Pemakaian antibiotika pada FWS UKK INFEKSI DAN PEDIATRI TROPIS Edi Hartoyo Irene Ratridewi

FWS Demam adalah keluhan yang sering membawa anak utk berobat Masalahnya sering datang tanpa fokus infeksi yang jelas FWS: demam yang diderita anak usia < 3 thn dengan anamnesis dan diagnosis fisik pada anak dengan sakit akut dan non toksik Terminologi lain: fever without localizing signs (FWLS) atau fever without a focus Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months of age. In: Fleisher GR, Kaplan SL. Upto date. Eds. 2010

infeksi virus (self limited) 20% Etiologi FWS: infeksi dan non infeksi Non infeksi: keganasan, obat, autoimun, kelainan SSP, dll Infeksi: infeksi virus (self limited) 20% UTI SBI (Pneumonia, meningitis ) Occult bakterimia Osteomyelitis

Beberapa kasus infeksi sering dalam anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium dasar sering tidak ditemukan penyebab infeksi Work up: DL UL, PCT, CRP Foto thorax Kultur darah, urine, feces LP, kultur LCS BMP Penyakit imunologi USG CT scan

Prediktor occult bacteremia: Usia 3 – 3 tahun Demam > 39 WBC > 15.000 Kuman penyebab yang sering menyebabkan occult bacteriemia pd FWS: S. pneumoniae, H.In fluenzae Sebagian kasus ternyata fokus infeksi adalah pnemoni walaupun secara klinis dan pemeriksaan fisik tidak jelas

Kasus 1 An. A/P/2,5/15kg Keluhan utama: demam Riwayat penyakit sekarang: demam dikeluhkan 1 minggu yg lalu Demam naik turun tapi tidak pernah sampai normal. Batuk pilek (-), diare (-), BAK tidak ada keluhan Nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-) Anak lebih jarang bermain dan rewel terutama 2 hari terakhir, kejang (-) Keluhan telinga keluar cairan dan nyeri tenggorok tidak didapatkan

Riwayat imunisasi dasar PPI lengkap, booster belum dikerjakan Riwayat kelahiran: anak lahir normal dengan berat lahir 2900 g, cukup bulan, lahir langsung menangis Riwayat sakit sebelumnya: batuk pilek setahun 3x, diare 2x sewaktu usia < 1 thn Riwayat tumbuh kembang normal

Pemeriksaan fisik: Kesadaran CM, Nadi 120 x/mnt/reg, RR 34x/menit, suhu aksila 40, irritable (+) Dyspneu (-), anemis (-), ikterus (-) Kepala/leher: dalam batas normal Thorax: suara nafas normal, ronkhi (-), wheezing (-) suara jantung normal Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba lien tidak teraba, bising usus normal Ekstremitas dalam batas normal

APAKAH DIAGNOSIS BANDING KASUS INI?

Diagnosis banding: Infeksi bakteri tanpa fokus yang jelas Pnemoni ISK OMA Demam tifoid meningitis, ensefalitis

APAKAH PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIPERLUKAN DALAM KASUS INI?

Pemeriksaan penunjang DL UL CRP, PCT Foto thorax Kultur darah, urine, feces LP, kultur LCS BMP Penyakit imunologi USG CT scan

Pemeriksaan penunjang: Darah lengkap: Hb: 12,8 g/dl; lekosit 20.000/cmm; trombosit 256.000/cmm,; -/-/-/68/30/2 Urine lengkap: Warna : kuning jernih pH : 1.005 Lekosit : 0-2 /lpb Eritrosit : 0-1 /lpb Albumin : + 1 Bakteri : - Epitel : + 1 Foto thorax, kultur darah/urine/feces: belum ada hasil

APAKAH DIAGNOSIS KERJA PADA KASUS DI ATAS?

Diagnosis kerja: FWS Curiga infeksi bakterial tanpa fokus infeksi yang jelas

Apakah pasien ini perlu rawat inap di RS? Apakah antibiotika diperlukan dalam kasus ini? Bila iya, mengapa? Apa jenis antibiotika Bagaimana cara pemberiannya? Dosis? Lama pemberian?

