PENGENALAN REKAM MEDIK Yeni Farida S.Farm., Apt
SUMBER INFORMASI DATA PASIEN REKAM MEDIS KARTU OBAT DATA LAB PASIEN & KELUARGA TENGA KESEHATAN
REKAM MEDIK
Kartu Obat
PENTINGNYA REKAM MEDIK PASIEN Identifikasi dan menilai problem medik Mendesain rencana tindakan khusus Dokumentasi Pharmaceutical Care
Cakupan Informasi Rekam Medik Informasi Umum (General Information ) Keluhan utama (Chief Complaint) Riwayat Penyakit (History of Present Illness) Riwayat Penyakit Dahulu (Past Medical History) Riwayat Sosial (Social History) Riwayat Keluarga (family History) Riwayat Pengobatan (Medications History) Status Alergi (Allergy)
Lanjutan….. Review sistem (Review of System) Pemeriksaan Fisik (Physical Examination) Hasil Tes Laboratorium dan Diagnosis Daftar problem dan rencana awal Catatan harian perkembangan pasien Data saat KRS Rencana tindak lanjut
Informasi Umum Identitas pasien nama, alamat, umur, jenis kelamin dll Informasi hari, tanggal, dan waktu MRS
Keluhan Utama Alasan sederhana datang ke dokter Ditulis sesuai kata-kata pasien Tidak ada terminologi medis dan diagnosis
Riwayat Penyakit Menggambarkan gejala secara detail : Waktu mulai gejala Lokasi Onset,durasi dan keparahan Kondisi yang memperburuk atau memperbaiki gejala Terapi yang sudah dilakukan Kaitan dengan gejala lain, fungsi tubuh atau aktivitas Tingkat gangguan terhadap aktivitas harian
Review Sistem Sistem mulai dari kepala sampai ujung kaki, meliputi kulit, kepala, mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, CV, respiratori, GI,GU,endokrin, muskuloskeletal, neuropsikiatrik. Dokter menuliskan informasi yang tepat terkait gejala dan sistem tubuh.
Pemeriksaan Fisik Kondisi umum Tanda Vital : BP,HR,RR,T,Wt,Ht Kulit HEENT(head,eyes, ears,nose throat) Paru-paru Cardiovakuler Genital/Rektal Muskuloskeletal/extrimitas Neuro/Syaraf Abdomen
Catatan Perkembangan Pasien Memuat informasi selama perawatan dari MRS sampai KRS
Informasi Lain Memuat informasi tambahan berupa prosedur diagnosis tambahan, rencana follow up setelah KRS.
TERIMA KASIH