bulat, batas tegas, CDR 0,4-0,5, aa/vv 2/3 2 1 1 1 Gonioskopi 1 1

Diagnosis PACG post phaco + trabekulektomi + IOL OD Katarak senilis imatur OS   Tatalaksana P.pred: 3xOD Cendo lyteers: 6xODS Resep kacamata

TINJAUAN PUSTAKA

Fisiologi aqueous humor Riordan-Eva P, et al. Vaughan & Asbury’s General ophtalmology [e-book]. 17th edition. USA: Appleton and Lange; 2007

Glaukoma Neuropati optik Kehilangan lapang pandang Optic disk cupping Peningkatan TIO

Klasifikasi Glaukoma A. Primary glaucoma B. Congenital glaucoma   1. Open-angle glaucoma   1. Primary congenital glaucoma     a. Primary open-angle glaucoma (chronic open-angle glaucoma, chronic simple glaucoma)   2. Glaucoma associated with other developmental ocular abnormalities     b. Normal-tension glaucoma (low-tension glaucoma)     a. Anterior chamber cleavage syndromes   2. Angle-closure glaucoma         Axenfeld's syndrome     a. Acute         Reiger's syndrome     b. Subacute         Peter's syndrome     c. Chronic     b. Aniridia     d. Plateau iris

3. Glaucoma associated with extraocular developmental abnormalities   3. Due to lens changes (phacogenic)     a. Dislocation     b. Intumescence     a. Sturge-Weber syndrome     c. Phacolytic   4. Due to uveal tract changes     b. Marfan's syndrome     c. Neurofibromatosis 1     a. Uveitis     d. Lowe's syndrome     b. Posterior synechiae (seclusio pupillae)     e. Congenital rubella     c. Tumor C. Secondary glaucoma      d. Ciliary body swelling   1. Pigmentary glaucoma   2. Exfoliation syndrome

    e. Following retinal detachment surgery  5. Iridocorneoendothelial (ICE) syndrome   8. Neovascular glaucoma   6. Trauma     a. Diabetes mellitus     a. Hyphema     b. Central retinal vein occlusion     b. Angle contusion/recession     c. Peripheral anterior synechiae     c. Intraocular tumor   9. Raised episcleral venous pressure   7. Postoperative     a. Ciliary block glaucoma (malignant glaucoma)     a. Carotid-cavernous fistula     b. Sturge-Weber syndrome     b. Peripheral anterior synechiae   10. Steroid-induced D. Absolute glaucoma: The end result of any uncontrolled glaucoma is a hard, sightless, and often painful eye.     c. Epithelial downgrowth     d. Following corneal graft surgery

PACG akut Predisposisi anatomi Oklusi BMD  iris bombe Oklusi trabecular meshwork  elevasi TIO Nyeri, mata merah, pandangan kabur, halo, mual muntah Eksaserbasi: perbesaran lensa kristalin  penuaan Serangan akut: dilatasi pupil

Faktor Risiko Riwayat keluarga Usia tua Jenis kelamin wanita Ras Asia atau Inuit Hiperopia Bilik mata depan dangkal Lensa kristalin yang tebal Panjang aksial yang pendek

Pemeriksaan Penurunan visus Pupil: asimetris, ireguler, reaktivitas pupil terganggu, mid dilatasi TIO meningkat Hiperemi konjungtiva Edema kornea Lensa: katarak BMD dangkal  inflamasi Funduskopi: glaucomatous optic atrophy Iris: atrofii,sinekia posterior

Riordan-Eva P, et al. Vaughan & Asbury’s General ophtalmology [e-book] Riordan-Eva P, et al. Vaughan & Asbury’s General ophtalmology [e-book]. 17th edition. USA: Appleton and Lange; 2007

Diagnosis: ITC (iridotrabecular contact) pada gonioskopi dan peningkatan TIO (tekanan intraokular) dan/atau PAS (peripheral anterior synechiae) Tujuan penatalaksanaan: Mengatasi penutupan sudut Mengontrol TIO Mencegah kerusakan nervus optikus.

Terapi medis: meredakan nyeri , mengatasi edema kornea Antagonis beta adrenergik topikal, agonis alfa2 adrenergik topikal, carbonic anhydrase inhibitor topikal atau sistemik, miotik topikal, agen hiperosmotik sistemik. Trabekulektomi: bypass kanal drainase, lebih banyak menurunkan TIO Mata lain  evaluasi,risiko tinggi Iridotomi laser bila sudut BMD dangkal

Kanksi JJ. Clinical ophtalmology a systemic approach [e-book] Kanksi JJ. Clinical ophtalmology a systemic approach [e-book]. 7th edition. Oxford: Elsevier; 201

PEMBAHASAN

Mata kanan tiba-tiba buram, nyeri, merah, sakit kepala, mual muntah Mata merah visus turun mendadak DD: glaukoma akut, keratitis, ulkus, endoftalmitis  trauma (-) demam (-) keluhan pada kornea (-) infiltrat (-) ulkus (-) hipopion (-)

Faktor Risiko Riwayat keluarga Usia tua Jenis kelamin wanita Ras Asia atau Inuit Hiperopia Bilik mata depan dangkal Lensa kristalin yang tebal Panjang aksial yang pendek

