Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Oleh : Ns. Yanti Riyantini, Sp.Kep.An. Pengertian:  Cairan : benda cair dengan zat-zat yang terlarut didalamnya, antara lain nutrien, vitamin, mineral,

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Oleh : Ns. Yanti Riyantini, Sp.Kep.An. Pengertian:  Cairan : benda cair dengan zat-zat yang terlarut didalamnya, antara lain nutrien, vitamin, mineral,"— Transcript presentasi:

1 Oleh : Ns. Yanti Riyantini, Sp.Kep.An

2 Pengertian:  Cairan : benda cair dengan zat-zat yang terlarut didalamnya, antara lain nutrien, vitamin, mineral, zat organik maupun an-organik  Nutrien : zat penyusun bahan makanan yang diperlukan tubuh  Nutrisi : proses yang berhubungan dengan konsumsi dan penggunaan makanan

3 KOMPOSISI CAIRAN & ELEKTROLIT PADA BAYI DAN ANAK  Cairan utama dalam tubuh : air  Peran air dalam tubuh : membawa zat makanan, elektrolit & ekskresi sisa metabolisme serta mempertahankan suhu tubuh normal.  Total Body Water (TBW) Bayi/anak : 75 % dari BB. Terdiri dari : CIS & CES

4 DISTRIBUSI CAIRAN DAN ELEKTROLIT DALAM TUBUH 11/09/11

5 NILAI NORMAL SERUM ELEKTROLIT TESTSPESIMENUMURRANGE Chloride (Cl)‏SerumNewborn Thereafter mmol/L mmol/L Potassium (K)‏Serum< 2 tahun 2-12 tahun > 12 tahun mmol/L mmol/L mmol/L Sodium (Na)‏SerumNewborn Infant Child Thereafter mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

6 Kehilangan cairan tubuh dapat terjadi melalui :  Ginjal → urin  Gastrointestinal → faeses  Paru-paru dan kulit → Insensible water Los (IWL 0,1 liter/hari).  Lain-lain ; muntah, perdarahan, drainage dll.

7 The Relationship between metabolism & maintenance fluid : RouteLoss/GainFluid Replacement (mL/100 kcal Metabolized Energy)‏ Insensible Skin Respiration Urine Stool Water of oxidation Total for maintenance Loss Gain Modified and reproduced, with permission, from Winters RW : Maintenance fluid therapy. In : The Body Fluid in Pediatrics. Little, Brown, 1973 :

8 Insensible Water Loss (IWL) in Preterm Infants Birth WeightAverage IWL (mL/kg/day)‏ > Insensible Water Loss (IWL) in Pediatric : 30 mL/kg bb/hari Jika suhu > 37,2  C  IWL  12% per 1  C (Shann, 2003)‏ Estimates of percent change represent empirical data. Modified and reproduced, with permission, from Costarino A., Baumgart S : Modern fluid and electrolyte management of the critically ill premature infant. Peiatr Clin North Am 1986;33:153

9 Cara perhitungan tetesan infus: Jml pemberian cairan (cc)/hari x faktor tetesan infus set Lamanya pemberian (jam) x 60 (menit) Bila menggunakan infus set: 1 cc= 15 tetes, maka 1 cc= 20 tetes, maka 1 cc= 60 tetes, maka = tts/mnt Cairan cc/jam 4 =.....tetes/menit Cairan cc/jam 3 =.....tetes/menit Cairan cc/jam =.....tetes/menit

10 Umur/BBKebutuhan cairan Bayi baru lahir60 ml/kg/24 jam & meningkat 10 ml/kg/hr utk 4 hari < 10 kg100 ml/kg/24 jam kg1000 ml + 50 ml utk setiap kg diatas 10 kg 21 – 30 kg1500 ml + 25 ml utk setiap kg diatas 20 kg Sampai maksimum 2500 ml/hari Kebutuhan cairan maintenance utk bayi dan anak berdasarkan umur & BB Sumber: Williams & Asquith 2000

11 Pemberian cairan IV Cepat untuk anak dengan syok tanpa malnutrisi berat Umur/Berat BadanVolume RL atau NaCl (20 mL/kg)‏ 2 bulan (< 4 kg)‏75 ml 2 - < 4 bulan (4 - < 6 kg)‏100 ml 4 - < 12 bulan (6 - < 10 kg)‏150 ml 1 - < 3 tahun (10 - < 14 kg)‏250 ml 3 - < 5 tahun (14 - < 19 kg)‏350 ml Pasang iv line ( dan ambil darah utk pemeriksaan emergency). Gunakan Ringer’s lactate (RL) atau normal saline (NaCl)  pastikan infus menetes lancar Infus 20 ml/kg secepat mungkin.

