dr. Andiani, M.Kes., CHt Epidemiologi – FK UWKS 2013 PATIENT SAVETY dr. Andiani, M.Kes., CHt Epidemiologi – FK UWKS 2013

Medical errors The failure of a planned action to be completed as intended or the use of wrong plan to achieve an aim. near miss / Adverse event

“ NEAR MISS” / nyaris cedera (NC) = Ditemukan suatu kesalahan TEPAT sebelum sebelum KTD terjadi - Akibat melakukan tindakan (comission),/ tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission) yg dpt mencederai px tp tdk serius krn keberuntungan

Adverse event / KTD Suatu kejadian mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pd px krn tindakan (comission) / tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission)

Sejarah 1999 ; Institute of Medicine menerbitkan buku “To Err Is Human” = 44.000-98.000 org meninggal di RS-RS USA krn masalah PX savety 2002 ; The World Health Assembly 2004 ; The World Alliance for Patient Savety 2005 ; diadopsi PERSI di Indonesia

Epidemiology and Px Savety FUNGSI Epidemiologi dalam PX Savety ; Mengukur KTD Menganalisa penyebab dan fx resiko Merancang upaya pencegahan Mengevaluasi keberhasilan program

Def & Tujuan PS Suatu sistem yg membuat asuhan px di RS menjadi aman 1. tercipta budaya keselamatan px di RS 2. me akuntabilitas RS thd Px & masyarakat 3. menurunnya KTD di RS 4. terlaksana program2 pencegahan shg tdk terjadi pengulangan KTD

Landasan tindakan PS 9 solusi keselamatan Px di RS (lewat KKPRS) 7 standar keselamatan Px

8 langkah pengembangan budaya PS Put the focus back Think small and make the right thing easy to do Encourage open reporting Make data priority Use systems wide approaches Build implementation knowledge Involv patients in safety efforts Develop top class patient savety leaders

Sentinel Case = kejadian celaka pada PX yang fatal, yg SEHARUSNYA tdk boleh terjadi CONTOH ; Bayi tertukar Px jatuh dari brankar Salah obat injeksi Px diperkosa Operasi bagian tubuh yang keliru

ERROR ≠ Pelanggaran ERROR PELANGGARAN Def Menyimpang dr yg sehrsnya dilakukan, melkkn hal salah ktk sedang berusaha melakukan hal benar, Tidak sengaja Melakukan sesuatu tdk sesuai standar prosedur dg alasan jelas dan disadari Kesengajaan Hub dg faktor lain TDK tergantung pengalaman, kecerdasan, motivasi, kewaspadaan Tergantung pada semua faktor Unsur/faktor yg ptg berpengaruh -sistem ; krg wkt,blm terampil, krg teliti,protokol lemah -individu ; stres, fatique Pengaruh obat, status emosi, sikap berbahaya -human ; sistem ergonomi, watak dan konsistensi thp pekerjaan -sistem ; lemah thp sanksi

FAKTOR PEMICU TERJADINYA KTD 1. BLAMING CULTUR -mencari org y berbuat salah, memberi sanksi dg mempermalukan 2. Pendekatan sistem yang tidak holistik - ingat model “Swiss Cheese” 1 kelemahan saja tdk ckp utk menyebabkan kecelakaan

3 BIDANG KHUSUS Healthcare-associated Infection (HAI) Prosedur Invasif Kesalahan Tx

HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS Insidens HAI ; 5%-10% di negara maju USA ; 2jt kasus berat/th = 80rb kematian Inggris ; >100rb kasus/th = 5rb meninggal > 25% di negara berkembang Mexico ; 450rb kasus/th = mortalitas 32/100rb penddk Indonesia ???????

HAI (2) 4 Area pencegahan ; Hygiene lingkungan scr umum Kebersihan tangan Penggunaan APD Penggunaan & pembuangan alat tajam scr aman

PROSEDUR INVASIF 3 CAUSA utama penyebab kecelakaan dlm tindakan invasif ; Kurangnya pengendalian & pencegahan HAI Penanganan Px tdk memadai Krg KIE sebelum, selama, & sesudah tindakan

PI (2) Tindakan Pencegahan ; Briefing & debriefing tim pelaksana Budaya berbagi informasi Budaya bertanya Berani bersuara demi Px Pendidikan Beban kerja

PI (3) 2 alat bantu ; Check list hal2 ptg yg hrs dilakukan/disiapkan Protocol “time out” pd titik2 ptg pre, durante & post operasi

KESALAHAN Tx 3 tahapan ptg ; cermat, double check, dokumentasi Peresepan obat Pembuatan & pemberian obat Pemantauan efek obat cermat, double check, dokumentasi Contoh ; Tegretol 100mg / tegretol 1100mg Celebrex(anti radang)/celebryx (anti kejang)