RSPI Prof dr. Sulianti Saroso Koinfeksi TB HIV Adria Rusli RSPI Prof dr. Sulianti Saroso

DOTS Epidemi TB Epidemi HIV

Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV 1/3 ODHA terinfeksi TB TB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama pada ODHA 40 % kematian ODHA terkait dengan TB

Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif) Infeksi TB – organisme ada, tetapi bersifat dormant (tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain Penyakit TB – orang tsb sakit dan dapat menularkan penyakitnya ke orang lain 10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15 orang/ tahun

Kapan infeksi TB menjadi penyakit? Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama setelah infeksi Jika orang menjadi immunocompromised HIV Kanker Khemoterapi Diabetes yang tidak terkontrol Malnutrisi

Interaksi TB-HIV TB mempercepat perjalanan infeksi HIV Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien tanpa TB Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB sendiri

Interaksi TB-HIV HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan TB aktif Jumlah progresi menjadi TB aktif: > 40 % pada pasien dengan HIV 5 % pada pasien tanpa HIV Risiko reaktifasi infeksi TB: 2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV < 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV

Interaksi TB-HIV Kerentanan Presentasi TB HIV Progresi Penyakit Mortalitas

TB dan AIDS Risiko TB selama hidup PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+ 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 10% 0% PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+

Masalah Tuberkulosis – kedaruratan global Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara ODHA Ke-2 penyakit menimbulkan stigma Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang

DIAGNOSIS TB Riwayat penyakit (anamnesis) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Sputum Foto Toraks Tes Tuberkulin Kecurigaan

Gejala Penyakit TB aktif Batuk > 3 minggu (memproduksi sputum)* Nyeri dada* Hemoptysis* Demam Menggigil Keringat malam Lemas Napsu makan menurun Berat badan menurun atau tidak naik-naik *Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Diagnostik – Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan laboratorium BTA 3 kali Kultur Identifikasi Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum dapat disingkirkan BTA positif memerlukan pengobatan Kultur darah bisa positif 20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB

Proporsi pasien dgn TB paru yang mempunyai smear BTA positif 10 20 30 40 50 60 70 HIV Negatif HIV awal HIV lanjut Positifitas BTA pd pasien TB

Manifestasi Klinis TB pada HIV Dini Lanjut Klinis Tipikal Atipikal PPD Biasanya (+) Biasanya (-) Foto dada Tipikal Atipikal Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah TB ekstra paru Jarang Sering/banyak Mikobakteremi Tidak ada Ada Adenopati hilus/ Tidak ada Ada mediastinum Efusi pleura Jarang Sering

Presentasi TB paru tergantung stadium HIV HIV awal HIV lanjut (stad 1-2) (stad 3-4) Klinis Haemoptysis High fever Batuk kronis Sesak napas Keringat malam BB ↓ BB ↓ Hapusan Sering positif Sering negatif (80-90%) X-ray Kavitas TB Primer: Lobus atas Lobus bawah infiltrat infiltrat KGB intra-torakal >

Jenis TB terkait dengan jumlah CD4 HIV awal Typical Tuberculosis 200 CD4 Atypical PTB HIV lanjut EPTB 50 CD4

Hasil X-foto dada pasien TB (severe immuno-compromise) dengan infeksi HIV HIV lanjut (severe immuno-compromise) HIV awal

Infiltrat interstitial

Limfadenopati hilar

Terapi TB aktif dan HIV Menjamin terapi yang lengkap (penting) Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali: Jangan gunakan pengobatan rifampin atau rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 < 100 sel/μL Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi paradoksikal (IRIS)

Respons terhadap terapi anti TB Mortalitas lebih tinggi pada smear-negatif Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada RZHE/RH Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-HIV Memperpanjang pemberian R ? Memberikan INH pasca pengobatan Sonnenberg, 13th Int’l AIDS Conference, Durban, 2000

Terapi ko-infeksi TB-HIV Paling sedikit diberikan selama 6 bln Pada kasus tertentu diberikan 9 bln