12 Pemberian cairan IV cepat pada anak syok dengan malnutrisi berat Pasang iv line ( dan ambil darah utk pemeriksaan emergency). Timbang anak (perkiraan BB) utk menghitung volume cairan yang akan diberikan. Berikan Infus 15 ml/kg dalam 1 jam. Gunakan cairan sesuai order : - Ringer’s lactate with 5 % glucose (dextrose)‏ - half-normal saline with 5 % glocose (dextrose)‏ - half-strength Darrow’s solution with 5 % glucose (dextrose)‏ - Ringer’s lactate.

13 WeightVolume IV line Give over 1 hour (15 ml/kg)‏ WeightVolume IV fluid Give over 1 hour (15 ml/kg)‏ 4 kg60 ml12 kg180 ml 6 kg90 ml14 kg210 ml 8 kg120 ml16 kg240 ml 10 kg150 ml18 kg270 ml Pemberian cairan IV cepat pada anak syok dengan malnutrisi berat

14 Dampak nutrisi pada tumbuh kembang anak  Memenuhi kebutuhan fisik & fisiologis  Berdampak pada aspek psikologis : - psikodinamik - perkembangan psikososial - maturasi organik

15 Dampak psikologis 1. Psikodinamik ( Freud )‏  Bayi  fase oral.  Fase oral berhasil dilalui jika anak mendapat kepuasan dlm pemenuhan kebutuhan oral saat makan & minum  Dampak psikodinamik yang diperoleh bayi adalah kepuasan terpenuhinya kebutuhan dasar & kehangatan.

16 2. Psikososial ( Ericson ).  Bayi  rasa percaya & tidak percaya sbg kegagalan dlm pemenuhan kebutuhan.  Makanan merupakan stimulus yg dapat meringankan rasa lapar anak & kepuasan yg konsisten mempengaruhi kepercayaan anak pada lingk. terutama keluarga.

17 3. Maturasi organik ( Piaget ). Perkembangan organik yang dialami anak melalui makanan adalah pengalaman mendapatkan beberapa sensoris seperti : - rasa / pengecapan - penciuman - pergerakan - perabaan. - meningkatkan keterampilan anak.

18 Dampak fisiologis  Dampak nutrisi secara fisiologis  peningkatan pertumbuhan fisik yaitu bertambahnya berat badan, bertambah tinggi atau meningkat secara kuantitas.

19 UmurKilokalori/24 jam 0 – 3 bulan515 – – 6 bulan645 – – 9 bulan765 – –12 bulan865 – – 3 tahun1165 – – 6 tahun1545 – –10 tahun1740 – – 14 tahun1845 – – 18 tahun2110 – 2755 Perkiraan kebutuhan energi berdasarkan umur Sumber: Davies & Hassell, 2007

20 KEBUTUHAN PERKEMBANGAN & VARIASI 1.Bayi a.Kebutuhan air rata-rata 125–150 mL/kg/hr selama 6 bln pertama & mL/kg/hr selama 6 bln II. Sumber air  susu & makanan. Makanan % adalah air. b.Protein  2.2 g/kg/hr utk 6 bln I & 2.0 g/kg/hr utk 6 bln II c.30%-60% energi disuplai dari karbohidrat. 37% kalori dari ASI & 40%-50% dari susu formula atau dari laktosa atau karbohidrat lain d.Lemak (30%-54% dari kalori)  3.8 g/kcal & maks 6 g/kcal

21 2.Toddler a.Kebutuhan air rata-rata mL/kg/hr. b.Protein  1.3 g/kg/hr c.Kebutuhan kalori 102 kcal/kg d.Vitamin & mineral 3.Pra sekolah a.Kebutuhan air rata-rata 100 mL/kg/hr utk anak 3-4 tahun & 95 mL/kg/hr utk anak 4-6 tahun. b.Protein  3 g/kg/hr kira-kira g/hari c.Kebutuhan kalori kcal/kg atau kira-kira kalori/hari. d.Vitamin & mineral