Pemeriksaan Penurunan visus (3/60) Pupil: asimetris, ireguler, reaktivitas pupil terganggu, mid dilatasi TIO meningkat (26 mmHg) Lensa: katarak (katarak senilis imatur) Hiperemi konjungtiva Edema kornea BMD dangkal Funduskopi: glaucomatous optic atrophy (CDR 0,5-0,6) Iris: atrofi, sinekia posterior

Gonioskopi 2 1 1 1 Gonioskopi Schwalbe’s line, trabecular meshwork, scleral spur, dan badan siliaris (4 kuadran) 2: Schwalbe’s line & trabecular meshwork 1: Schwalbe’s line Sudut tertutup: 2 pada minimal dua kuadran

Gonioskopi SeaGIG. Asia Pacific Glaucoma Guidelines. 2003-2004

Gonioskopi SeaGIG. Asia Pacific Glaucoma Guidelines. 2003-2004

Glaucon (acetazolamide) 4x1 tab  carbonic anhydrase inhibitor Timol 0,5% 2xODS  antagonis beta adrenergik Xitrol (dexamethasone) 6xOD  antiinflamasi Trabekulektomi OD  bypass kanal drainase normal, lebih banyak menurunkan TIO Phacoemulsification + IOL OD  katarak senilis imatur ODS; ekstraksi lensa melebarkan sudut BMD pada PACG

Mata kiri: LPI (laser peripheral iridotomy) profilaksis 50% mata sehat pasien PACG  serangan 5 tahun

Penatalaksanaan sekarang Resep kacamata P.pred (prednisolone) 3xOD  antiinflamasi Cendo lyteers: 6xODS (air mata buatan).

Daftar Pustaka Riordan-Eva P, et al. Vaughan & Asbury’s General ophtalmology [e-book]. 17th edition. USA: Appleton and Lange; 2007. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Primary Angle Closure. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2010. Available at: www.aao.org/ppp. Kanksi JJ. Clinical ophtalmology a systemic approach [e-book]. 7th edition. Oxford: Elsevier; 2011.

Pertanyaan Lutfie: Bleb pada glaukoma untuk memberikan nutrisi. Apakah akan bersifat permanen? Middilatasi? Merupakan defek karena telah dioperasi jadi sfingter pupil tidak dapat miosis sempurna Apakah akan ada serangan lagi?

Herli Pemberian dexametason pada serangan akut, TIO bisa meningkat? Steroid akan menyebabkan glaukoma pada pemberian jangka panjang jk > 2 minggu. Karena pada pasien ini ada berbagai macam serangan akut, untuk meredakan injeksi dan nyeri Apakah pada seluruh serangan akut akan dilakukan trabekulektomi atau jika tidak responsif saja? Diberikan medikamentosa dulu utk menurunkan TIO. Jika tidak responsif, (TIO masih tinggi) baru dilakukan trabekulektomi. Trabekulektomi menurunkan TIO lebih efektif, jika tidak responsif, dilakukan siklodestruktif

Evan Apakah operasi glaukoma merupakan prasyarat untuk operasi katarak? Katarak merupakan faktor risiko terjadinya glaukoma Glaukoma merupakan emergensi pada mata karena mengancam

Feedback Trias glaukoma akut yang khas: Injeksi silier Pupil dilatasi Edema kornea *terutama utk membedakan dengan uveitis Bleb itu bukan untuk nutrisi, tapi untuk menilai keberhasilan trabekulektomi (karena dibuat saluran dari korpus silier bypass ke vena episklera, akan timbul benjolan kecil)

Jika pada pasien glaukoma, harus ditrabekulektomi dulu baru dilakukan phaco+IOL karena bahaya bisa expulsive haemorrhage jk dilakukan insisi Gonioskopi untuk menilai keparahan penutupan sudut bilik mata depan dengan menggunakan three-mirror Dexametason bukan untuk nyeri, tapi inflamasi, seperti pada pasien ini ada tanda-tanda sel dan flare, serta utk mengurangi jaringan parut dan edema kornea TIO menghambat kerja pompa endotel  edema kornea Tunnel vision  karena nerve fibres paling banyak dari papil optik ke makula, jadi temporal paling terakhir hilang lapang pandangnya. Pasien jadi sering tersandung. Beda dengan katarak yang penglihatannya lebih jelas pada malam hari.

Pada serangan akut harus segera dilakukan trabekulektomi utk mencegah kerusakan N.II dan mata yang sehat harus dipreventif utk serangan. TIO < 30 mmHg  obat tetes dengan timolol atau prostaglandin inhibitor TIO > 30 mmHg  sistemik, tp hati-hati efek samping, karena acetazolamid bisa menyebabkan hipokalemia  risiko pada pasien jantung Glaukoma prevalen pada usia > 40 tahun dan tidak bisa sembuh tapi hanya terkontrol. Sudut bilik mata bisa tertutup kembali. Hyperopia harus hati-hati nonton bioskop karena bisa dilatasi Pemberian pilokarpin masih dipakai, tapi utk pasien katarak terutama yang subskapsular