Terapi ko-infeksi TB-HIV Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin ( 2 – 8 mgg ) Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP (langsung 2 x 200 mg)

Efek Rifampisin terhadap obat2 anti HIV Protease inhibitor Saquinavir 80 % berkurang Ritonavir 35 % berkurang Indinavir 92 % berkurang Nelfinavir 82 % berkurang Amprenavir 81 % berkurang Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) Nevirapine 37 % berkurang Efavirenz 26 % berkurang Reverse transcriptase inhibitor Tidak ada efek Kenapa lopinavir tidak ada Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Terapi ko-infeksi TB-HIV Masalah terapi: Adherence / jumlah pil banyak Efek toksisitas yang tumpang tindih mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi Interaksi obat Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat ‘Paradoxical worsening’ TB Reaksi Immune reconstitution Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)

TB Immune reconstitution Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2-3 minggu setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis

Dukungan psiko-sosio-ekonomi Kolaborasi Tb HIV Program TB Program AIDS Penemuan kasus/ diagnosis Entry point/T&C Profilaksis IO Terapi TB (DOT) Dukungan psiko-sosio-ekonomi Pencegahan HIV Terapi IO Fase intensif ART Intensive Phase Fase lanjutan Perawatan Pallatif

Kebijakan TB-HIV (dalam Permenkes 21) Penawaran Tes HIV pada seluruh pasien TB tanpa memandang faktor risiko HIV (Pasal 22, 23, 24: Pemeriksaan Diagnosis HIV) Pemberian ARV pada pasien ko-infeksi TB-HIV tanpa melihat nilai CD4 (Pasal 34 : Pengobatan dan Perawatan)

Three “I” utk HIV/TB Intensified TB case finding Isoniazid preventive therapy Infection control for TB in HIV care

Intensifikasi penemuan kasus TB Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi mendapat TB aktif Odha Risiko tinggi mendapat HIV Kontak rumah tangga, narapidana, pengguna NAPZA suntik DOTS

Terapi profilaksis INH Reduces risk by 33–67% for up to 48 months. Apa? Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten M. tuberculosis Mengapa? Untuk mencegah progresi menjadi penyakit TB aktif

Algoritma IPT

Hal penting HIV-TB TB adalah penyebab IO terbesar TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk terjadinya TB aktif Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas gambaran TB Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring dengan menurunnya CD4

Hal penting HIV-TB Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan Profilaksis INH efektif Penanganan klinis yang tepat memperbaiki prognosis walaupun tanpa ART ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT, tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan rifampisin

Terima Kasih

kasus 1 Tn M, 30 tahun TB paru BTA positif, pengobatan sudah 1 bulan dgn FDC fase awal Pengguna IDU Hb 13 leukosit 2500 trombosit 111000 SGOT 45, SGPT 50 HBsAg -, anti-HCV - Rencana saat ini?

PITC A) hasilnya nonreaktif Selanjutnya apa yang dilakukan ?

OAT teruskan KIE Test 3 bulan lagi

PITC A) hasilnya reaktif Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

PITC A) hasilnya reaktif Selanjutnya pemeriksaan apa yang dilakukan ?

Periksa CD4 a ) jika tak ada b ) jika ada hasinya CD4 55 sel/mm3 Terapi apa yang diberikan ?

Pemberian terapi ARV? Profilaksis kotrimoksasol? Konseling pra-ARV?

kasus 1 Ps memulai Kotrimoksasol 1 x 960 mg selama 10-14 hari Tidak ada reaksi alergi ARV kemudian dimulai Pilihan terapi? Duviral (Zidovudine, Lamivudine) + Nevirapine? Stavudine + Lamivudine + Nevirapine? Duviral + Efavirenz? Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz?

Duviral + Efavirenz Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz

kasus 1 Sepuluh hari sejak mulai ARV (duviral + efaviren), pasien demam Timbul lemas dan anemia Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya? Obat apa yang sebaiknya dihentikan?

Cek Hb Stop duviral Ganti dengan TDF