22 4.Usia sekolah a.Kebutuhan air rata-rata: 95 mL/kg/hr utk anak 6-7 tahun 90 mL/kg/hr utk anak 7-11 tahun 50 mL/kg/hr utk anak tahun b.Protein  g/kg/hr c.Kebutuhan kalori minimum 80 kcal/kg sampai usia 10 tahun 10 tahun: laki-laki 45 kal/kg/hr & perempuan 38 kal/kg/hr d.Vitamin & mineral 5.Remaja a.Kebutuhan air rata-rata 50 mL/kg/hr utk anak tahun & 30 mL/kg/hr utk usia diatas 19 tahun. b.Protein  g/kg/hr c.Kebutuhan kalori : tahun: Perempuan 2200 kalori/hari & Laki-laki 2700 kalori/hari tahun: Perempuan 2400 kalori/hari & Laki-laki 3000 kalori/hari. d.Vitamin & mineral

23 Kebutuhan Nutrien Pada Bayi & Anak  Nutrien : zat gizi yg dibutuhkan oleh tubuh untuk tumbuh & berkembang.  Setiap anak mempunyai kebutuhan nutrien yang berbeda & karakteristik khas dlm mengonsumsi makanan / zat gizi.

24  Cara menentukan makanan yang tepat pada anak : - tentukan jumlah kebutuhan nutrien. - jenis makanan yg dpt dipilih & diolah sesuai menu. - buat jadual pemberian makanan - perhatikan porsi yg dihabiskan. - pada todler & prasekolah  perhatikan faktor suka / tdk suka pada makanan tertentu.

25  Jenis nutrien yang dibutuhkan : - air - protein - lemak - karbohidrat - Vitamin - mineral

26 USIAAir per kg BB per hari ( ml )‏ 3 hari 10 hari 3 bulan 6 bulan 9 bulan 1 tahun 80 – – – – – – 135 AIR Air merupakan nutrien yang berfungsi menjadi medium untuk nutrien lainnya. 11/09/11

27 PROTEIN  Nilai gizi protein ditentukan oleh kadar asam amino esensial.  Jenis protein : Hewani & Nabati  Nilai gizi protein hewani & protein nabati  Kombinasi protein hewani & nabati sangat dianjurkan.

28 LEMAK  Lemak berfungsi untuk mempermudah absorbsi vitamin yang larut dalam lemak ( vitamin A,D,E,K )  Lemak tdk dibutuhkan banyak kecuali lemak esensial, yaitu asam linoleat dan asam arakidonat.

29 KARBOHIDRAT  Karbohidrat adalah sumber tenaga.  Karbohidrat dapat diperoleh dari makanan yang banyak mengandung tepung seperti bubur susu, sereal, nasi tim atau nasi.  Jika karbohidrat dalam tubuh tdk cukup untuk menghasilkan energi maka tubuh akan memecah protein & lemak cadangan dlm tubuh untuk menghasilkan energi.

30 VITAMIN & MINERAL  Vitamin : sejumlah zat yg tdp dalam makanan, berfungsi utk mempertahankan fungsi tubuh.  Vitamin terbagi 2 yaitu : vit. yg larut dlm air & vit. yg larut dlm lemak.

31  Vit. yang larut dalam air. - Vit. B & C tdk disimpan dlm tubuh tetapi hrs dikonsumsi melalui makanan. - Vit. B mencakup vit. B1, B2 & B12. - Vit. B1 atau tiamin berfungsi utk metabolisme karbohidrat dlm pembentukan energi. - Vit. C berfungsi utk pembentukan substansi antar sel, meningkatkan daya tahan tubuh & meningkatkan absorpsi zat besi dalam usus.

32  Vitamin yg larut dalam lemak adalah vitamin A,D,E,K.  Vit. A  penting utk penglihatan, reproduksi & pemeliharaan sel epitel.  Vit. D  utk penyerapan & metabolisme kalsium & fosfor, pembentukan tulang dan gigi.  Vit. E  sbg antioksidan penting utk berbagai senyawa yg larut dlam lemak & berperan dlm fertilisasi.