Ya, pasien perlu dirawat di RS Karena: Demam > 39, usia < 3 tahun Nafsu makan menurun Lekosit > 15.000

Antibiotika perlu diberikan pada kasus ini Karena: curiga infeksi bakterial akut tanpa fokus yang jelas dengan DD spt di atas Jenis antibiotika: β laktam (penyebab tersering S. pneumonia, H. influenza) Cara pemberian: intravena Lama pemberian: 7 hari sambil menunggu hasil kultur Pada follow up 4 hari kemudian, demam lisis, nafsu makan membaik, anak mulai mau makan dan bermain

Hasil foto thorax: patchy inflitrat minimal di basal paru kanan CRP 30,2 Kultur darah: Klebsiella pnemoni Kultur urine: steril Kultur feces: E.coli non patogen

Uji sensitivitas terhadap antibiotika Kultur darah: K. pneumoniae Kultur feces: E.coli non patogen Sensitif: Cefixime amikasin Meropenem Tigecycline Piperacillin tazobactam Sensitif: Teteracycline Cotrimoxazole Gentamycin Cefotaxime Cefotiam meropenem

Apakah pemberian antibiotika kita sudah tepat? Perlukah antibiotika diganti sesuai dengan kultur dan uji sensitivitas antibiotika thd mikroba?

KASUS 2 Nama : An TA. Umur : 3 tahun 2 bulan Jenis Kelamin : Perempuan Berat badan : 12 kg Anamnesis Keluhan utama: Demam Demam tinggi sejak 3 hari, tidak pernah mencapai suhu normal meskipun dengan obat Nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), Nafsu makan turun, minum seperti biasa BAK cukup dan BAB tidak ada keluhan Seminggu yang lalu beberapa teman sekolah anak tidak masuk karena sakit yang sama

Riwayat imunisasi dasar PPI lengkap, booster belum dikerjakan Riwayat kelahiran: anak lahir normal dengan berat lahir 3100 g, cukup bulan, lahir langsung menangis Riwayat sakit sebelumnya: batuk pilek kadang, diare beberapa kali (ibu lupa) Riwayat tumbuh kembang normal

Pemeriksaan fisik: Kesadaran CM (GCS 456), T 100/70 mmHg, N 112x/mnt, RR 40xmnt, suhu aksila 39,30C Kepala/leher: tidak ada kelainan Thorax: suara nafas dan jantung dalam batas normal Abdomen: hepar teraba 1 cm bac, tepi tajam, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, ascites (-), bising usus normal Ekstremitas: tes rumpel leed (-), CRT < 2”

APAKAH DIAGNOSIS BANDING PADA KASUS INI?

Demam karena infeksi virus, dd: dengue, chikungunya, campak, hepatitis virus akut, dll Demam karena infeksi parasit, dd: malaria, amoebiasis dgn abses hati

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIPERLUKAN?

PEMERIKSAAN PENUNJANG: DL UL, PCT, CRP Foto thorax Kultur darah, urine, feces LP, kultur LCS BMP Penyakit imunologi USG CT scan

Hasil pemeriksaan penunjang: Darah lengkap: Hb 12,3 lekosit 3400, trombosit 190.000, Hct 37,2; hitung jenis: -/-/-/34/58/8 Urine lengkap: Warna : kuning jernih pH : 1.005 Lekosit : 0-2 /lpb Eritrosit : 0-1 /lpb Albumin : + 1 Bakteri : - Epitel : + 1

APAKAH DIAGNOSIS KERJA PADA KASUS INI?

Tersangka infeksi virus dengue Alasan: demam akut, tinggi, 3 hari Nyeri kepala, mual, asupan menurun Hepatomegali

PERLUKAH ANAK DIRAWAT DI RUMAH SAKIT?

Anak saat ini belum perlu dirawat di RS Alasan: Termasuk probable dengue tanpa warning sign minum baik, BAK cukup, kejang (-), hepatomegali 1 cm, jumlah trombosit normal, tidak ada klinis dan laboratoris kebocoran plasma

PERLUKAH DIBERIKAN ANTIBIOTIKA? APA SARAN YANG DIBERIKAN KPD ORANGTUA?

Pada kasus ini tidak diperlukan antibiotika karena infeksi virus bukan bakteri Saran: Menjelaskan tentang tanda gawat (warning signs) pada dengue Uji serologis pada hari ke-5 demam untuk dengue Asupan cairan cukup Bila ada tanda gawat  MRS