33  Vit. K  penting utk pembekuan darah.  Mineral yang dibutuhkan adalah : - makro : Ca, P, Mg, Na & K - mikro : Fe & Zn.

34 Kebutuhan nutrisi I.Bayi (0-12 bln). Jenis makanan yg dibutuhkan:  ASI, susu formula & makanan padat.  Kebutuhan kalori 100 – 200 kkal/kgBB  6 bln I  ASI eksklusif tanpa susu formula.  > 6 bln  berikan mknan pendamping ASI/ susu formula

35 Keuntungan pemberian ASI : 1.Melindungi bayi dari penyakit infeksi, diare dan alergi. 2.Mempererat hubungan dgn ibu. 3.Meningkatkan daya tahan tubuh 4.Memberikan kepuasan pada ibu lebih praktis & murah dapat menunda masa subur.

36 Cara menilai kecukupan ASI : 1.BB lahir tercapai kembali sekurang- kurangnya pada akhir mg ke 2 dan tdk ada penurunan BB > 10 %. 2.Penilaian subjektif, bayi tampak puas & tidur nyenyak setelah menyusu. 3.Ibu merasakan tegangan payudara sebelum & sesudah menyusui serta merasakan aliran ASI cukup deras.

37 - Kurva pertumbuhan BB memuaskan dgn - kenaikan : triwulan I : 150 – 250 gr/minggu triwulan II : 500 – 600 gr/minggu triwulan III: 350 – 450 gr/minggu triwulan IV: 250 – 350 gr/minggu - Usia 4-5 bln : 2 kali berat badan lahir - Usia 1 tahun : 3 kali berat badan lahir.

38 Susu formula. 1.Starting formula. Formula ini diberikan pada 6 bln I. 2.Formula adaptasi. Formula ini diberikan dgn komposisi mendekati ASI sebagai adaptasi 3.Formula lanjutan. Formula ini diberikan setelah bayi berusia > 6 bln. 4.Medical formula. Formula khusus utk bayi dgn kondisi khusus (susu utk by prematur, diare).

39 Pengaturan makanan untuk bayi & anak sehat. Bayi, makanan utama adalah ASI.  usia 0 – 6 bln  ASI.  usia 7 – 8 bln  2 x bubur susu, buah- buahan & telur.  usia 9 – 10 bln  nasi tim  usia 11 – 12 bln  nasi tim 3 x

40 Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian makanan padat 1.Bayi telah siap menerima makanan dalam bentuk padat. 2.Berikan makanan padat sesuai kemampuan anak mengunyah. 3.Observasi tanda alergi makanan. 4.Kenalkan jenis makanan untuk satu waktu. 5.Apabila bayi berasal dari keluarga vegetarian  tambahkan zat besi (Fe).

41 6.Apabila jumlah makanan yg dikonsumsi lebih banyak  asupan susu harus dikurangi. 7.Biarkan bayi mencoba mengenal cara makan (misalnya memainkan sendok). 8.Jangan terburu-buru dalam memberi makan terutama makan padat. 9.Berikan makanan secara bertahap (misalnya, 1 atau 2 sendok di hari pertama) kemudian meningkat menjadi 3-4 sendok pada hari berikutnya dst. 10.Berikan makanan pada saat anak lapar.

42 II. Todler ( usia tahun).  Karakteristik : bergerak terus, tdk bisa diam & sulit utk duduk dlm waktu yg relatif lama.  Usia bln pertumbuhan sedikit lambat  kebutuhan nutrisi & kalori .  Kebutuhan kalori ± 100 kkal/kg.bb.

43 Karakteristik terkait dgn pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak usia todler : 1. Anak sukar atau kurang mau makan 2. Nafsu makan anak sering berubah, hari ini makan banyak dan hari berikutnya makan sedikit. 3. Biasanya anak menyukai jenis makanan tertentu. 4. Anak cepat bosan & tdk tahan makan sambil duduk dalam waktu lama.

44 Anjuran untuk orangtua dlm memenuhi kebutuhan nutrisi pada anak todler : 1.Ciptakan lingkungan makan yang menyenangkan,  memberi makan sambil mengajaknya bermain. 2.Beri kesempatan anak utk belajar makan sendiri. 3.Jangan menuruti kecenderungan anak utk hanya menyukai satu jenis makanan tertentu  kenalkan dgn jenis makanan baru. 4.Berikan makanan pada saat masih hangat dgn porsi tdk terlalu besar. 5.Kurangi frekuensi minum susu  berikan 2 kali sehari.

45 III. Prasekolah.  Kebutuhan kalori 85 kkal/kg.bb.  Karakteristik yg berhubungan dgn pemenuhan nutrisi : 1)Nafsu makan berkurang. 2)Anak lebih tertarik pada aktivitas bermain dgn teman atau lingkungannya daripada makan. 3)Anak mulai senang mencoba jenis makanan baru. 4)Waktu makan merupakan kesempatan yg baik bagi anak utk belajar & bersosialisasi dgn keluarga.

46 Anjuran untuk orangtua dlm kaitannya dgn karakteristik 1.Pertahankan kebiasaan makan dgn cara mengajarkan anak mengenal nutrisi. 2.Apabila makanan yg dikonsumsi sedikit  berikan mknan dgn frekuensi sering 4-5 kali sehari. 3.Izinkan anak utk membantu orangtua menyiapkan makanan. 4.Fasilitasi anak utk mencoba jenis mknan baru. 5.Fasilitasi anak utk dpt mengekspresikan ide, pikiran serta perasaannya saat makan bersama. 11/09/11

47 IV. Usia Sekolah. Kebutuhan kalori adalah 85 kkal/kg.bb. Karakteristik : 1.Anak dpt mengatur pola makan sendiri. 2.Adanya pengaruh teman atau jajanan. 3.Kebiasaan menyukai satu mknan ber- angsur-angsur hilang. 4.Pengaruh aktivitas bermain dpt menye- babkan keinginannya yg lebih besar pada aktivitas bermain daripada makan

48 Anjuran utk orangtua : 1. Motivasi orangtua utk membiasakan anak dgn pola mkn yg baik dan sehat. 2. Motivasi anak utk tetap menyukai jenis mknan yg baru. 3. Jelaskan pada anak bahwa wkt mkn bersama klg lebih baik daripada bermain. 4. Fasilitasi anak utk tidak membiasakan mendapat jajanan di sekolah. 5. Meningkatkan pengetahuan ortu untuk mengenal bahan makanan sehat

49 V. Usia Remaja. 1. Usia thn memasuki prapubertas. 2. Perkembangan sangat cepat. 3. Kebutuhan kalori : laki-laki : 60 kkal/kg.bb perempuan : 50 kkal/kg.bb 4.karakteristik : 1)Pengaruh klpk  mempengaruhi pola mkn. 2)Anak sering tdk sempat mkn dirumah. 3)Anak lebih menyukai makanan ringan 4)Fase pubertas  takut kegemukan. 11/09/11

50 Anjuran utk orangtua : 1.Motivasi anak remaja utk tetap mempunyai pola makan yg teratur. 2.Fasilitasi orangtua utk cermat mengamati pemenuhan kebutuhan nutrisi. 3.Apabila anak menyukai mknan ringan pilihkan jenis makanan ringan yg bergizi & sehat 4.Jika diperlukan anjurkan orangtua & anak untuk berkonsultasi kepada psikolog.

51 Faktor risiko kekurangan nutrisi 1.Kemiskinan 2.Ketidak mampuan mengisap & kelainan craniofacial 3.Intoleransi makanan 4.Malabsorpsi 5.Substance abuse 6.Sulit makan 7.Kelainan neuromuskuler 8.Persiapan makanan yang tidak sesuai 9.Kontaminasi makanan

52 Pengkajian Nutrisi 1.BB, TB, riwayat pertumbuhan dan perkembangan 2.Riwayat eliminasi 3.Riwayat mual/muntah, penyakit akut atau kronik 4.Riwayat operasi & pengobatan yang lalu 5.Obat-obatan yang di konsumsi 6.Riwayat alergi 7.Riwayat penyakit keluarga 8.Pola makan & kebiasaan makan keluarga 9.Bgm cara menyiapkan makanan 10.Pemberian ASI & susu formula

53 Dx yang mungkin muncul 1. Kurang volume cairan 2. Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit 3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. 4. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh 5. Ggn pertumbuhan dan perkembangan

54 DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output yang berlebihan.

55 Intervensi: 1)Kaji tanda dan gejala dehidrasi 2)Monitor tanda-tanda vital 3)Berikan cairan rehidrasi oral ( sesuai anjuran WHO ) 4)Berikan ASI dan cairan lain seperti air, susu formula sesuai derajat dehidrasi. 5)Timbang berat badan 6)Monitor dan catat intake, output

56 7)Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena 8)Lakukan penilaian dehidrasi setelah pemberian cairan intravena. 9)Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit dan pemberian koreksinya 10)Libatkan orang tua dalam pemberian terapi yang tepat, monitor intake output, mengkaji tanda-tanda dehidrasi

57 2. Ggn kebutuhan cairan : Lebih dari yang di butuhkan berhub. dengan perpindahan cairan dari intra vaskuler ke interstitinal karena pe↓ tek.osmotik plasma. Tujuan : Kebutuhan cairan balance Kriteria Hasil :  Tidak ada edema  B.B↓ seperti sebelum sakit  Elektrolit N  Tek. Darah dan nadi d.b.n  B.J Urine N  Tidak ada proteinuria

58 Intervensi : 1)Observasi ekstremitas, mata dari tanda- tanda edema/bengkak. 2)Ukur lingkar abdomen pada umbilical. 3)Timbang B.B pada waktu dan timbangan yang sama. 4)Monitor elektrolit 5)Monitor tanda-tanda vital, tek.darah, nadi ekstremitas setiap 4 jam.

59 6)Pertahankan pembatasan cairan dan intake output yang akurat. 7)Berikan diet rendah garam. 8)Kolaborasi dalam pemberian albumin I.V, sesuai order, kaji efek dan efek sampingnya.

60 3. Perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang / ketidak mampuan sistem pencernaan Tujuan : Nutrisi adekuat Kriteria :  BB normal untuk TT dan umur  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Kebutuhan nutrisi adekuat

61 Intervensi : 1)Monitor trend penurunan BB 2)Monitor respon emosi klien terhadap pemberian makanan 3)Monitor interaksi orangtua-klien selama pemberian makan pada anak 4)Kaji adanya mual & muntah 5)Monitor turgor kulit, kekeringan pada kulit.

62 6)Berikan makanan & cairan sesuai dengan diet 7)Kaji pertumbuhan & perkembangan klien 8)Kosulkan klien ke ahli gizi 9)Kolaborasi pemberian terapi nutrisi 10)Kolaborasi pemeriksaan laboratorium protein/albumin & elektrolit.

63 4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang berlebih Tujuan : Kebutuhan nutrisi anak cukup Kriteria evaluasi :  Anak dan orangtua dapat menurunkan BB  BB anak sesuai umur

64 Intervensi 1)Identifikasi secara dini faktor risiko obese. 2)Kaji pola dan kebiasaan makan anak 3)Kebiasaan makan sehat & olah raga secara teratur. 4)Rencanakan diet dg ahli gizi utk kebutuhan kalori 5)Anak & orangtua harus mempunyai jadual/catatan (wkt, tempat, jenis, jumlah makanan & alasan makan utk 1 minggu.

65  Buat rencana utk penurunan BB bersama anak & orangtua  Ajarkan orangtua & anak utk menyeleksi & menyiapkan mknan & membatasi porsi mknan.  Ubah gaya hidup dgn olah raga dan sajikan makanan dgn porsi kecil.  Rencanakan kegiatan fisik yg merupakan bagian dari kegiatan rutin anak setelah sekolah atau saat weekend

66  Batasi waktu melihat TV & permainan game computer  Beri dukungan psikologik utk anak & orangtua agar sukses

67 11/09/11 Terimakasih


Download ppt "Oleh : Ns. Yanti Riyantini, Sp.Kep.An. Pengertian:  Cairan : benda cair dengan zat-zat yang terlarut didalamnya, antara lain nutrien, vitamin, mineral,"

Presentasi serupa


Iklan oleh Google